Il ruolo fondamentale della dieta nella gestione del diabete e del suo autocontrollo è indiscusso: si tratta a tutti gli effetti di una terapia. È stato ormai da tempo abbandonato il concetto di ‘dieta’ inteso come elenco di piatti o alimenti rigidamente pianificato e valido per tutti.
Si deve premettere che non esiste uno schema dietetico che possa essere valido ed, ancora più importante, accettato da tutti i pazienti diabetici; pertanto sarà compito del medico, con la collaborazione attiva del paziente, personalizzare la dieta tenendo conto dell'età del paziente, della sua attività lavorativa, delle abitudini di vita, delle preferenze alimentari e delle eventuali malattie associate.
Principi Fondamentali della Dieta per Diabetici
Qualunque sia il tipo di diabete e il trattamento farmacologico prescritto, la persona con diabete deve assumere alimenti simili, per composizione e quantità, a quelli consigliati alla popolazione generale per mantenere un buono stato di salute: la dieta deve essere equilibrata in termini di macronutrienti (carboidrati, proteine, grassi) e impostata per la maggior parte dei casi su uno schema a cinque pasti giornalieri; la regola degli spuntini si rivela utile nel mantenere un controllo soddisfacente.
Per questa ragione uno strumento della terapia nutrizionale sia del paziente con diabete di tipo 1 in terapia insulinica intensiva o con microinfusore che del paziente di tipo 2, è il metodo del conteggio dei carboidrati.
La dieta deve fornire l’apporto calorico necessario a mantenere e/o raggiungere il peso corporeo desiderabile: nel caso dei diabetici di tipo 1 che sono abitualmente normopeso, non sono generalmente necessarie restrizioni caloriche e la dieta va impostata sulla base del fabbisogno calorico stimato e in funzione della attività fisica.
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La riduzione del peso corporeo è invece raccomandata, è anzi un obiettivo primario nel diabetico in sovrappeso o obeso. In questi casi una modesta restrizione dietetica (500-1000 kcal al giorno) associata ad un graduale incremento dell’attività fisica moderata fino ad un livello di 30-45 minuti (ad es.
Anche se il trattamento dietetico del paziente in sovrappeso o obeso merita un capitolo a parte, il raggiungimento ed, ancora più importante, il mantenimento di un peso corporeo adeguato sono un obiettivo strategico di primaria importanza nel controllo della malattia diabetica.
Calcolo del Fabbisogno Energetico
Nel compilare una dieta per un paziente normopeso si deve prima di tutto considerare il suo fabbisogno energetico; per poterlo stabilire si deve in prima istanza calcolare il suo Metabolismo Basale: anche se vi sono metodi molto precisi ma sofisticati e di difficile utilizzo, nella pratica clinica può essere più agevole utilizzare delle tabelle che in base al sesso, età e peso corporeo, danno un'idea attendibile del valore: basta moltiplicare il peso corporeo del paziente per il coefficiente riportato ed aggiungere la costante indicata.
Esempio: Paziente maschio di 65 anni e con peso di 70 Kg avrà un Metabolismo Basale pari a: (11,9 x 70) + 700= 833 + 700= 1533 Kcal/die.
Si deve poi aggiungere al Metabolismo Basale l'energia occorrente per tutte le altre attività dell'individuo; anche qui nella pratica clinica può essere agevole utilizzare tabelle che permettono di moltiplicare il valore del Metabolismo Basale per la costante relativa al livello di attività fisica svolta dall'individuo.
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Le calorie giornaliere così calcolate si devono poi suddividere per i pasti da effettuare nella giornata (almeno tre pasti: Colazione 20%; Pranzo 40%; Cena 40%). Quando è possibile, e specialmente quando il paziente è in terapia insulinica, si debbono aggiungere nella suddivisione delle calorie totali, ai tre pasti principali anche due o tre spuntini.
Carboidrati nella Dieta per Diabetici
Il concetto che i carboidrati debbano essere ridotti è ormai superato (negli anni '70 si diceva che dovevano costituire meno dal 40% delle calorie totali): oggi si ritiene che la dieta del paziente diabetico debba essere iperglicidica: la dieta a basso contenuto di glucidi portava infatti spesso ad un incremento nel consumo dei grassi (specialmente quelli saturi) con un aumento del rischio cardiovascolare, o delle proteine con un carico renale importante.
Nelle ultime raccomandazioni la quota dei Carboidrati è stata elevata al 60%; è tuttavia necessario che l'aumento della quota di carboidrati sia effettuato utilizzando alimenti con basso Indice Glicemico e/o ricchi di fibre.
La dieta ottimale per il diabete proposta dall’American Diabetes Association (ADA 2005) si basa su una quota totale di carboidrati variabile dal 45 al 55% delle calorie totali.
È accettabile un’ampia gamma nell’assunzione di CHO, fatte salve le raccomandazioni relative al consumo di fibre alimentari, zuccheri, grassi saturi e proteine. Non sono raccomandate assunzioni di CHO molto basse, come nelle diete chetogeniche.
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Indice Glicemico
L'Indice Glicemico valuta la risposta glicemica di un determinato alimento rapportandola ad un alimento di riferimento: rappresenta quindi la risposta glicemica ad un alimento espressa come percentuale della risposta glicemica dell'alimento di riferimento (Es: il pane).
Indice Glicemico = (area glicemica incrementale dell'alimento / area glicemica incrementale del pane) x 100.
Vi sono però alcuni problemi da considerare: vi è un'ampia variabilità interindividuale nella risposta glicemica agli alimenti per cui il valore dell'Indice Glicemico di uno stesso alimento può variare da individuo ad individuo.
Inoltre mancano studi che valutino a lungo termine i benefici di diete compilate basandosi sull'Indice Glicemico: pertanto allo stato attuale è consigliabile utilizzare senz'altro alimenti con basso Indice Glicemico, ma è ancora prematuro formulare una dieta basandosi solo su questo parametro.
Zuccheri e Dolcificanti
Nella dieta del paziente con diabete il saccarosio (comune zucchero da cucina) è stato sempre sconsigliato. L'introduzione dell'Indice Glicemico ha in parte attenuato questa diffidenza: infatti il suo Indice Glicemico non è molto differente da quello del pane.
Numerosi studi hanno dimostrato che, nell'ambito di una dieta ricca di fibre, la sostituzione di alimenti ad alto Indice Glicemico con il saccarosio non peggiorava il compenso metabolico; inoltre, spesso i pazienti già lo assumono volontariamente o involontariamente, ed il permesso di assumerne ufficialmente piccole quantità può, in alcuni casi, contribuire a migliorare l'adesione del paziente alla dieta.
Attualmente quindi si può consentire il consumo di piccole quantità di saccarosio (fino a 30gr/die), ma solo in pazienti normopeso, in buon compenso glicemico, non ipertrigliceridemici e sempre nell'ambito di una dieta ad alto contenuto di carboidrati e ricca di fibre. Le bibite contenenti glucosio o saccarosio sono invece da sconsigliare.
Dolcificanti
- Naturali: oltre al Saccarosio ed al Glucosio, i più importanti sono il Fruttosio, lo Xilitolo, il Sorbitolo ed il Mannitolo; hanno tutti lo stesso potere calorico del glucosio (4Kca/gr), anche se il loro potere dolcificante più accentuato consente di utilizzarli a dosi inferiori. Il Fruttosio produce dunque una risposta glicemica più bassa del saccarosio e del glucosio, ma può indurre un peggioramento del compenso glicemico ed aumentare i Trigliceridi. Gli altri dolcificanti citati hanno invece effetti minimi sulla glicemia ma, se usati ad alte dosi, causano diarrea osmotica.
- Sintetici: sono la Saccarina, l'Aspartame, il Ciclamato e l'Acesulfame; sono praticamente acalorici e vanno quindi certamente preferiti nella dieta del paziente diabetico. Anche se per alcuni di loro è stata i passato è stata avanzata più volte l'ipotesi che potessero essere cancerogeni, nelle dose utilizzate nella pratica clinica non è mai stato dimostrato nessun aumento del rischio di cancro, e quindi si possono utilizzare tranquillamente.
Esistono in commercio numerosi prodotti definiti dolci per diabetici: in essi però sono contenuti dolcificanti che apportano la stessa quantità di energia del saccarosio e sono spesso comunque ricchi di grassi e quindi ipercalorici, inoltre spesso sono anche più costosi: vanno pertanto sconsiglianti, anche perché possono indurre nel paziente il concetto che, essendo a loro dedicati, possono essere assunti liberamente anche in elevate quantità.
Proteine e Grassi
Le attuali raccomandazioni per il paziente con diabete prevedono un apporto proteico pari al 10- 20% delle calorie totali. Il contenuto proteico raccomandato nella dieta nel paziente con diabete senza nefropatia conclamata è simile a quelle della popolazione generale.
I livelli di consumo delle proteine nel paziente con diabete non si discostano da quelli consigliati per la popolazione generale: 0.8gr/Kg di peso ideale al giorno. In realtà questo valore viene difficilmente rispettato nel Nostro Paese; pertanto, considerando anche l'apporto di proteine vegetali, si può arrivare anche fino ad un massimo di 1,2gr/Kg/die, che però andrà ridotto in caso di nefropatia o microalbuminuria.
Deve essere posta particolare attenzione sia alla quantità che alla qualità dei grassi alimentari da consigliare al paziente con diabete mellito per la sua ben nota predisposizione all'arteriosclerosi.
- Essendo i Grassi Saturi ed il Colesterolo ( contenuti principalmente nel burro, panna, formaggi ed insaccati ) le componenti più aterogene della dieta, la loro riduzione deve rappresentare il cardine della dieta per il diabetico : meno del 10% delle calorie totali per i Grassi saturi e meno di 300mg/die per il Colesterolo.
- Anche i grassi polinsaturi del tipo ?6 ( contenuti principalmente negli oli di girasole, mais ) va tenuto sotto controllo e non dovrebbe superare il 10% delle calorie totali, visto che quantità superiori poterebbero all'ossidazione delle LDL ed alla riduzione delle HDL peggiorando quindi il profilo aterogeno della dieta.
- L'altra classe di grassi polinsatutri è di tipo ?3 ( contenuti principalmente nel pesce e nell'olio di pesce ) ed è stato ormai chiaramente dimostrato che invece riducono il rischio cardiovascolare nei pazienti diabetici: pertanto il consumo di 2-3 porzioni di pesce alla settimana con la dieta va consigliato, mentre l'uso di preparati farmaceutici contenenti olio di pesce è da limitare ai soli soggetti ipertrigliceridemici o con cardiopatia ischemica.
- Negli ultimi anni hanno assunto un ruolo sempre più importante i grassi monosaturi con configurazione cis come l'acido oleico ( contenuto principalmente nell'olio d'oliva ); possono essere infatti consumati senza particolari restrizioni in quanto riducono i livelli di Colesterolo senza ridurre il Colesterolo HDL, non peggiorano il compenso glicemico, anzi sembrano migliorare l'insulino-resistenza. L'unico loro problema è che, essendo grassi, sono ipercalorici; la loro quota è inversamente correlata alla quota dei carboidrati e può raggiungere il 25% dell'energia totale in caso di diete a basso contenuto in carboidrati.
Il contenuto di lipidi può variare dal 30-50% dell’apporto calorico totale con una quota di grassi polinsaturi pari al 10%.
Fibre Alimentari
Dovrebbe essere incoraggiato il consumo di alimenti naturalmente ricchi in fibre alimentari. L’assunzione di fibre alimentari dovrebbe essere di almeno 35 g al giorno (4 g per 1000 kJ). Cereali integrali, verdure, legumi, semi, noci e frutti interi dovrebbero essere raccomandati come fonti di fibre alimentari. -Gli alimenti arricchiti di fibre e gli integratori di fibre dovrebbero essere presi in considerazione quando non è possibile un’assunzione sufficiente con la sola dieta.
La dieta ricca di fibre è metabolicamente attiva soprattutto se si fa uso di alimenti naturalmente ricchi in fibre; la loro quantità deve essere direttamente proporzionale alla quantità di carboidrati presenti nel pasto: mediamente sono consigliati 35-40gr di fibre al dì, prevalentemente idrosolubili.
Tipi di Fibre
- Idrosolubili: (la pectina, le gomme come il glucomannano, le mucillagini ed alcune emicellulose) sono contenute principalmente nei legumi (fagioli, piselli, ceci, lenticchie, fave), nella frutta (mele, agrumi, nespole, pere, prugne, albicocche) ed in alcuni tipi di ortaggi (carciofi, carote, melanzane, broccoli, funghi, cavolfiori); hanno capacità di formare soluzioni vischiose a livello intestinale.
- Non idrosolubili: (la cellulosa, la lignina ed alcune emicellulose) sono contenute prevalentemente nei cereali integrali e negli ortaggi ed aumentano la massa fecale.
- Le fibre non Idrosolubili accelerano il transito intestinale, ma hanno scarsi effetti metabolici.
Altri Consigli Dietetici
La loro assunzione non si differenzia da quella consigliata per la popolazione generale ed è in particolar modo consigliabile raccomandare di assumere un'adeguata quantità di alimenti ricchi di sostanze antiossidanti (tocoferoli, carotenoidi, Vitamina C, ecc...) come la frutta, la verdura e l'olio d'oliva.
Particolare attenzione va posta invece per il sodio, specialmente per i soggetti con ipertensione arteriosa e/o scompenso cardiaco: in questi soggetti la quantità giornaliera non dovrebbe superare i 3gr. Negli altri casi si potrà arrivare fino a 6gr di sale al giorno. I soggetti ipertesi diabetici dovrebbero ridurre l’apporto di sodio alimentare a 2,4 g/die (corrispondenti a 6 g di sale), in linea con le attuali raccomandazioni per la popolazione generale.
Va applicata la stessa cautela che vale per la popolazione generale: va sconsigliato in caso di obesità, ipertrigliceridemia ed epatopatie. Negl'altri soggetti, se hanno un buon compenso metabolico, un piccolo apporto di alcool (fino a 40gr/die), specie sotto forma di vino (circa 1-2 bicchieri da tavola al dì) è consentito. In queste quantità infatti l'alcool ha effetto protettivo nei confronti delle malattie cerebrovascolari.
Va ricordato che l'alcool, specie se assunto a digiuno, può scatenare o aggravare crisi ipoglicemiche in pazienti in trattamento con Sulfaniluree o Insulina. L’assunzione di alcool deve essere limitata nei soggetti obesi o con ipertrigliceridemia e sconsigliata nelle donne in gravidanza e nei pazienti con storia di pancreatite.
Alimenti Consigliati e da Evitare
La dieta del diabetico deve contenere oltre ai carboidrati anche altri nutrienti essenziali: le proteine e i grassi, ma questo vale anche per la popolazione generale. Naturalmente non bisogna assumerne in eccesso.
Proteine e grassi se assunti in modo costante e corretto, contribuiscono in scarsa misura all’aumento della glicemia postprandiale e al fabbisogno insulinico prandiale. Infatti il 40-60% delle proteine assunte nel pasto si trasforma in glucosio, ma questo si verifica dopo più di 4 ore dal pasto; più tardiva è la trasformazione dei lipidi (circa il 10% dopo molte ore dal pasto).
Alimenti Consigliati
- Verdure non amidacee (broccoli, spinaci, zucchine)
- Legumi (ceci, lenticchie, fagioli)
- Cereali integrali (avena, orzo, farro)
- Pesce, soprattutto azzurro
- Carni magre (pollo, tacchino)
- Uova (fino a 2-3 a settimana)
- Olio extravergine d’oliva, frutta secca non salata
- Frutta con basso IG (mele, frutti di bosco, agrumi)
Alimenti da Limitare o Evitare
- Zuccheri semplici: dolci, snack, caramelle
- Bevande zuccherate, alcolici
- Pane e pasta raffinata
- Patate, riso bianco
- Carni lavorate e insaccati
- Fritture e margarine idrogenate
Tabella Comparativa Alimenti Consigliati vs da Evitare
| Alimenti Consigliati | Alimenti da Evitare |
|---|---|
| Verdure a basso IG | Patate, polenta |
| Cereali integrali | Pane bianco, pasta raffinata |
| Legumi | Snack industriali |
| Pesce azzurro | Salumi, carni rosse |
| Frutta con buccia | Succhi confezionati, frutta sciroppata |
Menù Settimanale per il Diabete
Ogni persona con diabete ha esigenze nutrizionali specifiche, in base al tipo di diabete, al peso corporeo, al livello di attività fisica, all’età e all’eventuale presenza di altre patologie. Per questo motivo, non esiste un’unica dieta per diabete valida per tutti.
Tuttavia, per costruire un piano alimentare efficace è utile seguire alcuni principi:Suddividere i pasti in modo regolare durante la giornata (3 pasti principali + 2 spuntini), includere in ogni pasto una fonte di fibra (verdure, legumi, cereali integrali), limitare l’assunzione di zuccheri semplici e prodotti industriali, bilanciare carboidrati, proteine e grassi in modo equilibrato, monitorare la risposta glicemica individuale, anche tramite diario alimentare o glucometro, affidarsi a un nutrizionista è il modo migliore per trasformare questi principi in un piano concreto, adatto alle esigenze personali e compatibile con eventuali terapie in corso.
Ecco un esempio di menù settimanale:
| Giorno | Colazione | Pranzo | Cena |
|---|---|---|---|
| Lunedì | Yogurt greco + avena + mirtilli | Farro + zucchine + ceci | Salmone + spinaci + pane integrale |
| Martedì | Pane integrale + ricotta + kiwi | Pasta integrale + lenticchie | Tacchino + finocchi + quinoa |
| Mercoledì | Smoothie con pera e semi lino | Zuppa di legumi | Uova + bietole + patate dolci |
| Giovedì | Fette integrali + crema di mandorle | Couscous + verdure + hummus | Branzino + cavolfiore |
| Venerdì | Yogurt + noci + mela verde | Riso basmati + salmone + zucchine | Omelette + insalata verde |
| Sabato | Pancake integrale + frutti di bosco | Insalata con pollo + fagioli rossi | Pasta integrale + broccoli |
| Domenica | Ricotta + frutta + fiocchi d’avena | Lasagna di verdure light | Pesce azzurro + spinaci + patate |
Interazione tra Dieta e Terapia Farmacologica
Una corretta alimentazione non solo contribuisce al controllo della glicemia, ma può anche potenziare l’efficacia dei farmaci antidiabetici.
Per questo motivo, è essenziale che la dieta per diabete venga adattata in base alla terapia farmacologica in uso.
- Metformina: è più efficace se inserita in un regime alimentare a basso carico glicemico.
- Sulfaniluree e insulina: richiedono una certa regolarità nei pasti, per ridurre il rischio di ipoglicemia.
- Inibitori SGLT2: questi farmaci possono aumentare la perdita di liquidi. È quindi fondamentale assumere abbastanza acqua ogni giorno e mantenere un adeguato apporto di elettroliti, in particolare sodio.
- Agonisti del GLP-1: rallentano lo svuotamento gastrico e aumentano la sensazione di sazietà. Per minimizzare eventuali disturbi gastrointestinali (come nausea), è utile evitare pasti molto abbondanti o ricchi di grassi.
Linee Guida per Pazienti in Terapia Insulinica
Nei pazienti che utilizzano insulina, la dieta per diabete deve tenere conto: del tipo di insulina (rapida, lenta, mista), dell’orario e della quantità somministrata, del contenuto in carboidrati dei pasti.
L’approccio consigliato è il carbohydrate counting (conteggio dei carboidrati), che permette di regolare le dosi di insulina in base al contenuto del pasto. È utile anche suddividere l’apporto energetico su 3 pasti principali e 2 spuntini, per evitare picchi e cali glicemici.
Consigli Alimentari Efficaci
- Distribuisci i carboidrati su 3 pasti + 2 spuntini.
- Associa ogni pasto a una fonte di fibre (verdure, legumi, cereali integrali).
- Evita cibi a elevata densità calorica e IG alto.
- Bevi almeno 1,5-2 litri d’acqua al giorno.
- Mantieni una routine regolare nei pasti, nei giorni e negli orari.