La terapia nutrizionale è una parte integrante e fondamentale nella complessa gestione della Malattia Renale Cronica (MRC). L’obiettivo è preservare la funzione renale residua, prevenire le complicanze e ritardare l’inizio del trattamento sostitutivo.
Importanza della Terapia Nutrizionale
La terapia nutrizionale nella MRC è una delle più difficili da attuare e l'aderenza richiede uno sforzo significativo da parte dei pazienti. Da tutto ciò si evince che l’aderenza del paziente alla terapia nutrizionale è l’elemento cruciale per il successo della terapia stessa. La terapia nutrizionale deve affidarsi alla capacità della persona di autogestirsi o del caregiver di comprendere l’importanza della terapia per il benessere del malato.
Elementi Chiave della Terapia Nutrizionale
- Restrizione di sodio: utile per salvaguardare la funzione renale residua oltre che per ridurre la pressione sanguigna e l’edema.
- Controllo dei fosfati: soprattutto nella fase terminale della MRC, causano iperfosforemia che rappresenta un forte predittore di mortalità.
- Apporto proteico: ci sono proteine ad alto valore biologico (cioè carne, pesce, uova) che sono da preferire alle proteine a basso valore biologico come quelle di natura vegetale.
Aderenza alla Terapia e Strategie di Gestione
Altro elemento da valutare sono le strategie che il paziente mette in atto per gestire il regime alimentare, perché alcune di queste possono essere un ostacolo mentre altre un vantaggio. Molti pazienti, infatti, si sentono “competenti” rispetto alle modalità di gestione delle restrizioni dietetiche e della sintomatologia. Per esempio alcuni pazienti per alleviare la sete usano cubetti di ghiaccio o caramelle.
Se il malato non percepisce i benefici della terapia non è incentivato ad aderire. Inoltre il paziente nefropatico è tenuto a seguire un regime terapeutico complesso e difficile che comprende le restrizioni dietetiche, la terapia farmacologica, il controllo dei liquidi, la dialisi; è sottoposto a moltissime restrizioni. Basti pensare alla limitazione di liquidi in dialisi e alla gestione anche psicologica della sete.
La difficoltà nell’accettare una patologia cronica dalla quale non si guarisce, può contribuire ad aumentare la percezione della persona di aver perso il controllo della propria vita. Sarebbe utile adottare strumenti di valutazione per l'identificazione delle conoscenze, dei comportamenti dei pazienti e dei loro atteggiamenti rispetto alla terapia nutrizionale ma ancor di più strumenti specifici per misurare e valutare l’aderenza alla terapia nutrizionale.
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Bisogni Nutrizionali Speciali e Dialisi
Le persone affette da Malattia Renale Cronica hanno bisogni nutrizionali più speciali delle altre persone. L'equazione è molto semplice: se mangi del buon cibo ti senti bene. Se sai di cosa ha bisogno il tuo corpo, sai cosa mangiare e se scegli le cose giuste, la tua vita migliora.
La dialisi è un trattamento che sostituisce in parte la funzionalità renale quando molto compromessa. La dialisi permette infatti di rimuovere le tossine (funzione depuratrice) direttamente dal sangue (emodialisi) oppure indirettamente mediante il liquido peritoneale (dialisi peritoneale) utilizzando come filtro la membrana peritoneale che è un “involucro” che avvolge gli organi della cavità addominale. L’alimentazione ha un ruolo importante in tutte le fasi dell’insufficienza renale cronica e sebbene con l’inizio della dialisi, la dieta diventi più libera, lo stesso trattamento dialitico può influenzare i fabbisogni di nutrienti.
Pertanto, l’intervento dietetico ha lo scopo di limitare l’assunzione di alcuni nutrienti specifici, per evitarne l’accumulo, e allo stesso tempo di soddisfare le richieste energetiche e nutrizionali. Inoltre, nel soggetto in dialisi sono importanti l’apporto di liquidi e la loro eliminazione attraverso la dialisi.
Quando i reni sono malati non riescono ad eliminare in modo adeguato i liquidi che introduciamo con gli alimenti (zuppe, minestre, frutta, verdura, latte, tè, tisane, bevande in genere, gelato etc). Se questi rimangono nell’organismo provocano aumento di peso, aumento della pressione sanguigna, gonfiore alle gambe. Il controllo dei fluidi corporei è importante per controllare la pressione arteriosa, il buon funzionamento dell’apparato cardio-respiratorio e per tollerare meglio la seduta emodialitica. Durante la seduta dialitica la rimozione rapida di liquidi può favorire un abbassamento della pressione, provocare crampi, aritmie etc.
Inoltre, durante il trattamento dialitico è possibile andare incontro a malnutrizione, inadeguata introduzione di nutrienti e malattie concomitanti. Per la gestione ottimale della persona in emodialisi è opportuno che il paziente sia seguito da un dietista esperto col supporto di un team motivato per assicurare il raggiungimento e/o il mantenimento di uno stato nutrizionale soddisfacente.
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Raccomandazioni Generali
Pertanto quelle di seguito fornite rappresentano solo indicazioni di massima - basate sulle Linee-Guida Italiane delle Società di Nefrologia e di Dietetica e Nutrizione Clinica. La loro applicazione è da limitare ai soli casi in cui non vi sia la possibilità di essere seguiti da un dietista all’interno del team nefrologico. Questi consigli dovranno essere tassativamente approvati ed adattati alla situazione individuale da parte del Nefrologo Curante.
- Fabbisogno energetico: in emodialisi non cambia rispetto al fabbisogno di un soggetto sano; è comunque determinante per mantenere positivo il bilancio dell’azoto. Tutte le Linee Guida concordano nello stabilire di introdurre 35 Kcal/Kg di peso ideale, ridotte a 30 Kcal/Kg di peso ideale se il soggetto ha più di 60 anni o se è sedentario.
- Apporto proteico: a differenza di quanto raccomandato nei pazienti con insufficienza renale non in trattamento dialitico, l’apporto proteico nel paziente dializzato non deve essere limitato. L’apporto proteico necessario per garantire un bilancio azotato positivo o in pareggio deve essere di circa 1-1,2 grammi di proteine per Kg di peso ideale.
- Controllo del fosforo: controllare la quantità di fosforo assunta.
- Controllo del sodio: fare attenzione anche al sodio, presente in grandi quantità in diversi alimenti. L’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) consiglia per la popolazione, in generale, di non superare i 5 g di sale (cloruro di sodio) al giorno .
- Controllo del potassio: il potassio è un sale minerale che deve essere assunto in quantità limitate.
Alimenti: Cosa Mangiare e Cosa Evitare
I tre capitoli che seguono indicano gli alimenti non consentiti, consentiti con moderazione, consentiti e consigliati in caso della patologia indicata. Nel seguire le indicazioni si deve però tenere conto che, per ottenere una corretta ed equilibrata alimentazione che fornisca all’organismo tutti i nutrienti di cui necessita, occorre assumere la giusta quantità (porzione) dell’alimento e rispettare le frequenze con le quali alcuni alimenti debbono essere consumati, giornalmente o settimanalmente, all’interno di uno schema alimentare personalizzato. L’alimentazione della giornata deve rispettare il bilancio energetico di ciascuno e l’energia introdotta deve essere uguale a quella spesa per non aumentare il rischio di sovrappeso, obesità ma anche di malnutrizione.
- Cibi da evitare: cibi da fast-food.
- Prodotti vegetali: (frutta e verdura) sono importanti per il loro contenuto in fibra e micronutrienti ma vanno assunti con moderazione per il loro contenuto in potassio. Non vanno affatto eliminate bensì assunte a porzioni dimezzate ad ogni pasto (esempio: mezza mela, mezza pera o N° 2 mandarini piccoli…).
- Legumi: sono una buona fonte proteica da associare ai cereali per ottenere un ottimo piatto unico (es pasta e fagioli, 1-2 volte a settimana) escludendo però altri alimenti proteici all’interno dello stesso pasto.
- Liquidi: l’acqua e le bevande in generale (brodi, passati, ghiaccio..) vanno assunte in quantità controllata secondo le indicazioni dello specialista.
- Sale: è buona regola ridurre quello aggiunto alle pietanze durante e dopo la cottura e limitare il consumo di alimenti che naturalmente ne contengono elevate quantità (alimenti in scatola o salamoia, dadi ed estratti di carne, salse tipo soia).
- Alimenti ricchi in potassio: è preferibile assumere questi alimenti in piccole quantità, e non associati, nella stessa giornata.
- Cereali: Pasta, pana, riso. Consumare tutti i giorni cereali e derivati perché ricchi di carboidrati che rappresentano una buona fonte calorica.
- Carne: (3-4 porzioni a settimana), tutti i tipi ad eccezione di quelle molto grasse. Scegliere le parti più magre e meno venate.
- Pesce: (4-5 porzioni a settimana), fresco o surgelato ad eccezione delle varietà grasse.
- Condimenti: privilegiare l'uso di olio di oliva extra vergine oppure scegliere olio di semi (non di semi vari ma di un seme solo, per es. olio di girasole).
Ricette Consigliate
- Penne integrali alle verdure e Grana Padano DOP
- Risotto al radicchio trevigiano
- Tagliatelle verdi con zucca
- Minestrone invernale con gramigna
- Fusilli al farro con asparagi funghi peperoncino e Grana Padano DOP
- Insalata di riso con zucchine e peperoni
- Mezze maniche alla ratatouille
- Sformato di pane alle verdure
- Pancakes agli asparagi
Il Ruolo del Nutrizionista nella Malattia Renale Cronica
L’insufficienza renale non è una condizione da affrontare solo con terapie farmacologiche: la nutrizione clinica è parte integrante del trattamento, soprattutto nelle fasi iniziali. Intervenire precocemente con una dieta specifica può rallentare la progressione verso la dialisi e migliorare in modo significativo la vita del paziente. Numerosi studi dimostrano che una dieta corretta può rallentare significativamente la progressione della IRC, ritardando o evitando l’ingresso in dialisi. Ed è proprio in questo contesto che il ruolo del nutrizionista si rivela cruciale.
Adattare la Dieta in Base allo Stadio della IRC
La CKD si suddivide in 5 stadi, classificati in base al filtrato glomerulare (GFR). Ogni stadio richiede un adattamento preciso della dieta.
- Fasi iniziali (stadio 1 e 2): l’intervento si concentra sul controllo dei fattori di rischio metabolici: ipertensione, diabete, dislipidemia. Una dieta in stile mediterraneo, normoproteica e povera di sodio, può già essere efficace.
- Dal terzo stadio: quando la funzione renale scende sotto i 60 ml/min, l’obiettivo è alleggerire il carico proteico e ridurre la produzione di scorie azotate. È in questa fase che si introducono diete ipoproteiche bilanciate, spesso integrate con chetoanaloghi per evitare malnutrizione e preservare la massa muscolare.
- Negli stadi avanzati (4 e 5, pre-dialisi): il lavoro del nutrizionista diventa ancora più fine: bisogna bilanciare l’apporto di fosforo, potassio e liquidi, valutando attentamente la situazione clinica del paziente e i risultati delle analisi ematiche.
Il Lavoro Quotidiano del Nutrizionista
Lavorare con un paziente nefropatico significa anche gestire la sua quotidianità. Insegnare a trattare le verdure ricche di potassio (es. E soprattutto, bisogna mantenere alta l’aderenza al piano alimentare, rendendolo sostenibile, vario, non punitivo.
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Terapia Nutrizionale e Dieta Ipoproteica
La terapia nutrizionale è un punto fondamentale nella cura della malattia renale e si integra perfettamente con la terapia farmacologica attualmente in uso, che si basa sul trattamento dei sintomi e segni principali della MRC (ipertensione, anemia, acidosi, squilibri del metabolismo calcio-fosoforo, etc.). I dati della letteratura raccolti in questi ultimi decenni hanno pertanto elevato quella che un tempo era impropriamente chiamata “dieta ipoproteica” alla nuova definizione di “terapia nutrizionale” che entra quindi a buon diritto nel portafoglio dei trattamenti che come nefrologi abbiamo a disposizione per la cura della MRC.
I trattamenti nutrizionali sono da considerarsi, alla luce anche dei numerosi dati della letteratura, terapie efficaci per ritardare l’inizio della dialisi, per ridurre segni e sintomi dell’insufficienza renale e per mantenere lo stato di nutrizione. Nelle fasi precoci di malattia può contribuire a rallentare la progressione della malattia, mentre nelle fasi più avanzate può prevenire e/o correggere segni e sintomi uremici e ritardare l’inizio della dialisi.
Nel 2020 sono state pubblicate le nuove Linee Guida per la nutrizione nella malattia renale cronica [5]. Per i pazienti non diabetici clinicamente stabili con malattia renale cronica in stadio 3-5 non dialisi, si raccomanda un apporto proteico di 0,55-0,60 g/kg/d o una dieta fortemente ipoproteica 0,28-0,43 g/kg/d integrata con aminoacidi essenziali e cheto analoghi. Recentemente è stato anche evidenziato come la DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) o la “dieta mediterranea”, sono in grado di ridurre l’incidenza di malattia renale cronica ed il rischio cardio-vascolare [5].
La TDN ha il suo cardine nella riduzione dell’apporto proteico ma non si limita a questo: comprende anche un adeguato apporto calorico, il controllo dell’apporto di sodio e di potassio e la riduzione dell’apporto di fosforo.
Tipi di Dieta Ipoproteica
- Dieta Ipoproteica standard: apporta 0,6 g/kg/die di proteine, di cui almeno il 60% ad alto valore biologico, come, pesce e carne. Il fabbisogno energetico è garantito dai carboidrati (55-60% dell’apporto energetico totale) e lipidi (30-35% dell’apporto energetico totale). Limitando gli alimenti ricchi di proteine e fosforo (come latticini e alimenti trasformati o con conservanti), la dieta è anche ipofosforica (600-700 mg/giorno) e iposodica (5-6 grammi di sale da cucina).
- Dieta ipoproteica vegan con proteine complementari: fornisce 0,7 g/kg di peso corporeo di proteine. È un’opzione quando non sono disponibili o accettati i prodotti aproteici. Per coprire il fabbisogno di aminoacidi essenziali si utilizzano combinazioni di cereali e legumi.
- Dieta a bassissimo contenuto proteico: apporta 0.3-0.4 g/kg/die di proteine, esclusivamente vegetali e non selezionate, e per questo viene obbligatoriamente supplementata con aminoacidi essenziali e chetoacidi.
Benefici delle Diete Ipoproteiche
Le LPD funzionano perché riducono la produzione di prodotti di scarto derivati dalle proteine (animali in particolare) ed eliminati per via renale, con conseguente minore ritenzione di tossine uremiche, di fosforo, di sale e di acidi fissi nel paziente affetto da malattia renale cronica. Rispetto alle proteine animali, e a parità di quantità, le proteine vegetali hanno effetti favorevoli sull’emodinamica glomerulare e sulla proteinuria, generano un minore carico acido e apportano un fosfato meno biodisponibile; inoltre l’elevato apporto di carboidrati complessi e fibre contribuisce a stabilire un favorevole equilibrio del microbiota intestinale, favorendo specie batteriche benefiche con predominanza del metabolismo saccarolitico.
Il ritardo nell’inizio della terapia sostitutiva renale è un obiettivo primario delle LPD, che si può ottenere attraverso due modi. Attraverso la riduzione dell’iperfiltrazione del singolo nefrone, della proteinuria e del carico acido, si può rallentare il declino della funzione renale residua.
Controindicazioni e Precauzioni
Come per le terapie farmacologiche, anche per le diete ipoproteiche esistono controindicazioni assolute o relative.
- Controindicazioni assolute: malattie acute gravi o condizioni di stress, disturbi del comportamento alimentare o una malnutrizione conclamata.
- Controindicazioni relative: barriere economiche, culturali, mancanza di supporto familiare o sociale, disturbi psichiatrici, diabete scarsamente controllato, trattamento cronico con steroidi, malattie gastrointestinali croniche, inclusi disturbi della masticazione e breve aspettativa vita.
La perdita di peso indesiderata è una delle preoccupazioni più importanti nei pazienti in trattamento con dieta ipoproteica. La riduzione del peso corporeo, quando non attribuita a disidratazione, è espressione di un apporto energetico inadeguato che è invariabilmente associato ad un aumento del fabbisogno di azoto; questo impedisce il mantenimento del bilancio azotato neutro o positivo che dovrebbe caratterizzare una dieta ipoproteica ben condotta. Il punto centrale per ottenere gli effetti attesi e nello stesso tempo la sicurezza nutrizionale di una dieta ipoproteica è porre attenzione alle abitudini alimentari, impiegare un approccio graduale con stretto follow-up e personalizzare i piani dietetici.
La terapia nutrizionale è un elemento centrale che si integra perfettamente con quella farmacologica nella gestione del paziente con restrizione proteica. Le diete ipoproteiche sono terapie efficaci per ritardare l’inizio della dialisi, per ridurre segni e sintomi del’insufficienza renale e per mantenere lo stato di nutrizione. Come per tutte le terapia farmacologiche, le diete ipoproteiche hanno indicazioni e controindicazioni e possono comportare il rischio di effetti collaterali indesiderati che devono essere affrontati e risolti tempestivamente.
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