Un adeguato screening dello stato nutrizionale delle persone anziane ospedalizzate rappresenta un valido contributo nel processo di miglioramento della pratica clinica assistenziale.
Definizione di Malnutrizione
La malnutrizione, secondo la definizione del Council on food and nutrition dell’American medical association, è “una condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo, conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti, tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità o un’alterazione della qualità della vita”.
Come definita nel 1970 dal Council on Food and Nutrition dell’American Medical Association, la malnutrizione rappresenta uno "stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente alla discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici e introito o utilizzazione dell’energia e dei nutrienti, tale da comportare un eccesso di morbosità e mortalità".
Nel 2000, Allison ha definito la sottonutrizione - o nutrizione per difetto - come "uno stato di deficienza di energia, proteine o altri specifici nutrienti, che produca un cambiamento misurabile nelle funzioni corporee e si associ ad un peggioramento dello stato di patologia o, di contro, esso sia invertibile attraverso il supporto nutrizionale".
La Malnutrizione proteico energetica (Mpe) è stata descritta nei pazienti ospedalizzati tra il 30% e il 60% dei casi, con gradi di deplezione più grave nei soggetti di sesso femminile o di età più avanzata.
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Valutazione della Perdita di Peso
Gli effetti della malnutrizione per difetto possono essere quantificati sulla base della perdita di peso verificatasi in un preciso intervallo di tempo: si parla di malnutrizione ogni volta che un soggetto, in particolare un soggetto anziano, perde almeno il 10% del proprio peso entro sei mesi oppure almeno il 5% entro un mese, secondo la formula: P = (peso abituale - peso attuale) / peso abituale x 100.
Naturalmente, quanto maggiore e/o più repentina è tale perdita, tanto maggiore risulta il rischio di incorrere negli effetti gravi della denutrizione, fino alla cachessia conclamata per perdite dell’ordine del 30 - 35%.
Il calo ponderale involontario deve essere non pianificato e riferito a un periodo di almeno 3/6 mesi precedenti.
Strumenti di Screening Nutrizionale
Come non vi è completa condivisione sulla definizione di malnutrizione, così in letteratura è ancora aperto il dibattito su quale test possa essere definito di riferimento per l’identificazione dei soggetti sottonutriti o a rischio di malnutrizione per difetto.
È noto però che il tasso di prevalenza per malnutrizione proteico-energetica aumenta con l’età, a causa di numerosi fattori, quali la comorbosità, la diminuzione dell’appetito e delle funzioni fisiche, la peggiore salute orale, la perdita della capacità di mangiare da solo e il declino cognitivo.
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“To screen or not to screen for adult malnutrition?” è il titolo di un articolo di Marinos Elia pubblicato nel 2005 nel quale si afferma che è inaccettabile l’incapacità di riconoscere e trattare la malnutrizione, specialmente laddove è più frequente, pertanto è raccomandabile l’uso routinario di strumenti semplici di screening per la malnutrizione o per il rischio nutrizionale.
Nel primo caso svolgono una prevalente funzione preventiva, nel secondo clinica.
In ambito nutrizionale, la letteratura descrive numerosi strumenti di screening, sviluppati primariamente come strumenti diagnostici per identificare i soggetti con franca malnutrizione, oppure come strumenti prognostici per predire outcome clinici o il ricorso a prestazioni sanitarie.
Negli anni, dunque, proprio a causa dei differenti scopi a cui rispondono, e conseguentemente della loro diversa natura, del target cui si riferiscono e dell’ambito di impiego (i.e. Numerose sono le revisioni di letteratura volte a identificare gli screening sviluppati, riassumerne le proprietà e gli ambiti di utilizzo.
Una di queste, in particolare, si riferisce agli strumenti impiegati in RSA (van Bokhorst-de van der Schueren, 2014).
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Sulla base dei risultati ivi pubblicati, gli strumenti impiegati a livello internazionale per lo screening della malnutrizione in RSA, validati (valutazione della validità di criterio e validità predittiva) in studi che arruolassero almeno 25 pazienti sono risultati 20.
Di questi, 4 sono stati validati specificamente per gli anziani ospiti di RSA, 11 per la popolazione anziana indipendentemente dal setting, 5 per la popolazione adulta indipendentemente dal setting (vedi di seguito).
Gli strumenti constano di componenti differenti, sebbene quasi tutti contengano domande relative al peso corporeo, alla perdita di peso involontario recente, e/o all’Indice di Massa Corporea (Body Mass Index, BMI).
Anche la perdita di appetito e/o un intake dietetico insufficiente sono item ricorrenti.
Esempi di Strumenti di Screening
- Minimum Data Set (MDS): utilizzata negli USA per valutare numerosi aspetti clinici di soggetti ospiti di RSA certificate Medicare o Medicaid.
- Mini Nutritional Assessment (MNA): Test sviluppato e validato nel 1994, contiene 18 item sviluppati sotto forma di domande da sottoporre all’anziano per ciascuna delle quali, sulla base della risposta fornita, è prevista l’assegnazione di un punteggio.
- Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF): È costituito dalle sei domande di screening presenti nella versione estesa del MNA e consente di classificare il soggetto dicotomicamente in “stato nutrizionale normale” o “possibile sottonutrizione”.
- Revised MNA-SF: È costituito dalle prime 6 domande della versione estesa del MNA con l’aggiunta di una settima che prevede, qualora non sia possibile determinare l’indice di massa corporea, la misura della circonferenza del polpaccio.
- Malnutrition Universal Screening Tool (MUST): Questo test è stato sviluppato nel 2003 dal “Malnutrition Advisory Group” della British Association of Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN).
Utilizzo del MNA
Si è scelto di utilizzare il Mna in quanto specifico per la valutazione dello stato nutrizionale nella popolazione anziana, strumento validato e ampiamente utilizzato con una buona sensibilità (96%) e specificità (98%).
Non richiede l’esecuzione di esami di laboratorio e può essere compilato anche dagli infermieri, in quanto utilizza un approccio semplice, poco costoso, non invasivo, anche nei soggetti allettati.
Risultati dello Studio
Dall’analisi dei dati si può intuire la rilevanza del problema della malnutrizione: 11 pazienti risultano in uno stadio di malnutrizione e meriterebbero perciò esami più approfonditi per verificarne la diagnosi e per poter quindi intervenire in modo tempestivo.
Agli infermieri ospedalieri si potrebbe proporre di introdurre la Short-form del Mna (Mna-Sf) da compilare per ogni paziente all’ingresso, con circa 4-5 minuti di impegno.
La sperimentazione del Mna ha permesso di migliorare la valutazione dello stato nutrizionale dell’anziano al fine di intraprendere interventi di gestione dei pazienti malnutriti o a rischio.
L’impegno richiesto al personale infermieristico è contenuto, considerando che molte informazioni per la compilazione sono già presenti nella cartella infermieristica informatizzata.
Malnutrizione e Tumori
La malnutrizione e la perdita di massa muscolare rappresentano condizioni frequenti nei pazienti affetti da patologie tumorali e, la loro presenza, determina effetti negativi sui risultati clinici dei trattamenti terapeutici intrapresi [1].
Le risposte alle terapie possono, infatti, essere influenzate da un’inadeguata assunzione di cibo, dalla riduzione dell’attività fisica e da disordini metabolici-catabolici.
La malnutrizione non diagnosticata e quindi non trattata, può portare a delle serie conseguenze ed a un impatto fortemente negativo sulle possibilità di guarigione.
Ad esempio, i pazienti malnutriti affetti da tumore del colon retto riescono a tollerare un numero inferiore di cicli di chemioterapia.
Diversi studi indicano che tutti i pazienti con malnutrizione e sarcopenia, a prescindere dalla tipologia di tumore, sono esposti ad un più alto rischio di andare incontro a tossicità da chemioterapia [2].
Inoltre, una recente indagine mondiale condotta dalla società di oncologia chirurgica (ESSO-EYSAC) evidenzia come anche in ambito chirurgico lo stato nutrizionale del paziente non sia tenuto in opportuna considerazione [3].
Per queste ragioni è di fondamentale importanza che la valutazione dello stato nutrizionale venga eseguita precocemente (in fase di stadiazione del paziente) e che esso venga valutato come indice predittivo di aderenza e di successo terapeutico, sia che il paziente vada incontro ad un intervento di chirurgia oncologica o ad una terapia medica oncologica.
Oltre alle conseguenze di uno stato di infiammazione acuta o cronica, la malnutrizione nel tumore è il risultato di un’inadeguata assunzione di cibo che può portare alla riduzione nel corpo della massa grassa, della massa magra e, di conseguenza, ad una ridotta capacità di compiere una qualsiasi attività fisica ed uno stato di non autosufficienza.
In una prima fase le persone affette da tumore mostrano una perdita di appetito dovuta all’alterazione del segnale di stimolo ad alimentarsi.
Questa situazione di inappetenza, oltre ad una ridotta assunzione di cibo, può essere accompagnata da una riduzione dell’assorbimento degli alimenti causati da diarrea, vomito e ostruzioni nel tratto gastro-intestinale.
Queste problematiche sono assai frequenti in tutti i tipi di tumore, ma di entità decisamente rilevante ed impattante sulla sopravvivenza nel Gruppo di Tumori Testa Collo (HNC).
Tumori Testa-Collo
La terapia nei tumori testa-collo determina dei risvolti considerevoli sulla qualità di vita dei pazienti.
In modo particolare, la resezione di tumori estesi e la dissezione del collo possono portare a mutilazioni permanenti ed impossibilità di nutrizione per via orale.
Anche la terapia non chirurgica, rappresentata da chemioterapia e radioterapia, causa problemi nell’assunzione di cibo essendo accompagnata da nausea e vomito.
I trattamenti più comuni nel tumore testa collo inducono vari livelli di tossicità e le più frequenti sono: mucositi (infiammazioni della mucosa orale), xerostomia (sensazione di secchezza nella bocca), disgeusia (alterato o assente senso del gusto), disfagia (difficoltà di deglutizione), carie dentali e perdita della dentatura con difficoltà nell’alimentazione nel lungo periodo.
La difficoltà o l’impossibilità di alimentarsi in questi pazienti persiste ben oltre la fine del trattamento chemio-radioterapico.
Per questa ragione una tempestiva ed accurata valutazione dello stato nutrizionale del paziente consente di programmare la terapia nutrizionale associata al trattamento oncologico prescritto [8-9].
Per tutte le ragioni precedentemente esposte, l’inquadramento dello stato nutrizionale e la sua gestione nel HNC rappresentano un importante obiettivo terapeutico e richiedono un approccio multidisciplinare.
In questa disamina ci si pone l’obiettivo di illustrare al farmacista gli strumenti per gestire il malato, affiancando il clinico nell’identificazione dei soggetti a rischio di malnutrizione in ogni fase di stadiazione e seguirne il percorso anche in ambito di nutrizione artificiale.
Diversi lavori scientifici sottolineano il vantaggio di avere all’interno delle strutture ospedaliere un gruppo di supporto nutrizionale (NST) nel quale è previsto anche un farmacista, sia nella gestione del paziente ospedalizzato che nel decorso nel paziente a domicilio [10-13].
La ESPEN, nelle sue linee guida di riferimento, conferma la presenza del farmacista all’interno del gruppo di supporto per il paziente oncologico.
Nonostante questo riconoscimento, una survey effettuata in Italia dimostra che, nella realtà del servizio sanitario nazionale, la presenza di un servizio di nutrizione clinica è limitata al solo 45% dei centri intervistati e che solo nel 35% di questi risulta essere codificata la figura del farmacista clinico.
Dai risultati dell’indagine si rileva inoltre un alto livello di interesse da parte dei farmacisti del SSN nei confronti della nutrizione clinica e la necessità di implementare con un approccio clinico la gestione pratica dei diversi momenti diagnostico-terapeutici [14].
Questionari Validati
Attualmente sono disponibili diversi questionari validati dalla letteratura e correntemente utilizzati.
Ciò che sostanzialmente li differenzia è il setting di pazienti per cui sono stati messi a punto ed utilizzati nella pratica clinica.
Alcuni questionari vengono, ad esempio, utilizzati per lo screening dei soggetti anziani, alcuni per i pazienti ospedalizzati, altri per la popolazione generale ed altri ancora per i soggetti affetti da definite patologie.
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