La perdita della capacità di alimentarsi e idratarsi è una condizione frequente nel fine vita. Quando si parla di nutrizione enterale e parenterale si tratta di procedure terapeutiche mediante le quali è possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi per via orale.
Si intende quindi la somministrazione di nutrienti attraverso una via artificiale che possa coprire totalmente o parzialmente il fabbisogno nutrizionale del paziente. Si tratta della somministrazione di macronutrienti (proteine, carboidrati e lipidi) e micronutrienti (vitamine, elettroliti e oligoelementi) attraverso una via artificiale per riuscire a sopperire al fabbisogno di nutrienti del paziente impossibilitato a nutrirsi.
A seconda della tipologia di somministrazione, la nutrizione artificiale può essere venosa o digestiva. La NA presenta due varianti, la Nutrizione Parenterale (PN) e la Nutrizione Enterale (NE).
Nutrizione Artificiale: Considerazioni Generali
Definire in termini assoluti per quali pazienti è consigliabile ricorrere alla nutrizione artificiale non è semplice. Il paziente neoplastico presenta frequentemente, fin dall’esordio della malattia, un calo ponderale (perdita di peso). Viene soprattutto praticata nei reparti di terapia intensiva in cui accedono pazienti in gravi condizioni.
La nutrizione artificiale, così come l’idratazione, sono considerati trattamenti sanitari in quanto somministrati su prescrizione medica e mediante dispositivi medici. La norma in questione infatti esplicita questo principio all’art.1 comma 5: "sono considerati trattamenti sanitari la nutrizione artificiale e l'idratazione artificiale, in quanto somministrazione, su prescrizione medica, di nutrienti mediante dispositivi medici.
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Le motivazioni che hanno infiammato il dibattito in Italia sono numerose e principalmente legate ai temi dell’etica e dell’autodeterminazione della persona malata. Altre realtà negli anni hanno prodotto documenti, raccomandazioni, studi e approfondimenti su questo argomento.
Nel caso le persone assistite siano affette da patologie croniche e avviate ad un percorso di fine vita, il ricorso all’alimentazione artificiale va esaminato insieme ai sanitari in modo individualizzato, con una precisa valutazione di rischi e benefici.
Nutrizione Enterale: Dettagli e Modalità
La nutrizione enterale usa come via di accesso per somministrare i nutrienti il tratto gastroenterico, attraverso il classico sondino naso-gastrico, o dalla bocca, nei pazienti in cui è ancora funzionante l’intestino. Infatti, vengono somministrati i nutrienti direttamente nella via digestiva.
La nutrizione enterale usa il tratto gastroenterico come via di accesso per somministrare i nutrienti. Classico il sondino naso-gastrico, prima scelta nei pazienti il cui intestino è ancora funzionante.
La tecnica di somministrazione dipende dalla funzionalità dell’intestino e dalle condizioni cliniche del paziente:
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- attraverso un bolo unico (circa 200-400cc) con l'ausilio di una siringa, mediante la tecnica di “gavage”.
- in infusione intermittente, durante la quale la miscela viene suddivisa in porzioni uguali e somministrata 3-6 volte nell’arco della giornata. L’infusione avviene per gravità per un periodo che va dai 30 ai 90 minuti.
- in maniera continua, 24 ore su 24, utilizzando preferibilmente una pompa ad infusione. Con questa tecnica diminuisce il rischio di contaminazione, si allunga il tempo di assorbimento migliorando la capacità nutritiva.
Igiene e cura del sondino
- Sostituire il deflussore ogni 24h, sia questo per caduta che per nutripompa.
- Lavare sempre il sondino con acqua possibilmente tiepida e non contaminata ogni volta che si sospende o si riprende la somministrazione.
Cura della cute peristomale
- La cute peristomale va controllata quotidianamente, verificando l’assenza di segni di infezione, così come è necessario controllare che la posizione e la distanza della flangia cutanea sulla sonda corrisponda a quella registrata sulla documentazione clinica.
- La medicazione va cambiata giornalmente per la prima settimana, a giorni alterni per i successivi 8/10 giorni.
- Per completare la medicazione della stomia basta applicare una garza parzialmente tagliata intorno alla sonda e coprire con una seconda garza intera fissando la medicazione con cerotto anallergico avendo cura di non angolare la sonda.
- Prestare sempre particolare attenzione all’eventuale fuoriuscita di succhi gastrici, i quali potrebbero portare ad erosione dei tessuti circostanti. In questo caso la medicazione va cambiata ogni qualvolta si renda necessario. Può risultare utile l'applicazione di pomate o paste protettive.
Nutrizione Parenterale: Quando e Come
La nutrizione parenterale, invece, si utilizza nel caso in cui la nutrizione enterale non risulti sufficiente per la copertura dei fabbisogni o quando non è possibile utilizzarla per gravi patologie. Questa tipologia permette di somministrare i nutrienti necessari al paziente direttamente nei vasi venosi, periferici o centrali per portare nutrienti direttamente al sangue e quindi a tutti i tessuti del corpo, aggirando la necessità di assorbimento intestinale.
La nutrizione parenterale, invece, somministra i nutrienti direttamente nel torrente circolatorio. Si impiantano cateteri nelle vene periferiche o centrali per portare i nutrienti nel sangue, e dunque a tutti i tessuti del corpo, aggirando la necessità di assorbimento intestinale degli stessi.
Viene scelta quando la nutrizione enterale tramite sondino non è possibile o quando l’apparato digerente non è ben funzionante. Se, invece, si prevede che questo tipo di nutrizione debba prolungarsi per più tempo, allora si introdurrà un catetere venoso centrale per superare i limiti e i problemi che la somministrazione prolungata può provocare a livello periferico.
Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG): Un Approfondimento
La Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) è una procedura che consiste nel posizionare un dispositivo in materiale plastico nello stomaco attraverso la parete addominale in modo da collegare la cavità gastrica verso l’esterno, mediante un tubicino di 5-7 mm di diametro.
Questo tipo di nutrizione si rende necessaria nei pazienti che non sono in grado di nutrirsi autonomamente per bocca, in seguito a disturbi neurologici e/o malattie gravi del tratto digestivo superiore. La Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) consiste nell'applicazione chirurgica di una sonda, la quale collega lo stomaco all'esterno.
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La PEG viene solitamente posizionata nei pazienti che necessitano di una nutrizione enterale per un lungo periodo. Possibili controindicazioni sono rappresentate dalle stenosi dell’esofago o in genere dall’impossibilità di raggiungere il lume gastrico, gravi coagulopatie, malattie rapidamente progressive, impossibilità di contatto tra parete gastrica ed addominale e/o assenza della trans illuminazione, ascite massiva, reflusso gastroesofageo importante, ipertensione portale con varici esofagee, cancro gastrico, ulcera gastrica, carcinosi peritoneale e grave obesità.
Si può iniziare con solo idratazione già dopo 12 ore dal confezionamento della PEG.
Procedura per l'applicazione della PEG
La procedura viene eseguita in sedazione cosciente o in sedo-analgesia in modo da provocare il minimo disagio al paziente ed i farmaci saranno modulati in base alle sue condizioni cliniche generali. La fase preliminare è rappresentata da una comune Esofagogastroduodenoscopia (EGDS) per escludere patologie e/o lesioni della parete gastrica.
Successivamente viene insufflato lo stomaco così da far aderire la parete anteriore dello stomaco con la parete addominale. Una volta scelto il punto adatto per il posizionamento della PEG viene effettuata una anestesia locale e quindi una piccola incisione cutanea che permette all’operatore di inserire un ago-cannula che dalla parete addominale penetra nel lume gastrico.
In entrambi i casi al termine della procedura la sonda viene mantenuta in sede mediante un bumper (placca o bottone) interno ed una placca esterna. La durata media del dispositivo utilizzato per la PEG è di circa 1 anno, ma può variare in base al materiale utilizzato ed alla manutenzione del dispositivo stesso. Trascorso tale periodo è necessario procedere alla sostituzione del tubicino con una nuova EGDS.
La PEG è una procedura sicura, gravata da una bassa incidenza di complicanze maggiori (2-4%). La complicanza più frequente è rappresentata dall’infezione della cute intorno alla stomia, che va dal semplice eritema cutaneo fino all’ascesso ed alla fascite necrotizzante.
L ’alternativa alla PEG è rappresentata dal confezionamento di una gastrostomia o di una digiunostomia per via chirurgica; questi interventi comportano una più lunga degenza ed una maggiore incidenza di complicanze.
Nutrizione Enterale e Parenterale: Un Supporto Fondamentale
La nutrizione enterale e parenterale, declinata in varie tecniche, è attualmente una strategia utilizzata in molti ambiti specialistici, nei pazienti che, a causa della loro malattia, non riescono a nutrirsi convenientemente, in modo naturale.
Soprattutto viene molto praticata nei reparti di terapia intensiva cui accedono pazienti in gravi condizioni di salute, incapaci di alimentarsi autonomamente. Di fatto, in questi quadri clinici il rapido riscontro e il trattamento della malnutrizione ottimizza la composizione corporea, migliora l’efficacia delle terapie e favorisce un più rapido recupero.
Un supporto di fondamentale importanza in molte situazioni cliniche che può essere effettuato anche a domicilio nei pazienti stabilizzati che vivono in un ambiente famigliare idoneo.
Recenti studi hanno evidenziato che soggetti con morbo di Parkinson avanzato, che non rispondono alle terapie mediche somministrate per via orale, possono trarre vantaggio dalla somministrazione per infusione continua di Duodopa in duodeno.
Al fine di facilitare la scelta fra NE e NP viene utilizzato l'algoritmo decisionale ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition).
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