Il liquor è un fluido limpido ed incolore che permea il sistema nervoso centrale, proteggendo cervello e midollo spinale da eventuali traumi.
Produzione e Circolazione del Liquido Cefalorachidiano
Il liquor viene prodotto all'interno dei ventricoli cerebrali, precisamente a livello dei plessi corioidei (formati da cellule ependimali specializzate). Circolando lungo i ventricoli encefalici, il liquor giunge nello spazio subaracnoideo, l'area compresa tra la pia madre e l'aracnoide di encefalo e midollo spinale. Ricordiamo brevemente che l'aracnoide e la pia madre (leptomeninge), insieme alla dura madre (pachimeninge), avvolgono il SNC ed il tratto iniziale dei nervi.
Il liquido cerebrospinale, che fluisce in direzione caudale, è assorbito dai villi aracnoidei (trabecole che si diramano dall'aracnoide), successivamente riversato nei seni venosi.
Ventricoli cerebrali → plessi corioidei (produzione del liquor) → spazio sub aracnoideo tra aracnoide e pia madre → villi aracnoidei → riversamento del liquor nei seni venosi
Funzioni del Liquido Cefalorachidiano
Il liquor adempie a svariate, importantissime, funzioni:
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- Protegge il cervello ed il midollo spinale da eventuali traumi.
- Nutre il SNC: il liquor costituisce il veicolo per distribuire i nutrienti nel sistema nervoso centrale. In altri termini, il liquido cefalorachidiano partecipa agli scambi di metaboliti e sostanze nutritive tra cervello e sangue.
- Contribuisce alla regolazione della pressione intra-craniale e previene le ischemie cerebrali. Il liquor, infatti, adegua il proprio volume alle variazioni di flusso ematico e massa cerebrale: così facendo, mantiene costante sia la pressione che il volume endocranico.
Nei libri di testo non è raro trovare l'espressione "il cervello galleggia nel liquor" o "il liquor funge da cuscino per il cervello". Queste due frasi, di primo acchito assurde, sono metafore che esprimono al meglio la funzione principale svolta dal liquido cerebrospinale: proteggere il SNC da urti o traumi contro le strutture ossee che lo contengono. Il cervello pesa all'incirca 1.300-1.400 grammi; tuttavia, galleggiando nel liquor (ricevendo quindi una spinta di Archimede) il cervello presenta un peso "effettivo" di 25-50 grammi.
Composizione Chimica e Prelievo del Liquido Cefalorachidiano
L'analisi del liquor fornisce rilevanti indicazioni sullo stato di salute generale del SNC: l'alterazione delle caratteristiche chimiche del liquor è spesso sinonimo di malattia/infezione in corso. Un campione di liquido cerebrospinale può essere raccolto mediante rachicentesi (o puntura lombare), una strategia chirurgica che prevede l'inserimento di un ago tra la terza/quarta o quarta/quinta vertebra lombare. Raggiunto lo spazio subaracnoideo, si procede con la raccolta di un campione di liquor.
La puntura lombare (o rachicentesi) viene di solito eseguita mantenendo il paziente in posizione fetale incurvata, sdraiato su un fianco, ma talvolta può essere eseguita anche da seduti. E’ fondamentale che il paziente rimanga fermo durante questa procedura. Una volta assunta la posizione corretta, la schiena del paziente viene pulita con un antisettico e viene iniettato un anestetico locale sottopelle. Quando l’area di interesse è intorpidita, viene inserito uno speciale ago attraverso la pelle nello spazio tra due vertebre, raggiungendo il canale spinale lombare (parte inferiore della colonna vertebrale). A questo punto viene annotata la pressione liquorale iniziale. Il clinico raccoglie una piccola quantità di LCR in più provette. Al termine della procedura viene nuovamente registrata la pressione liquorale, l’ago viene rimosso e la zona viene tamponata applicando una pressione nell’area della puntura con una garza sterile.
Nonostante derivi dal sangue mediante un complesso meccanismo di ultrafiltrazione, il liquor presenta una composizione chimica completamente diversa da quella del plasma. Acqua, ossigeno ed anidride carbonica fluiscono facilmente dal sangue al liquor mediate diffusione passiva, attraverso le membrane, mentre alcuni ioni (magnesio, cloro, calcio, bicarbonato, sodio, potassio) giungono nel liquor con estrema difficoltà.
Parametri di Riferimento per un Liquor Sano
Per valutare l'integrità o la compromissione del SNC, il liquor viene analizzato nei suoi differenti aspetti qualitativi e quantitativi. Di seguito, sono riportate le caratteristiche principali di un liquor sano: un'eventuale alterazione è spesso sinonimo di patologia o infezione in atto.
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| Parametri analizzati | Intervallo di riferimento per un liquor sano |
|---|---|
| ASPETTO E CROMIA | Trasparente, definito acqua di roccia (o rocca) |
| CLORURI (Clorurorrachia) | 700-750 mg/dl o 115-130 mEq/L |
| GLOBULI BIANCHI | ≤ 3 (tutti mononucleati) |
| GLOBULI ROSSI | 0 |
| GLUCOSIO (glicorrachia) | 50-80 mg/dL (pari a 2/3 della glicemia) |
| GLUTAMINE | 6-15 mg/mL |
| LATTATO | 10-40 mg/dL nei neonati, 10-25 mg/dL nei bambini più grandi e negli adulti |
| LATTATO DEIDROGENASI (LDH) | Compreso tra 2,0 e 7,2 U/mL |
| pH | Compreso nell'intervallo di 7,28-7,32 |
| PRESSIONE LIQUOR | 10-18 cm H2O (8-15 mmHg): con paziente sdraiato su un fianco, 20-30cm H2O (16-24 mmHg) con paziente seduto, 8-10 cm H2O nei neonati |
| PROTEINE TOTALI (proteinorrachia) | 15-45 mg/dL. In alcuni casi è accettabile anche una proteinorrachia di 60 mg/dL |
Chiaramente, anche l'assenza di patogeni e di cellule tumorali nel liquor è indice di un liquor sano.
Liquor Alterato: Condizioni Morbose Associate
La variazione dei normali parametri qualitativi e quantitativi del liquor, riportati in tabella, deve immediatamente allertare. Quali sono le possibili condizioni morbose associate ad un LIQUOR ANOMALO?
- Infezioni parassitarie
- Meningite
- Meningoencefalite (da filaria)
- Polineurite (processo infiammatorio che coinvolge più nervi contemporaneamente)
- Sarcoidosi meningea
- Sclerosi multipla
- Sindrome di Guillain-Barrè
Quali patologie si possono nascondere dietro un AUMENTO DEI NEUTROFILI polimorfo nucleati nel liquor?
- Ascesso cerebrale
- Convulsioni
- Emorragie
- Empiema subdurale (riversamento di sangue nello spazio tra l'aracnoide e la dura madre)
- Encefalite
- Meningite batterica/virale/fungina/tubercolare
- Neoplasie
Quali patologie sono sospettabili quando si rivela una MONOCITOSI (aumento del numero dei monociti) nel liquor?
Ulteriori Analisi del Liquido Cefalorachidiano
Oltre ai parametri standard, possono essere eseguiti ulteriori test per valutare specifiche condizioni:
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- Colore: Il LCR normale è chiaro ed incolore. Cambiamenti del colore del LCR non sono di per sé diagnostici, ma potrebbero far sospettare la presenza di sostanze aggiuntive al suo interno. Il colore giallo, arancio o rosa può essere dovuto alla rottura di globuli rossi, associata ad un sanguinamento all’interno del LCR o alla presenza di bilirubina.
- Viscosità: Il LCR normale ha la stessa consistenza dell’acqua.
- Glucosio del LCR (glicorrachia): Di norma la glicorrachia corrisponde circa ai 2/3 della concentrazione del glucosio nel sangue.
- Proteine del LCR (protidorrachia): Normalmente sono presenti solo piccole quantità di proteine nel LCR; molte proteine infatti sono molecole di grosse dimensioni che non attraversano facilmente la barriera ematoencefalica.
- Elettroforesi delle proteine del LCR: Una tecnica che permette di separare i differenti tipi di proteine.
- Lattico deidrogenasi del LCR (LD, LDH): Utilizzata per distinguere tra meningiti virali e batteriche: solitamente aumenta in corso di meningiti batteriche, mentre rimane inalterato nelle meningiti virali.
- Peptide beta-amiloide 42 (Aβ42) e proteina tau: Utilizzati nella valutazione della malattia di Alzheimer.
- Beta-2 transferrina: Una proteina presente solo nel CSF. Questo test può essere eseguito nel caso si sospetti perdita di CSF dal SNC a causa di un trauma al sistema nervoso centrale.
- Conta dei globuli rossi (GR): Normalmente assenti nel LCR.
- Conta dei globuli bianchi (GB): Normalmente nell’adulto sono presenti meno di 5 cellule per microlitro.
- Esami citologici: Un campione di liquor viene trattato con un colorante speciale ed esaminato al microscopio per individuare la presenza di cellule anomale. Solitamente questa analisi viene eseguita se si sospetta un tumore del SNC o un cancro in metastasi.
- Esami microbiologici: La scelta degli specifici test avviene in relazione ai segni e ai sintomi del paziente, allo stato del sistema immunitario e alla possibile esposizione a determinati agenti patogeni.
Barriera Ematoencefalica e Quoziente Albuminico
Una barriera protettiva semi-permeabile, chiamata barriera ematoencefalica, separa il cervello dal sangue circolante e regola lo scambio di sostanze fra il sangue e il LCR. Principalmente essa impedisce a molecole di grandi dimensioni, tossine e alla maggior parte delle cellule del sangue di entrare nel sistema nervoso centrale (SNC).
Il parametro con cui si misura la permeabilità della BEE e quindi di un possibile danno della stessa è il quoziente albuminico (QAlb). Il valore normale di QAlb è < 0,7 ma può essere aumentato nei soggetti anziani e nei bambini molto piccoli a causa di un fisiologico aumento della permeabilità della BEE.
Immunoglobuline e Bande Oligoclonali
Le immunoglobuline (IgG, IgA, IgM) possono essere misurate sia sul LCR che sul siero dello stesso paziente. Le bande oligoclonali (BO) sono un altro parametro importante, specialmente nella diagnosi di Sclerosi Multipla (SM).
La SI di IgG è definita dalla presenza di almeno 2 BO esclusivamente liquorali. È raccomandato valutare contemporaneamente con la stessa metodica le corrispondenti concentrazioni liquorali sieriche di IgG e Albumina; la loro quantificazione permette di valutare la SI di IgG.
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