La valutazione nutrizionale è un intervento essenziale per individuare precocemente condizioni di rischio nei pazienti fragili. La malnutrizione, secondo la definizione del Council on food and nutrition dell’American medical association, è “una condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo, conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti, tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità o un’alterazione della qualità della vita”.
Cos'è la Malnutrizione?
Come definita nel 1970 dal Council on Food and Nutrition dell’American Medical Association, la malnutrizione rappresenta uno "stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente alla discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici e introito o utilizzazione dell’energia e dei nutrienti, tale da comportare un eccesso di morbosità e mortalità" (JAMA, 1970). La sua genesi può riguardare uno qualsiasi (o più) dei meccanismi fisiopatologici alla base del processo nutrizionale: assunzione, digestione, assorbimento, escrezione, metabolismo, soddisfacimento e/o variazione del fabbisogno.
Nel 2000, Allison ha definito la sottonutrizione - o nutrizione per difetto - come "uno stato di deficienza di energia, proteine o altri specifici nutrienti, che produca un cambiamento misurabile nelle funzioni corporee e si associ ad un peggioramento dello stato di patologia o, di contro, esso sia invertibile attraverso il supporto nutrizionale".
Gli effetti della malnutrizione per difetto possono essere quantificati sulla base della perdita di peso verificatasi in un preciso intervallo di tempo: si parla di malnutrizione ogni volta che un soggetto, in particolare un soggetto anziano, perde almeno il 10% del proprio peso entro sei mesi oppure almeno il 5% entro un mese, secondo la formula: P = (peso abituale - peso attuale) / peso abituale x 100. Naturalmente, quanto maggiore e/o più repentina è tale perdita, tanto maggiore risulta il rischio di incorrere negli effetti gravi della denutrizione, fino alla cachessia conclamata per perdite dell’ordine del 30 - 35%.
La Malnutrizione proteico energetica (Mpe) è stata descritta nei pazienti ospedalizzati tra il 30% e il 60% dei casi, con gradi di deplezione più grave nei soggetti di sesso femminile o di età più avanzata. In ambito ospedaliero lo stato di malnutrizione nella persona anziana è associato ad aumento della mortalità, prolungamento della degenza e maggiore probabilità di istituzionalizzazione.
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Screening Nutrizionale: Come e Quando Farlo
Come precisato dalle “Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera”, lo screening deve essere effettuato su tutti i pazienti che vengono ricoverati presso tutte le divisioni ospedaliere con una previsione di ricovero superiore a 5 giorni. La selezione delle informazioni da ottenere è condizionata da molteplici fattori.
Per rispondere a tale quesito ci rifacciamo al Guidelines for Nutrition Screening, redatto dall’Educational and Clinical Practice Committee dell’ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition).
Strumenti di Screening Nutrizionale
Esistono diversi strumenti per lo screening nutrizionale, tra cui:
- Malnutrition Universal Screening Tool (MUST): è uno screening in cinque fasi volto a identificare gli adulti malnutriti o a rischio di malnutrizione per eccesso o per difetto.
- Nutritional Risk Screening (NRS): grazie a tale strumento è possibile valutare con rapidità e semplicità il rischio di una carenza nutritiva. Scopo principale è individuare la presenza di malnutrizione e il rischio di svilupparla in ambiente ospedaliero.
- Initial Mini Nutritional Assessment (MNA): identifica la malnutrizione e il rischio di svilupparla nei soggetti anziani ricoverati in ospedale o case di cura.
Un adeguato screening dello stato nutrizionale delle persone anziane ospedalizzate rappresenta un valido contributo nel processo di miglioramento della pratica clinica assistenziale. Le persone anziane, e fragili in particolare, sono ad alto rischio per i disturbi nutrizionali (Gaskill, 2008).
Mini Nutritional Assessment (MNA): Uno Strumento Specifico per gli Anziani
Si è scelto di utilizzare il Mna in quanto specifico per la valutazione dello stato nutrizionale nella popolazione anziana, strumento validato e ampiamente utilizzato con una buona sensibilità (96%) e specificità (98%). Non richiede l’esecuzione di esami di laboratorio e può essere compilato anche dagli infermieri (Leandro-Merhi et al., 2011; Morley, 2011; Vellas et al., 2006; Guigoz, 2006), in quanto utilizza un approccio semplice, poco costoso, non invasivo, anche nei soggetti allettati.
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L’obiettivo del Mini Nutritional Assessment (MNA) è determinare chi è a rischio di malnutrizione e quindi consentire un intervento nutrizionale precoce. È stato progettato per un facile utilizzo da parte di medici di medicina generale, di infermieri ed operatori sanitari coinvolti nell’ammissione di pazienti negli ospedali e nelle case di cura. Il test, che comprende misurazioni semplici e un breve questionario, può essere eseguito in circa 10 minuti. autonomia dell’autovalutazione alimentare (auto percezione della salute e della nutrizione).
L’MNA è stato ora validato in tre studi che hanno coinvolto più di 600 soggetti anziani, dai più fragili a quelli molto attivi in ambienti di vita libera e di assistenza a lungo termine, mentre l’MNA è stato convalidato contro una valutazione clinica e una valutazione nutrizionale completa. Classificare gli anziani come ben nutriti, denutriti o a rischio di malnutrizione.
Componenti del MNA
Il Mini Nutritional Assessment (MNA) è uno strumento completo che include diverse componenti:
- MNA Completo: Contiene 18 item sviluppati sotto forma di domande da sottoporre all’anziano per ciascuna delle quali, sulla base della risposta fornita, è prevista l’assegnazione di un punteggio. Le prime sei domande costituiscono la parte di screening, mentre le rimanenti consentono una valutazione globale dello stato nutrizionale.
- MNA-Short Form (MNA-SF): È costituito dalle sei domande di screening presenti nella versione estesa del MNA e consente di classificare il soggetto dicotomicamente in “stato nutrizionale normale” o “possibile sottonutrizione”.
- Revised MNA-SF: È costituito dalle prime 6 domande della versione estesa del MNA con l’aggiunta di una settima che prevede, qualora non sia possibile determinare l’indice di massa corporea, la misura della circonferenza del polpaccio.
Interpretazione dei Risultati del MNA
Sulla base del punteggio ottenuto, il soggetto viene classificato come:
- Con “stato nutrizionale normale”
- “A rischio di malnutrizione”
- “Malnutrito”
Qualora il soggetto sia classificato in una delle ultime due categorie è necessario procedere con la rimanente parte del questionario, che contiene domande inerenti a: luogo in cui il soggetto vive; numero di farmaci assunti/dì; presenza di decubiti o ulcere cutanee; numero di pasti completi assunti al giorno; consumo di prodotti lattiero-caseari, uova, legumi, carne, pesce, pollame, frutta o verdura, acqua; modalità di assunzione dei pasti (autonomamente o meno); percezione del proprio stato di salute; circonferenza brachiale e del polpaccio.
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Analisi dei Dati e Risultati
Tra il maggio e il giugno 2012 è stata raccolta una serie di dati utilizzando la cartella clinica informatizzata integrata, e si è poi effettuata la sperimentazione del Mna nelle stesse unità operative nel periodo giugno-luglio 2012. Sono stati osservati 144 pazienti, di cui 73 ricoverati in Geriatria e 71 in Medicina. Il 56,9% dei pazienti è di sesso femminile, l’età media è di 80,5 anni, il 73,6% è collaborante, ma solo il 45,8% autonomo. Provengono da domicilio il 98,6% dei pazienti.
In merito a situazioni specifiche: 3 pazienti sono portatori di Sng, nessun paziente ha una Peg e 4 pazienti sono portatori di colostomia. Il 16,7% del campione presenta disfagia. Il peso è stato rilevato nel 34% dei pazienti. La perdita di peso è documentata nell’8,3% dei casi, mentre l’altezza è rilevata nel 5,6% dei pazienti.
La fascia di età che vede più pazienti malnutriti è compresa tra 83 e 87 anni, corrispondente al 54,5% del totale dei soggetti malnutriti, mentre il rischio di malnutrizione è maggiormente presente fra i 79 e gli 87 anni, con il 56% del totale dei pazienti a rischio di malnutrizione. Il 44% dei pazienti a rischio e il 54,5% dei malnutriti ha dichiarato una perdita di peso superiore a 3 kg. negli ultimi tre mesi, a differenza del gruppo risultato ben nutrito, dove il 59,2% ha affermato di non aver accusato alcuna perdita di peso.
Alla valutazione soggettiva riguardante la considerazione del proprio stato nutrizionale, degli 11 pazienti malnutriti il 27,3% ha dichiarato di essere consapevole di avere gravi problemi nutrizionali, il 63,6% di avere qualche problema nutrizionale oppure non sapeva dare risposta a questa domanda; solo 1 paziente ha sostenuto di non avere problemi nutrizionali. Nei pazienti risultati a rischio, 2 hanno riportato di essere in una condizione di malnutrizione grave, mentre 10 hanno dichiarato moderati problemi nutrizionali o non hanno saputo rispondere a questa domanda.
Dallo studio emerge che nei servizi osservati non sembra esserci una rilevazione specifica mirata al problema della malnutrizione: il peso è rilevato in meno della metà dei pazienti (34% del totale), l’altezza è stata rilevata in soli 8 pazienti e la perdita di peso è stata documentata per soli 12 pazienti.
Ostacoli e Soluzioni
Un ostacolo ad un’adeguata valutazione, diagnosi e trattamento della malnutrizione potrebbe consistere nel fatto che non è riconosciuto a un singolo professionista il ruolo di guida nel fornire assistenza nutrizionale per i pazienti più anziani; ciò potrebbe portare a una carenza di coordinamento nei servizi di assistenza. La cura nutrizionale è un’attività multidisciplinare, ma gli infermieri dovrebbero avere un ruolo centrale nell’identificazione dei pazienti vulnerabili e nella loro alimentazione.
Dall’analisi dei dati si può intuire la rilevanza del problema della malnutrizione: 11 pazienti risultano in uno stadio di malnutrizione e meriterebbero perciò esami più approfonditi per verificarne la diagnosi e per poter quindi intervenire in modo tempestivo. Agli infermieri ospedalieri si potrebbe proporre di introdurre la Short-form del Mna (Mna-Sf) da compilare per ogni paziente all’ingresso, con circa 4-5 minuti di impegno.
Un altro ostacolo apparso evidente durante il primo periodo di osservazione e durante la sperimentazione è stato la rilevazione del peso corporeo e dell’altezza dei pazienti, attività che sono sembrate agli operatori difficili da eseguire nei pazienti allettati e non autosufficienti, se non a volte ritenute inutili.
Dall’analisi della letteratura emerge che ancora non esiste un gold standard per l’accertamento della malnutrizione; tuttavia, possiamo affermare che la terapia nutrizionale è una terapia a tutti gli effetti. Per eseguire un accertamento nutrizionale efficace è fondamentale una buona collaborazione e un’attenta valutazione multidimensionale e multidisciplinare tra infermieri, medici e dietisti.
La sperimentazione del Mna ha permesso di migliorare la valutazione dello stato nutrizionale dell’anziano al fine di intraprendere interventi di gestione dei pazienti malnutriti o a rischio. L’impegno richiesto al personale infermieristico è contenuto, considerando che molte informazioni per la compilazione sono già presenti nella cartella infermieristica informatizzata.
Tabella Riepilogativa degli Strumenti di Screening Nutrizionale
| Strumento | Descrizione | Target |
|---|---|---|
| MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) | Screening in cinque fasi per identificare adulti malnutriti o a rischio. | Adulti |
| NRS (Nutritional Risk Screening) | Valutazione rapida del rischio di carenza nutritiva. | Pazienti ospedalizzati |
| MNA (Mini Nutritional Assessment) | Identifica malnutrizione e rischio negli anziani. | Anziani ospedalizzati o in case di cura |
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