La proteinuria è la misura della concentrazione delle proteine presenti nelle urine, ed è un parametro che riveste una notevole importanza nella valutazione del danno renale.
Per proteinuria si intende la presenza, all'esame delle urine o allo stick urine, di proteine in quantità superiori a tracce.
Tracce di proteine allo stick urine non indicano una proteinuria significativa.
Una piccola quantità di proteine nelle urine è normale, fisiologica.
Normalmente, i livelli proteici urinari sono molto bassi: nelle 24 ore, le proteine eliminate con l'urina non dovrebbero superare i 200 mg.
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Nell’individuo sano si possono trovare nelle urine dai 40 agli 80 mg di proteine escreti al giorno; tuttavia secondo le linee guida KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcome) del 2012 è considerato fisiologico/lievemente aumentato il riscontro di proteine fino a 150 mg/24h (PER) o 150 mg/g di creatininuria (PCR).
Una PCR tra 150 e i 500 mg/g rappresenta un aumento moderato di proteinuria, mentre oltre i 500 è considerato un aumento rilevante.
Mediamente il 60% delle proteine riscontrabili nelle urine è costituito da albumina che è la proteina più spesso rilevata in associazione alle patologie renali.
Valori normali per un campione di urine chimico-fisico singolo è circa 0-8 mg/dl.
Per essere considerata nella norma, la quantità di proteine nelle urine non dovrebbe superare gli 8 mg/dl su campione occasionale e gli 80 mg nelle 24 ore.
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L'assenza completa o valori bassi delle proteine nelle urine non si associano di alcun particolare tipo di patologia.
Per questo motivo, livelli bassi di questo parametro non devono destare alcun tipo di preoccupazione.
Cause e Tipologie di Proteinuria
Nel corso della vita può accadere che - per colpa di patologie o problemi di altro genere (ipertensione, diabete, infezioni renali, malformazioni congenite ecc.) - le maglie del setaccio renale si allentino, lasciando passare maggiori quantità di proteine.
Di riflesso, le concentrazioni proteiche dell'urina - valutate tramite un comune esame su un campione urinario - aumentano sensibilmente.
Come anticipato, l'ipertensione ed il diabete rappresentano i due principali fattori di rischio per la proteinuria, la cui incidenza aumenta significativamente con l'aumentare dell'età e del BMI.
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La prima causa di proteinuria è il diabete, sia di tipo I che di tipo II, a cui segue l’ipertensione arteriosa.
Le cause della proteinuria possono essere diverse.
Nei soggetti che soffrono di diabete e ipertensione, la presenza di proteine alte nelle urine è indice di una compromissione della funzionalità renale: nefropatia diabetica, conseguenza appunto del diabete; nefropatia membranosa, che interessa comunque i glomeruli e consiste in un inspessimento delle pareti dei capillari.
Le proteine nell'urina sono, infatti, un campanello d'allarme e possono segnalare un danno ai reni.
Quando la compromissione d'organo è ormai instaurata, la concentrazione delle proteine è generalmente associata alla gravità del danno; l'aumento della proteinuria nel tempo indica un peggioramento della condizione e un decremento della funzionalità renale.
In alcuni casi, questi valori possono aumentare temporaneamente, senza destare particolari preoccupazioni.
Ciò può accadere, ad esempio, dopo un'attività fisica intensa o quando si è ammalati.
L'aumento delle proteine nelle urine potrebbe dipendere anche da altre svariate condizioni, come: anemia, avvelenamento da metalli pesanti, cistite, diabete, gotta e gravidanza.
Oltre a queste circostanze meramente patologiche, sensibili rialzi delle concentrazioni proteiche urinarie possono associarsi anche a condizioni tutto sommato fisiologiche (si parla in questo caso di proteinuria transitoria).
L'esposizione al freddo o al calore intenso, la febbre, gli stress emozionali severi e l'esercizio fisico strenuo (sia sportivo che lavorativo), possono infatti elevare significativamente la quantità di proteine riscontrata nel campione urinario.
Ecco le diverse tipologie di proteinuria:
- Proteinuria transitoria: è una proteinuria temporanea o intermittente, presente sporadicamente per esempio dopo un episodio di febbre o un esercizio fisico intenso. Costituita prevalentemente da albumina in concentrazione <1000 mg/24h; non ha solitamente significato patologico.
- Proteinuria ortostatica: si riscontra dopo prolungata permanenza in posizione eretta, mentre è assente in posizione sdraiata. È frequente nei giovani e tipicamente è assente in età matura; viene confermata dal confronto tra un esame urine eseguito a riposo (ad esempio dopo il riposo notturno) che risulta negativo ed un esame urine eseguito dopo aver assunto la posizione eretta per un adeguato periodo di tempo che conferma la presenza di proteinuria. E’costituita da albumina, solitamente in concentrazione <1000 mg/24h e non necessita di terapia.
- Proteinuria prerenale o da sovraccarico: si osserva quando, nonostante l’integrità della funzionalità renale si riscontra proteinuria. È associata a patologie quali discrasie plasmacellulari (proteina di Bence Jones), rabdomiolisi (mioglobina), emolisi (emoglobina). L’aumentata concentrazione plasmatica di queste proteine che attraversano liberamente il filtro glomerulare per il loro basso peso molecolare, può essere tale da superare la capacità di riassorbimento del tubulo.
- Proteinuria persistente: cioè rilevata su ripetuti esami urine ed indicativa, pertanto, di un danno strutturale del rene o espressione di un danno renale secondario ad altre malattie. La proteinuria persistente a sua volta si distingue in proteinuria glomerulare e proteinuria tubulare.
- Proteinuria glomerulare: è la più comune causa di proteinuria e si produce quando si verifica un danno della barriera di filtrazione del glomerulo con conseguente aumentata permeabilità della stessa. Le cause più comuni di proteinuria glomerulare possono essere primarie quali glomerulonefrite, oppure secondarie, quali infezioni, diabete mellito, connettiviti e patologie autoimmuni, vasculiti, cardiopatie, ipertensione, patologie linfoproliferative, dislipidemia. La proteinuria glomerulare è caratterizzata da albumina eventualmente accompagnata da proteine a più alto peso molecolare in dipendenza dalla gravità del danno di barriera. Può provocare ingenti perdite di proteine fino a >3500 mg/24h.
- Proteinuria tubulare: a livello tubulare avviene il riassorbimento della maggior parte di quanto filtrato dal glomerulo. La proteinuria tubulare è solitamente costituita da proteine di basso peso molecolare ed è causa di perdite proteiche inferiori a quella glomerulare; mediamente non raggiunge i 2000 mg/24h. E’ possibile osservare questo tipo di proteinuria in malattie congenite o sistemiche (tubulopatie interstiziali croniche) e in caso di tossicità causata da farmaci e tossine.
- Proteinuria secretoria o post renale: si rilevano proteine normalmente prodotte a livello del tratto urinario quali uromucoide, proteina di Tamm-Horsfall. Mediamente la sua concentrazione è <1000 mg/24h.
Sintomi e Diagnosi
Quando si presenta in maniera lieve o moderata, la proteinuria è generalmente asintomatica.
Tra i sintomi della proteinuria - generalmente assenti nei casi lievi o moderati - rientrano la presenza di schiuma nelle urine e l'edema, cioè l'abnorme accumulo di liquidi negli spazi interstiziali, a causa di un calo della pressione oncotica del plasma.
La ritenzione idrica, con comparsa di edemi e gonfiori (soprattutto alle mani, ai piedi e alle caviglie, quindi al viso e all'addome nei casi più gravi), è comunque un segno tardivo, tipico degli stadi più severi di proteinuria.
Talvolta, le urine possono apparire leggermente schiumose.
Va specificato poi che il manifestarsi di urina schiumosa non deve essere automaticamente associato alla proteinuria, poiché possono esserci dei fattori che possono creare confusione nella percezione: nell’uomo, la possibile presenza di tracce di liquido spermatico.
In particolare, i bambini possono presentare gonfiore delle palpebre, delle caviglie, o dell'addome. Talvolta lamentano mal di pancia.
In caso di proteinuria isolata, soprattutto negli adolescenti, deve essere sempre esclusa una proteinuria ortostatica.
Questo richiede 2 campioni di urine.
Il medico potrà anche richiedere esami di approfondimento come la misurazione della funzione renale, dell'assetto lipidico, delle proteine nel sangue, di indici infiammatori o un'ecografia renale.
La proteinuria è un parametro che viene valutato con l'esame delle urine.
Il gold standard di riferimento per la diagnosi di proteinuria consiste nella misurazione quantitativa delle proteine urinarie nelle 24 ore.
Al posto del dipstick o del tradizionale esame delle urine nell'arco delle 24 ore, sempre più spesso i medici utilizzano una nuova tecnica, basata sul rapporto tra le concentrazioni urinarie di albumina (la più abbondante proteina plasmatica) e creatinina (un prodotto di rifiuto derivante dal normale metabolismo muscolare).
Questo esame - noto anche come ACR, dall'inglese albumin-to-creatinine ratio - considera meritevole di approfondimenti diagnostici qualsiasi situazione in cui si registrino più di 30 mg di albumina per ogni grammo di creatinina (30 mg/g o 30 mcg/mg).
Un esame più accurato è rappresentato dal rapporto albumina su creatinina, che si effettua sulle urine della prima minzione mattutina.
Tabella: Classificazione della Proteinuria
| Tipo di Proteinuria | Caratteristiche |
|---|---|
| Transitoria | Temporanea, spesso legata a febbre o esercizio fisico. |
| Ortostatica | Presente in posizione eretta, assente da sdraiati. |
| Prerenale | Dovuta a sovraccarico di proteine nel sangue. |
| Glomerulare | Causata da danni al glomerulo renale. |
| Tubulare | Deriva da anomalie tubulari renali. |
| Secretoria | Proteine prodotte nel tratto urinario. |
Trattamento
Il trattamento della proteinuria è rivolto a eliminare, o perlomeno a controllare.
La proteinuria transitoria, intermittente o ortostatica non necessita di alcuna cura.
Il trattamento della proteinuria varia a seconda della causa scatenante.
Alcuni farmaci antiipertensivi - appartenenti alla classe degli ACE-inibitori (ramipril, lisinopril, enalapril ecc.) e degli antagonisti recettoriali dell'angiotensina II (es. losartan, valsartan, irbesartan) - possono ridurre la proteinuria e rallentare la progressione delle nefropatie associata verso gradi più severi di insufficienza renale cronica.
Proteinuria in Gravidanza
Nelle donne in gravidanza, alte concentrazioni di proteine nelle urine possono essere associate a pre-eclampsia. Per questo, è molto importante controllare periodicamente tale parametro durante la gestazione.
Quando una donna è in stato di gravidanza, è normale che si verifichi un lieve aumento delle proteine urinarie.
Una condizione piuttosto grave che può manifestarsi nel secondo e terzo trimestre di gravidanza è la preeclampsia, o gestosi, che si caratterizza per un aumento di pressione arteriosa, oltre che per proteinuria.