La perdita della capacità di alimentarsi e idratarsi è una condizione frequente nel fine vita. Si intende quindi la somministrazione di nutrienti attraverso una via artificiale che possa coprire totalmente o parzialmente il fabbisogno nutrizionale del paziente. A seconda della tipologia di somministrazione, la nutrizione artificiale può essere venosa o digestiva.
La Nutrizione Artificiale (NA) presenta due varianti principali: la Nutrizione Parenterale (NP) e la Nutrizione Enterale (NE). Al fine di facilitare la scelta fra NE e NP viene utilizzato l'algoritmo decisionale ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition).
Nutrizione Enterale (NE)
La nutrizione enterale rappresenta una tipologia di nutrizione che utilizza il tratto gastroenterico come via di accesso per la somministrazione dei nutrienti. Classico il sondino naso-gastrico, prima scelta nei pazienti in cui l’intestino è ancora funzionante, in alternativa, in casi specifici si valuta la gastrostomia endoscopica percutanea (PEG), basata sul posizionamento di una sonda che apporta i nutrienti direttamente a stomaco o intestino.
Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG)
La Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) consiste nell'applicazione chirurgica di una sonda, la quale collega lo stomaco all'esterno. Si può iniziare con solo idratazione già dopo 12 ore dal confezionamento della PEG.
Tecniche di Somministrazione
La tecnica di somministrazione dipende dalla funzionalità dell’intestino e dalle condizioni cliniche del paziente:
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- Attraverso un bolo unico (circa 200-400cc) con l'ausilio di una siringa, mediante la tecnica di “gavage”.
- In infusione intermittente, durante la quale la miscela viene suddivisa in porzioni uguali e somministrata 3-6 volte nell’arco della giornata. L’infusione avviene per gravità per un periodo che va dai 30 ai 90 minuti.
- In maniera continua, 24 ore su 24, utilizzando preferibilmente una pompa ad infusione. Con questa tecnica diminuisce il rischio di contaminazione, si allunga il tempo di assorbimento migliorando la capacità nutritiva.
Gestione e Cura della PEG
Sostituire il deflussore ogni 24h, sia questo per caduta che per nutripompa; lavare sempre il sondino con acqua possibilmente tiepida e non contaminata ogni volta che si sospende o si riprende la somministrazione. La cute peristomale va controllata quotidianamente, verificando l’assenza di segni di infezione, così come è necessario controllare che la posizione e la distanza della flangia cutanea sulla sonda corrisponda a quella registrata sulla documentazione clinica.
La medicazione va cambiata giornalmente per la prima settimana, a giorni alterni per i successivi 8/10 giorni. Per completare la medicazione della stomia basta applicare una garza parzialmente tagliata intorno alla sonda e coprire con una seconda garza intera fissando la medicazione con cerotto anallergico avendo cura di non angolare la sonda. Prestare sempre particolare attenzione all’eventuale fuoriuscita di succhi gastrici, i quali potrebbero portare ad erosione dei tessuti circostanti. In questo caso la medicazione va cambiata ogni qualvolta si renda necessario. Può risultare utile l'applicazione di pomate o paste protettive.
Scelta dei Prodotti per NE
I prodotti per la nutrizione enterale in commercio sono svariati e differenti tra loro; nella scelta di utilizzo occorre conoscere e saper scegliere tra le varie formule. È bene precisare che le formulazioni o diete per nutrizione enterale sono impiegate per integrare o sostituire temporaneamente per periodi più o meno lunghi, la dieta di soggetti che non riescono a coprire i fabbisogni nutrizionali attraverso l’alimentazione normale (es.
Quando si rende necessario ricorrere a questi prodotti, sono molti i fattori da considerare prima di procedere alla scelta. Parametro di particolare importanza che influenza la scelta è rappresentato dall’osmolarità, che, come noto, esprime la concentrazione di una soluzione, sottolineando il numero di particelle in essa disciolte. La veloce somministrazione in digiuno di una miscela iper-osmolare può provocare forti crampi muscolari e alvo diarroico. Se l’osmolarità è elevata (>400 mOsm/L) può aumentare il rischio di intolleranza.
Attualmente sono state sviluppate miscele per pazienti con insufficienza renale, per i quali è necessario modulare l’apporto proteico, garantendo un adeguato sostegno di proteine ad alto valore biologico. Diete elementari o semielementari, che contengono i nutrienti in formule facilmente assimilabili e trovano indicazione in caso di compromissione delle capacità digestive, quali pazienti con insufficienza pancreatica, sindromi da malassorbimento. Se l’intestino è integro, nessun vantaggio è stato osservato dall’uso di miscele elementari rispetto a quelle con proteine intere (polimeriche). I dietetici per nutrizione enterale rappresentano un ottimo terreno di coltura; l’idonea conservazione permette di evitare lo sviluppo di microrganismi.
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Nutrizione Parenterale (NP)
La Nutrizione Parenterale Totale (NPT) consiste nell'introduzione direttamente nel torrente circolatorio di substrati nutrizionali in forma sterile. L’infermiere può e deve partecipare alla scelta della via di accesso e del dispositivo venoso centrale da impiantare (catetere monolume vs. lumi multipli; accesso a breve termine vs. a lungo termine; catetere tunnellizzato vs.
L’utilizzo di una via infusionale dedicata alla NP riduce le complicanze. Il deflussore e la linea utilizzati per l’infusione della NPT vanno sostituiti entro 24 ore dall’inizio dell’infusione. La sorveglianza microbiologica di routine per la prevenzione delle infezioni durante la NPT non è attualmente consigliata.
Sondino Naso-Gastrico (SNG)
La sonda deve essere in silicone o poliuretano, morbida, flessibile e di diametro compreso tra 8 e 12 Fr radio-opachi, con singolo lume dotato di mandrino. determinare la lunghezza necessaria a raggiungere lo stomaco.
Verifica del Corretto Posizionamento del SNG
I metodi per verificare il corretto posizionamento del SNG includono:
- Misurazione del pH dell’aspirato: Se il pH dell’aspirato è acido, compreso tra 1 e 4, il sondino dovrebbe essere posizionato correttamente nello stomaco, in quanto gli aspirati di secrezioni polmonari hanno un pH che può variare da 6,74 a 8,36. Oltre al pH però occorre valutare anche il colore e la consistenza dell’aspirato.
- Aspirato gastrico: Il secreto gastrico è normalmente verdastro (per il reflusso biliare) con sedimenti di colore marroncino, se c’è un po’ di sangue, oppure è incolore con filamenti biancastri e in rari casi è giallo paglierino. Quando l’aspirato gastrico è giallastro o bianco può essere confuso con quello tracheobronchiale. Il secreto intestinale è generalmente più trasparente di quello gastrico e può apparire striato di bile con colori variabili dal giallo oro al verde marrone.
- Valutazione della CO2: Attualmente ci sono due sistemi di valutazione della CO2, il primo prevede una lettura continua dei cambiamenti di 4 concentrazione ed è più accurato, mentre il secondo si basa su un indicatore colorimetrico. Questa metodica viene descritta come la più valida ed efficace da eseguire al letto del paziente in quanto non invasiva, relativamente poco costosa, con un tempo richiesto per l’esecuzione della manovra relativamente breve e più sicura per il paziente.
La valutazione del ristagno indica la corretta posizione del sondino e informa sullo svuotamento gastrico. L’entità del residuo gastrico non deve superare per 2 volte successive i 200ml. Dalla letteratura si evince che la reintroduzione del ristagno può facilitare l’ostruzione del sondino e favorire la contaminazione del sistema. Il ristagno non va reintrodotto se ematico o biliare.
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Considerazioni Importanti
Il fabbisogno del paziente non si limita solo alle calorie, ma va garantita anche l’idratazione, in quanto l’acqua contenuta nei prodotti non è sufficiente. Le linee guida SINPE consigliano 25-35 ml di acqua ogni kg. Per garantire organizzazione e assistenza di qualità l'infermiere deve pianificare l'assistenza e svolgere periodici confronti per analizzare e correggere le criticità.
La polmonite da ab-ingestis è la complicanza più temibile nei soggetti portatori di SNG. I soggetti più a rischio sono quelli in stato di incoscienza o con deficit neurologici. Il rischio di aspirazione aumenta quando respiro e nutrizione sono simultaneamente garantiti da sonde.
Esiste inoltre una significativa correlazione tra la permanenza dei set di somministrazione e l’incidenza di contaminazione batterica: il 23.8% dei set di somministrazione può considerarsi contaminato dopo le prime 24 ore, percentuale che aumenta fino al 42.9% dopo 48 ore.
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