Il fegato è un organo unico con funzioni complesse, essenziale per il metabolismo e la detossificazione del corpo umano. Con un peso di circa 1500 grammi, è la ghiandola più grande del corpo. Andrebbe più spesso ricordato come nella medicina cinese, da più di 5000 anni, il fegato sia identificato come l'organo più importante nell'uso e nella distribuzione della "energia" che il rene dispensa.
Questo perfetto operaio può, ahinoi, ammalarsi molto più spesso di quanto pensiamo. La sua dimensione è tale che solo il 30% circa del fegato è necessario per svolgere le funzioni cui è sottoposto. Ne deriva che i primi sintomi di malattia epatica si manifesteranno solo quando più del 70% delle cellule epatiche sia stato in qualche modo danneggiato, cosa che richiede tempo.
Inoltre il fegato è l'unico organo del nostro organismo che rigenera, cioè è in grado, come le code delle lucertole, di ricrescere. Ciò indica che le malattie di fegato sono un vero problema sociale su cui poco e male si sta investendo in termini di prevenzione, diagnosi e ricerca.
Anatomia e Fisiologia del Fegato
L’ORGANO: Il fegato è il più grande organo ed al contempo la più grande ghiandola del corpo umano. Il fegato possiede un ruolo fondamentale nel metabolismo, nell’immagazzinamento di un terzo del glicogeno corporeo, dal quale viene ricavato il glucosio, una fonte di energia rapidamente disponibile, soprattutto per il cervello, avido consumatore. Il fegato si occupa della sintesi di molte proteine del plasma, della rimozione delle sostanze tossiche, sia prodotte dall’organismo sia di derivazione esterna e produce la bile, necessaria per l’emulsione dei grassi durante la fase digestiva.
L’organo è ricoperto da una capsula connettivale, detta capsula di Glisson, che lo protegge, la superficie epatica è liscia e soffice, di colore rosso-brunastro. Tale aspetto può variare in caso di alcune patologie, ad esempio nei soggetti, spesso obesi, affetti da steatosi può apparire giallastro, a causa della accumulo di grasso.
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Il fegato, secondo la distinzione classica, è suddivisibile in quattro lobi: destro, sinistro, quadrato e caudato. Esso è irrorato dalla arteria epatica e possiede due sistemi venosi, quello portale e quello delle vene epatiche.
Il sistema portale, costituito dalla vena porta, convoglia il sangue dell'apparato intestinale, quindi ricco in nutrienti ma con anche alcune sostanze potenzialmente nocive, direttamente al fegato che avrà il compito di metabolizzarle, detossificarle, se necessario eliminarle.
LE CELLULE: L’unità funzionale del fegato è il lobulo epatico che si estende ad una vena centrale che sbocca nella vene epatiche e poi nella vena cava. Esso è costituito da numerose trabecole di epatociti, le principali cellule del fegato, che dalla vena centrale si irradiano verso l’esterno come i raggi di una ruota. Gli epatociti sono le cellule principali del fegato, quelle che svolgono la quasi totalità delle sue funzioni metaboliche. Esse costituiscono quasi l’80% del volume, hanno una forma poligonale con grandi nuclei, spesso anche più di uno.
Nei setti decorrono pure le venule portali dalla quali si diramano i sinusoidi epatici, i quali, appiattiti e ramificati si estendono tra le trabecole per riversarsi nella vena centrolobulare. Gli epatociti non aderiscono ai sinusoidi venosi, ma ne sono separati da un piccolo spazio detto spazio di Disse, ove sono contenute prevalentemente fibre di collagene di tipo I, III e IV e vi si estendono i microvilli dell’epatocita, nonché le terminazioni nervose.
Vi è notevole possibilità di scambio tra gli epatociti e i sinusoidi venosi, sia grazie alla maggiore superficie di assorbimento garantita ai primi dai microvilli, sia alle fenestrazioni presenti nei sinusoidi venosi. I sinusoidi venosi sono tappezzati da due tipi cellulari, le cellule endoteliali e le cellule di Kupffer.
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Queste ultime, sono i macrofagi del fegato, presentano numerose estroflessioni tipiche delle cellule della linea dei macrofagi che si estendono nel lume del sinusoide. La loro funzione è quella di fagocitare eventuali detriti presenti nel sangue in afflusso agli epatociti, e possono anche stimolare una reazione immunitaria, se necessaria, mediante la secrezione di numerosi fattori e di citochine.
Tra le lamine, alla base degli epatociti, si trovano le cellule stellate, chiamate così per la loro forma stellata o irregolare. Il loro compito è quello di secernere le principali sostanze costituenti la matrice extracellulare, tra cui collagene di tipo III e reticolina.
Funzioni Metaboliche del Fegato
Nello specifico, è proprio nel fegato che avvengono molte delle più importanti reazioni biochimiche coinvolte nel nostro metabolismo. Il fegato ha il compito di trasformare tali princìpi nutritivi in modo da renderli utilizzabili dalle cellule dell'organismo eliminando tra l'altro, gli eventuali prodotti di rifiuto. Il fegato è in grado di operare la glicogenosintesi a partire dalle singole unità di glucosio.
Le scorte epatiche di glicogeno si aggirano intorno ai 150- 300 grammi. Nel fegato vengano anche conservate alcune vitamine (soprattutto la A e la B12). Sempre a livello epatico numerose vitamine vengano trasformate nella loro forma attiva.
LE FUNZIONI: Si possono distinguere in 3 aree principali:
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- Funzioni vascolari di riserva e di filtrazione
- Funzione secretoria
- Funzione metabolica
Nello specifico il fegato possiede una grande capacità vascolare, costituisce una sorta di bacino di riserva che può essere utilizzato per regolare il volume, flusso e quindi pressione ematica. Una tra le funzioni più note è senz’altro la produzione e secrezione della bile che riversata nel duodeno serve per l’emulsione dei grassi durante la fase digestiva. Parte viene accumulata nella cistifellea.
Come menzionato in precedenza il fegato essendo uno dei magazzini del glicogeno, sarà anche responsabile della sua produzione e degradazione in glucosio tramite due processi chiamati glicogenosintesi e glicogenolisi, rispettivamente. Il fegato si occupa della sintesi di glucosio a partire da amminoacidi, del metabolismo delle proteine e della demolizione di importanti ormoni come l’insulina.
Il fegato produce numerosi fattori della coagulazione nonché alcune delle proteine plasmatiche, come l’albumina. Importanti sono le funzioni epatiche relative al metabolismo lipidico, infatti questo è l’organo deputato alla sintesi dei trigliceridi e del colesterolo. Inoltre è parte del sistema di traffico lipidico che coinvolge le lipoproteine plasmatiche, chilomicroni, very low density lipoprotein (VLDL) e le high density lipoprotein (HDL).
Il fagato, oltre ad immagazinare glicogeno, possiede una riserva di vitamina B12, ferro e rame. Il Fegato demolisce l’emoglobina, dalla quale deriva la bilirubina che se non correttamente metabolizzata ed eliminata può causare ittero nei neonati, che se prolungato può causare serie complicanze. Il fegato demolisce inoltre molte delle più comuni sostanze tossiche, l’ammoniaca, derivata dal metabolismo proteico, la quale viene trasformata in urea, l’alcool, farmaci ed altre sostanze tossiche.
Alla luce di quanto scritto nel paragrafo precedente, è chiaro come il fegato sia in grado di coordinare un gran numero di processi fondamentali. Per salvaguardare il fegato, è importante riconoscere quali sono i fattori e i quadri metabolici che possono affaticarlo.
In altre parole, la salute del nostro intestino si riflette in primis su quella del fegato e poi sulla nostra salute metabolica. Diete depurative o specifiche per il fegato grasso possono essere prescritte dal proprio medico per riassestare l’equilibrio di quest’organo. Ad esempio, è preferibile consumare alimenti con proprietà antiossidanti per combattere lo stress radicalico che si può generare nel fegato a causa del gran numero di reazioni biochimiche da gestire.
Esami del Sangue per Valutare la Funzione Epatica
L’esame delle proteine totali misura la quantità dei costituenti più importanti delle cellule dell’organismo umano nel sangue. Le proteine ematiche sono quelle che si trovano nella parte liquida del sangue, il plasma. Per questa ragione, sono anche definite proteine plasmatiche. Le proteine appartenenti alla prima classe rappresentano il 60% del totale e sono sintetizzate nel fegato. Le globuline, oltre che dal fegato, possono essere prodotte anche dal sistema immunitario e rappresentano il 40% del totale delle proteine plasmatiche.
La proteinemia serve a misurare la concentrazione delle proteine presenti nel sangue. L’esame può servire anche a valutare il rapporto tra la concentrazione di albumina e quella di globuline, il cosiddetto rapporto A/G. Per avere risultati più attendibili, può essere richiesto di osservare un digiuno totale nelle ore che precedono il prelievo di sangue.
La concentrazione di proteine nel sangue si misura in grammi per decilitro (g/dL). I livelli di proteine plasmatiche possono essere più elevati del normale in presenza di patologie, come il mieloma multiplo, che incrementano in maniera eccessiva la produzione di proteine. I valori di riferimento degli esami di laboratorio possono variare a seconda della metodologia di analisi dei campioni, quelli indicati in questa scheda hanno uno scopo puramente informativo.
Vediamo nel dettaglio alcuni esami specifici:
Albumina Sierica
L’albumina è una proteina prodotta nel fegato che svolge numerose funzioni, tra cui il trasporto di sostanze nel torrente circolatorio ed il mantenimento, insieme ad altre proteine, dell’equilibrio necessario (omeostasi) per la corretta distribuzione dei liquidi corporei nei vasi sanguigni e nei tessuti. In caso di una malattia epatica cronica (per es. la cirrosi) i livelli di albumina sierica (e la sua sintesi) risultano diminuiti. Anche l’alcolismo, l’infiammazione cronica e la malnutrizione proteica riducono la sintesi di albumina. Altre cause possono essere una perdita eccessiva attraverso i reni (sindrome nefrosica), l’intestino o la pelle (per es. in caso di ustioni gravi).
Generalmente livelli isolati di albumina sopra la norma non sono indiziari di patologia. Negli adulti il range normale è compreso tra 3.3 e 5.8 g/dl.
Alfa-fetoproteina (AFP)
L’Alfafetoproteina viene prodotta e rilasciata dal fegato, ma occasionalmente può essere prodotta in quantità significative anche da altri organi e tessuti. Elevati livelli di AFP si possono osservare in numerose condizioni cliniche sia fisiologiche (durante la gravidanza perché secreta dal feto ad esempio) o in caso di epatopatia (epatite acuta, cirrosi) e soprattutto tumore del fegato.
Questo marcatore ha però una bassa sensibilità (molti falsi negativi) e specificità (molti falsi positivi) e da solo non consente di porre diagnosi di tumore del fegato né può essere utilizzato per uno screening. Tuttavia, qualora ci sia la condizione di cirrosi epatica e l’insorgenza di un nodulo epatico sospetto, il valore di tale marcatore soprattutto se oltre una soglia di 200 ng/mL può indirizzare il medico ad un’ipotesi di malignità.
Il miglior rapporto fra sensibilità e specificità (ovvero il livello che permette di dire in prima ipotesi se ci sia o meno un tumore epatico) è secondo alcuni studi 20 ng/ml. Si ribadisce che la diagnosi del tumore epatico deve basarsi su metodiche radiologiche completate da mezzo di contrasto specifici eseguite in strutture specializzate nel trattamento e diagnosi di questa neoplasia (TAC quadrifasica con mdc iodato e Risonanza Magnetica possibilmente con mezzo di contrasto epato-specifico di ultima generazione).
Aminotransferasi (ALT e AST)
Le aminotransferasi sono enzimi che appartengono alla classe delle transaminasi. Esse si trovano in diversi tessuti (fegato, muscolo cardiaco, muscolo scheletrico) e sono coinvolte nella trasformazione degli aminoacidi.
- ALT (alanina aminotransferasi) o (GPT) (transaminasi glutammico piruvica): indice di danno epatico.
- AST (aspartato aminotransferasi) o (GOT) (transaminasi glutammico ossalacetica): contrariamente alla ALT, presente soprattutto nel fegato, l’AST è anche nel tessuto muscolare per cui si possono presentare rialzi transitori dovuti a miopatie o banalmente sforzi muscolari.
I valori di normalità variano a seconda del sesso, età e indice di massa corporea per cui un’alterazione anche non significativa (ovvero non segnalata dal laboratorio di analisi perché all’interno del range di normalità) valutata dallo specialista epatologo può sottendere un’epatopatia attiva (sia in caso di epatite virale o fegato grasso ad esempio). Fatta questa premessa, in linea generale si consideri sia per AST che ALT un livello inferiore a circa 40 U/l per gli uomini e circa 30 U/l per le donne, come “normale”.
Valori elevati (superiori a 10 volte la norma) indicano una necrosi acuta delle cellule del fegato o un danno epatico dovuto a: epatite virale acuta, epatite indotta da tossine o farmaci, epatite ischemica o infarto epatico. I livelli di aminotransferasi possono risultare elevati anche in caso di: esacerbazione acuta di epatopatie croniche di diversa eziologia (note al paziente o misconosciute): epatite autoimmune o da virus epatitico B e C; sindrome di Budd-Chiari; patologie epatiche della gravidanza; patologie ostruttive delle vie biliari (ad esempio calcolosi) con o senza ittero.
Aumenti lievi (solitamente inferiori a 2-3 volte la norma) sono aspecifici e spesso si verificano in caso di: epatopatia cronica di diversa eziologia disturbi colestatici
Bilirubina
La bilirubina è una sostanza che deriva prevalentemente dalla demolizione dell’emoglobina, la proteina che lega l’ossigeno a livello dei globuli rossi. Della bilirubina totale presente nel sangue si possono distinguere due frazioni:
- bilirubina indiretta (non ancora coniugata nel fegato)
- bilirubina diretta (già coniugata nel fegato), che viene riversata nell’intestino, dove la flora batterica ne favorisce la degradazione, convertendola in composti che vengono eliminati con le feci.
Il dosaggio della bilirubina può essere utile per valutare la funzionalità del fegato. Nel sangue, la bilirubina totale di norma è <1,2 mg/dl (<20 mmol/l) mentre risulta assente nelle urine.
Un eccesso di bilirubina indiretta può essere dovuto a malattie emolitiche (ovvero che presentano un’anomala distruzione dei globuli rossi), a danni da farmaci e ad alcune malattie ereditarie che alterano la capacità del fegato di convertire la bilirubina indiretta (non coniugata) in quella diretta (coniugata), come le sindromi di Gilbert (molto frequente ed assolutamente benigna) e Crigler-Najjar (più rara e con insorgenza e diagnosi precoce già in epoca neonatale).
Un aumento significativo (almeno 2-3 volte la norma) della bilirubina diretta invece, può dipendere da malattie del fegato, quali cirrosi, epatiti virali ed epatite tossica o ostruzioni delle vie biliari dovute, per esempio, a calcoli o tumori del fegato o del pancreas. La sua eventuale presenza nelle urine può indicare la presenza di una patologia epatobiliare con valori elevati di bilirubina nel sangue.
Fosfatasi Alcalina (FA)
La Fosfatasi Alcalina è un enzima presente in diversi tessuti del corpo. In particolare, si trova nelle ossa e nelle cellule del fegato che formano i dotti biliari (i canali che trasportano la bile all’intestino, dove è coinvolta nella digestione dei grassi).
I valori di Fosfatasi Alcalina (FA) nel sangue variano a seconda dell’età. Negli infanti e negli adolescenti i valori di FA aumentano in risposta all’accrescimento osseo. Valori normali: ragazzi (9-15 anni) 130-700 UI/l; adulti 60-170 UI/l.
I valori di FA aumentano notevolmente quando si verifica un’alterazione delle vie biliari e, in minor grado, in caso di malattie epatocellulari (cioè coinvolgenti specificatamente le cellule epatiche). I livelli di FA aumentano di più di 4 volte il valore normale 1 o 2 giorni dopo un’ostruzione biliare, indipendentemente dalla sede dell’ostruzione. Aumenti fino a 3 volte i valori normali possono verificarsi in numerosi disturbi epatici, quali: epatite di diversa eziologia con pattern colestatico cirrosi tumore patologie infiltrative del fegato (amiloidosi, sarcoidosi, TBC, metastasi, ascessi).
Gamma-glutamil transpeptidasi (GGT)
La GGT è un enzima che si trova soprattutto nel fegato e che di norma è presente nel sangue a livelli molto bassi. La GGT è considerata l’enzima epatico più sensibile nel rilevare problemi a carico dei dotti biliari. In generale, il medico prescrive questo test in combinazione con altri esami di funzionalità epatica (fosfatasi alcalina, bilirubina, transaminasi), per valutare la presenza di una malattia del fegato o dei dotti biliari.
L’esame può essere anche utilizzato per distinguere tra una malattia delle ossa e un disturbo epatico quando si riscontra un aumento dei livelli di fosfatasi alcalina. Questo esame è utilizzato anche nel caso di un sospetto abuso di alcol; infatti, i livelli di GGT risultano aumentati nel 75% dei bevitori cronici.
Esiste una variabilità che dipende dal sesso e dall’età: tendono ad aumentare con l’età nelle donne, ma non negli uomini, rimanendo tuttavia sempre più elevati in questi ultimi rispetto alle donne.
I livelli di questo enzima aumentano nelle disfunzioni epatobiliari, in particolare nella colestasi (ostruzione alla secrezione biliare ad opera sia di vasi biliari di grosso calibro che di piccolo calibro). L’alcol e alcuni farmaci possono aumentare anche in modo marcato i livelli di GGT, limitando la specificità del test.
Tempo di Protrombina (PT)
La valutazione del tempo di protrombina, anche chiamato PT o Tempo di Quick, è un esame che fornisce un’indicazione della velocità di conversione della protrombina in trombina. Questo esame viene usato per valutare anomalie della coagulazione del sangue, un processo che viene effettuato e regolato dai fattori della coagulazione, una serie di proteine prodotte dal fegato (fattori I, II, V, VII, IX, X, XII, XIII).
Il tempo di protrombina consente anche di valutare la funzionalità epatica, poiché esiste una correlazione tra anomalie della coagulazione, misurata dal tempo di protrombina, e il grado di disfunzione del fegato. Quando il fegato è danneggiato in modo significativo, infatti, i fattori della coagulazione non vengono prodotti normalmente. Il tempo di protrombina è generalmente espresso in secondi, e viene confrontato con un normale controllo di sangue del paziente (range di normalità 10-14 secondi).
Tabella Riassuntiva degli Esami Epatici
| Esame | Valori Normali | Indicazioni di Anomalie |
|---|---|---|
| Albumina | 3.3 - 5.8 g/dL | Diminuzione in malattie epatiche croniche, alcolismo, malnutrizione |
| Alfa-fetoproteina (AFP) | Varia a seconda del laboratorio | Aumento in epatopatie, tumore del fegato |
| ALT (GPT) | Inferiore a 40 U/l (uomini), 30 U/l (donne) | Aumento in danno epatico, epatite |
| AST (GOT) | Inferiore a 40 U/l (uomini), 30 U/l (donne) | Aumento in danno epatico, danno muscolare |
| Bilirubina Totale | < 1.2 mg/dL | Aumento in malattie emolitiche, malattie del fegato, ostruzioni biliari |
| Fosfatasi Alcalina (FA) | 60-170 UI/l (adulti) | Aumento in alterazioni delle vie biliari, malattie epatiche |
| Gamma-glutamil transpeptidasi (GGT) | Varia a seconda del sesso e dell'età | Aumento in disfunzioni epatobiliari, abuso di alcol |
| Tempo di Protrombina (PT) | 10-14 secondi | Anomalie indicano disfunzione epatica |