La sana alimentazione, in un contesto di vita sana e attiva, è fra i cardini della prevenzione per la malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD). L’indicazione è contenuta nelle ultime Linee Guida sulla Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari (LG), pubblicate dalla Società Europea di Cardiologia (ESC), un documento per i clinici che racchiude tutti gli strumenti e le buone pratiche per la gestione sia del paziente affetto da patologia cardiovascolare con o senza altre comorbidità, sia della popolazione in generale.
Linee Guida ESC 2021 per la Prevenzione Cardiovascolare
Sono state da pochissimo pubblicate le Linee guida ESC per la prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica, un documento sviluppato per supportare il lavoro degli operatori sanitari non solo per il trattamento dei singoli pazienti, quanto per ridurre il peso della malattia aterosclerotica cardiovascolare (o ASCVD,caratterizzata da stenosi o occlusione delle arterie) a livello di popolazione.
Grazie alle più recenti scoperte in campo medico, il documento è stato aggiornato rispetto alla versione proposta nel 2016, coinvolgendo un numero significativo di esperti. Infatti, oltre ai rappresentati della Società Europea di Cardiologia (ESC) hanno partecipato alla stesura delle linee guida 2021 ben 12 tra le più importanti società mediche, con un contributo speciale dell’Associazione Europea di Cardiologia Preventiva (EAPC).
Tra i punti cardine di queste Linee guida vi è l’importanza di prevenire l’insorgenza della ASCVD a partire dai fattori di rischio cardiovascolare, considerando i bisogni specifici di tutte le fasce di età e tutti i livelli di rischio.
Anche in questa revisione, una dieta sana ed equilibrata è uno dei pilastri della prevenzione. Errate abitudini alimentari, infatti, partecipano al rischio cardiovascolare soprattutto tramite fattori di rischio, tra cui lipidi, pressione arteriosa, peso corporeo e diabete di tipo 2. Considerando poi lo spiraglio dei possibili interventi, le linee guida riportano informazioni circa gli alimenti che possono contribuire alla riduzione dei fattori di rischio specifici.
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Raccomandazioni Dietetiche Specifiche
In particolare, viene consigliato di ridurre l’intake di grassi saturi a meno del 10% dell’energia totale, sostituendoli isocaloricamente con PUFA, MUFA e in minor misura con carboidrati da cereali integrali (questo accorgimento mostra effetti positivi soprattutto nella gestione della malattia coronarica cardiaca (CHD).E’ consigliata una riduzione nell’assunzione di sodio attraverso scelte alimentari più accorte (come l’assunzione di alimenti meno lavorati) o attraverso la riformulazione delle preparazioni alimentari.
Il suo consumo non dovrebbe superare 5 g/giorno per ogni fascia di età ed in particolare la riduzione è indicata per ridurre pressione arteriosa e prevenire CHD ed ictus . Per ridurre il rischio di malattia delle arterie coronariche (CAD), di ictus e di diabete di tipo 2 è consigliata l’assunzione di 30-45 g di fibre al giorno, preferibilmente a partire da cereali integrali, anche se tal indicazione può essere considerata valida per tutta la popolazione.
In generale, per tutte le fasce di età e rischio, le raccomandazioni alimentari per prevenire le malattie cardiovascolari considerano la dieta mediterranea (o simil) preferibile, rimarcando l’importanza di consumare quotidianamente alimenti di origine vegetale come frutta, verdura, noci, legumi e cereali integrali. Si consiglia, quindi, di limitare il consumo di carni lavorate e di assumere almeno una volta a settimana del pesce (preferibilmente grasso).
Per quel che riguarda l’assunzione di zuccheri liberi, le linee guida riportano le raccomandazioni dell’OMS secondo le quali l’assunzione massima non deve superare il 10% dell’energia giornaliera totale. Inoltre, il consumo di alcol dovrebbe essere ridotto al minimo e comunque inferiore a 100 g a settimana. Se moderate quantità di caffè potrebbero addirittura avere effetti benefici, il consumo di 9 o più tazze al giorno è associato ad un aumento di mortalità per ASCVD fino al 25%.
Non meno importante è anche l’attività fisica, da svolgere almeno 150-300 minuti a settimana, riducendo nettamente la sedentarietà.
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Tra le raccomandazioni più importanti delle Linee Guida ESC 2021 vi è, infine, la personalizzazione dell’intervento sullo stile di vita in base a qualsiasi altra condizione manifestata dal paziente.
Questi aggiornamenti indicano anche un cambiamento radicale nel modo in cui dobbiamo trattare e gestire le malattie cardiovascolari, incoraggiando sia il singolo che la collettività ad acquisire consapevolezza su quanto uno stile di vita sano possa contribuire alla riduzione di complicanze e patologie successive.
La Dieta Mediterranea: Un Modello Alimentare di Riferimento
Diversi studi dimostrano l’efficacia della Dieta Mediterranea nel miglioramento dei parametri clinici e nella riduzione del rischio di complicanze cardio-metaboliche. L’effetto protettivo di tale regime dietetico è dovuto all’apporto elevato di fibre, al basso contenuto di grassi saturi e alle proprietà nutraceutiche di molti alimenti inclusi nella dieta stessa.
L’attenzione alla qualità dei grassi utilizzati è tra i fondamenti sia del modello mediterraneo che delle raccomandazioni. Le linee guida ESC 2021 si rifanno al modello mediterraneo anche per quanto riguarda il consumo di carne, suggerendo una riduzione del consumo soprattutto di carni rosse e lavorate. L’apporto di proteine dovrebbe infatti derivare per lo più da alimenti vegetali, quali legumi e frutta secca.
Per quanto riguarda il consumo di bevande alcoliche, secondo le linee guida non bisogna superare il limite di 100 g di alcol puro a settimana. La Dieta mediterranea consiglia un consumo moderato di vino rosso, in quanto ne riconosce proprietà benefiche dovute principalmente alla presenza di composti polifenolici ad azione antiossidante.
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È stato dimostrato che l’aderenza a questo regime dietetico è inversamente correlata alla mortalità per cardiopatia e a un minor rischio di infarto miocardico, bypass coronarico e altre malattie cardiovascolari.
Importanti risultati sono stati ottenuti nello studio PREDIMED (PREvenciòn con DIeta MEDiterrànea), condotto su soggetti ad alto rischio di malattie cardiovascolari, in cui è stato confrontato un regime dietetico mediterraneo integrato con olio extravergine di oliva o con noci rispetto a una dieta di controllo a basso contenuto di grassi. In entrambi i gruppi che avevano seguito la dieta mediterranea si è assistito, dopo 4,8 anni di follow-up, a una riduzione più marcata del tasso di eventi cardiovascolari e dello sviluppo di sindrome metabolica, rispetto al gruppo di controllo.
La Dieta Mediterranea è il modello alimentare più indicato nella prevenzione di malattie cardiovascolari, neurodegenerative e oncologiche. Ciò è dovuto non solo alla qualità e alle proprietà nutraceutiche degli alimenti che la caratterizzano, ma al concetto che non si tratta semplicemente di un regime dietetico ma di uno stile di vita.
Una dieta, si ribadisce, caratterizzata dal consumo regolare di olio extra vergine di oliva, frutta fresca, frutta secca, verdure e cereali; una moderata assunzione di pesce e pollame; un basso apporto di prodotti lattiero-caseari, carne rossa, carni lavorate e dolci. Inoltre, il consumo considerevole di frutta e verdura di diversi tipi fornisce una quantità e una varietà sufficienti di minerali, vitamine e antiossidanti, in particolare polifenoli. Per quanto riguarda il sale, la raccomandazione generale è di ridurre l'assunzione di sodio a 2g/die (equivalente 5,0 g di sale/die).
Vita sana: lontana da fattori di rischio, come fumo e sedentarietà e soprattutto una buona alimentazione. Quest’ultima è uno ‘scudo’ efficace, oltre che per il generale benessere e la prevenzione di altre patologie, anche per contrastare o rallentare l’insorgenza delle malattie cardiovascolari (CVD). Si basano su una dieta sana, bilanciata, varia che preveda l’apporto maggiore di alcuni cibi e la limitazione quanto più possibile di altri alimenti.
Consumare pesce, preferibilmente grasso, almeno una volta alla settimana, limitando invece il consumo di carni a 350-500 g a settimana, soprattutto se lavorate. Sostituire i grassi saturi con grassi insaturi. Ovvero è necessario limitare l’apporto di acidi grassi saturi a meno del 10% dell’energia totale a favore invece dei PUFA (acidi grassi polinsaturi) e MUFA (acidi grassi mono-insaturi, quali ad esempio l’acido oleico caratteristico dell’olio extravergine d’oliva) e dei carboidrati da cereali integrali.
La dieta corretta deve essere supportata anche da uno stile di vita sano che escluda i principali fattori voluttuari di rischio per CVD: fumo, fattori ambientali quali l’inquinamento, sedentarietà a favore di una vita attiva. L’esercizio fisico settimanale deve prevedere almeno 150 - 300 minuti di attività aerobica moderata come una camminata veloce compresa fra 4.1 e 6.5 km/h, andare in bicicletta a una velocità di circa 15km/h, o fare 5 - 150 minuti di attività aerobica intensa.
Gestione del Rischio Cardiovascolare e Interventi Personalizzati
La presente edizione delle Linee Guida della European Society of Cardiology (ESC) sulla prevenzione della malattia cardiovascolare è stata sviluppata con l’intento di supportare i clinici nel loro quotidiano contributo per ridurre l’impatto della malattia cardiovascolare aterosclerotica (MaCAs) nel singolo individuo e nella popolazione generale [1]. Pur rimanendo una delle principali cause di morbidità e mortalità, l’incidenza della MaCAs si sta riducendo in alcuni Paesi europei, grazie all’identificazione ed al trattamento dei molteplici fattori di rischio.
L’età costituisce il principale fattore influenzante il rischio di malattia cardiovascolare. Le femmine con un’età < 50 anni e i maschi con un’età < 40 anni generalmente hanno un basso rischio di malattia cardiovascolare a 10 anni; al contrario, le femmine con un’età > 65 anni e maschi con un’età > 75 anni hanno quasi sempre un alto rischio di malattia cardiovascolare a 10 anni. Tra queste due fasce di età il rischio di malattia cardiovascolare oscilla intorno ai valori soglia per l’inizio di un intervento.
La classificazione del rischio di malattia cardiovascolare deve, inoltre, tenere conto delle caratteristiche del singolo individuo e cambia a seconda che esso sia apparentemente sano, abbia una MaCAs nota, il diabete mellito o una specifica patologia (insufficienza renale cronica o ipercolesterolemia familiare). Questa Linea Guida propone un approccio di intensificazione graduale del trattamento, in modo simile a quanto generalmente avviene nella pratica clinica.
In linea generale, maggiore è il rischio assoluto di malattia cardiovascolare, maggiore è il beneficio assoluto derivante dal trattamento dei fattori di rischio e, quindi, minore il numero di pazienti da trattare per prevenire un evento cardiovascolare nel periodo di tempo.
Se una terapia viene iniziata, il paziente dovrà essere monitorato e il trattamento intensificato fino al raggiungimento degli specifici obiettivi terapeutici, tenendo conto dei benefici aggiuntivi, delle comorbidità, della fragilità e delle preferenze del paziente (Figura 1 e Tabella 1). La discussione del rischio cardiovascolare stimato e dei benefici del trattamento con l’individuo assume, quindi, una parte molto importante nella gestione dei fattori di rischio (I, C): soprattutto nella popolazione giovane, la stima del rischio e del beneficio a vita può essere di facile interpretazione e, quindi, utile nella comprensione del rischio stimato.
Due pilastri essenziali della prevenzione primordiale riguardano l’abitudine a un’alimentazione corretta e quella a una regolare attività fisica. Secondo le più recenti Linee Guida ESC sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica,¹ - sviluppate dalla Task Force per la prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica insieme a 12 società mediche e con il contributo dell’Associazione europea di cardiologia preventiva (EAPC) - le abitudini alimentari influenzano il rischio cardiovascolare, principalmente attraverso fattori di rischio come lipidemia, pressione arteriosa, peso corporeo e diabete.
Sempre secondo le Linee Guida ESC, l’attività fisica riduce il rischio di molti esiti avversi per la salute e fattori di rischio in tutte le età e in entrambi i sessi. Esiste una relazione inversa tra intensità dell’attività (da moderata a vigorosa) e mortalità per tutte le cause, morbilità e mortalità cardiovascolare, nonché con l’incidenza del diabete mellito e la curva del rischio è più ripida per gli individui meno attivi. A questo proposito, l’utilizzo di sensori di attività indossabili può contribuire ad aumentare la l’attività fisica.
Detto questo, sebbene la dieta, l’esercizio fisico e le modificazioni del comportamento siano le principali terapie per il sovrappeso e l’obesità, spesso non hanno successo a lungo termine. Mantenere anche una moderata perdita di peso del 5 − 10% rispetto al basale ha effetti salutari sui fattori di rischio, tra cui pressione arteriosa, lipidi e controllo glicemico, così come sulla mortalità prematura per tutte le cause.
Secondo le linee guida 2019 ACC/AHA per la prevenzione cardiovascolare,² tutti gli adulti dovrebbero consumare una dieta sana che enfatizzi l’assunzione di verdure, frutta, noci, cereali integrali, proteine vegetali o animali magre e pesce e riduca al minimo l’assunzione di grassi insaturi, carni lavorate, carboidrati raffinati e bevande zuccherate.
I comportamenti nocivi per la salute come la sedentarietà e una cattiva alimentazione, però, sono abitudini maturate per lunghi anni, nel corso della vita di una persona, a partire dall’infanzia.
Fattori di Rischio Specifici e Comorbidità
Nonostante spesso sia associato ad altri fattori di rischio, il diabete mellito ne rappresenta uno indipendente per MaCAs. [5] Sia il diabete mellito tipo 1 che tipo 2, ed il prediabete, sono associati ad un rischio di MaCAs raddoppiato e ad una riduzione dell’aspettativa di vita di 4-6 anni. Il rischio assoluto più alto si ha nei pazienti con danno d’organo bersaglio, mentre il rischio relativo è maggiore nei pazienti con insorgenza di malattia in giovane età e lievemente più alto nelle femmine che nei maschi.
Il rischio cardiovascolare dovuto al fumo è maggiore nelle femmine che nei maschi, e nei fumatori con età < 50 anni, è 5 volte maggiore dei non fumatori. Il 50% dei decessi nei fumatori è legato al fumo e di questi la metà avviene per MaCAs.
Nei pazienti oncologici c’è una sovrapposizione tra i fattori di rischio per neoplasia e MaCAs. Il rischio cardiovascolare in questi pazienti dipende anche dall’utilizzo di farmaci cardiotossici (sia chemioterapia che radioterapia); pertanto, è raccomandato il monitoraggio della funzionalità cardiaca sia con esami di laboratorio che strumentali, prima, durante e dopo tali terapie (I, B). Nei pazienti ad alto rischio - che hanno ricevuto alte dosi di antracicline, anche in combinazione con radioterapia - può essere presa in considerazione la cardioprotezione (IIb, B).
I pazienti con Bronco-Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) hanno un rischio 2-3 volte più alto di malattia cardiovascolare rispetto agli individui della stessa età, molto probabilmente come causa dell’infiammazione sistemica e dello stress ossidativo secondari che causano rimodellamento e rigidità vascolare, aterosclerosi e inducono uno stato protrombotico. Tenendo conto che la presenza della BPCO può influenzare l’accuratezza dei test diagnostici per malattia cardiovascolare, l’identificazione della MaCAs e dei rispettivi fattori di rischio è raccomandata in tutti i pazienti (I, C).
La presenza di una malattia infiammatoria (soprattutto l’artrite reumatoide, ma anche la psoriasi e la spondilite anchilosante) aumenta il rischio di malattia cardiovascolare sia nelle riacutizzazioni che nella fase cronica; la valutazione del rischio di malattia cardiovascolare può essere considerato negli individui adulti con tali patologie (IIb, B). La stima del rischio cardiovascolare degli individui con artrite reumatoide dovrebbe, inoltre, essere moltiplicata per un fattore 1.5 (IIa, B).
- i disturbi psichiatrici; si raccomanda, pertanto, di considerare la loro influenza sulla stima del rischio cardiovascolare (I, C). Inoltre, lo sviluppo di malattia cardiovascolare è associato ad un rischio 2-3 volte maggiore di malattia psichiatrica; pertanto, si dovrebbe eseguire una valutazione almeno 2-4 volte all’anno.
- Nelle femmine con una storia di pre-eclampsia e/o ipertensione indotta dalla gravidanza dovrebbe essere considerata la valutazione periodica per ipertensione arteriosa e diabete mellito (IIa, B); nelle femmine con storia di sindrome dell’ovaio policistico o diabete mellito gestazionale dovrebbe essere considerata la valutazione periodica per diabete mellito (IIa, B); nelle femmine con storia di aborto può essere considerata la valutazione per ipertensione arteriosa e diabete (IIb, B).
Si definisce ‘modificatore del rischio’ un fattore o una caratteristica dell’individuo che può influenzare la stima del rischio cardiovascolare. Un modificatore del rischio può essere considerato utile se ne migliora la predittività, l’impatto sulla salute è evidente, è disponibile nella pratica clinica, le evidenze disponibili non sono influenzate dal bias di pubblicazione e i dati sono disponibili sia per aumento che per una riduzione del rischio.
- dovrebbe essere considerata la correzione della stima del rischio per i diversi gruppi etnici (IIa, B): può essere, infatti, presente una variabilità nei fattori di rischio per MaCAs, in quanto in Europa molti individui hanno origini da Paesi esteri. [6] Non è raccomandata la ricerca routinaria di altri potenziali modificatori del rischio cardiovascolare - punteggi di rischio genetici, marcatori ematici o urinari, test vascolari diversi da quelli sopra elencati - (III, B).
- l’esposizione all’inquinamento ambientale dell’aria e del suolo, in quanto è un potenziale modificatore del rischio cardiovascolare; i pazienti a rischio cardiovascolare (molto) alto possono essere incoraggiati ad evitare una lunga esposizione agli inquinanti (IIb, C), così come la valutazione del rischio cardiovascolare può essere considerata nelle zone in cui gli individui sono esposti per lungo tempo ad alti livelli di inquinanti (IIb, C).
L’alimentazione influisce sul rischio cardiovascolare principalmente attraverso i fattori di rischio. Una dieta sana (Mediterranea o similare) è raccomandata in tutti gli individui per ridurre il rischio cardiovascolare (I, A).
Tabella riassuntiva obiettivi terapeutici
Tabella 1. Adattata da Visseren FLJ et al, Eur Heart J 2021;42(34):3227-337. *Nei pazienti apparentemente sani con rischio cardiovascolare alto o molto alto e in quelli con MaCAs nota e/o con diabete mellito si raccomanda di instaurare un approccio terapeutico graduale tenendo in considerazione il rischio cardiovascolare, il beneficio del trattamento, i fattori modificatori del rischio, le comorbidità e la preferenza del paziente (I, C). °Sono accettati valori più bassi di PAS se tollerati dal paziente. Bisogna comunque tenere conto della sicurezza e della tollerabilità del raggiungimento degli obiettivi terapeutici. Tali obiettivi terapeutici devono essere raggiunti in 3 mesi dall’inizio del trattamento farmacologico. Sono raccomandati valori di PAD < 80 mmHg in tutti i pazienti trattati (I, A).
Si definiscono apparentemente sani quegli individui senza MaCAs nota, diabete mellito, ipercolesterolemia familiare o gravi comorbidità. In questa categoria si raccomanda di effettuare la stima del rischio di eventi cardiovascolari fatali e non fatali (infarto miocardico e ictus) a 10 anni con l’algoritmo Systemic Coronary Estimation 2 (SCORE2) per gli individui con età < 70 anni e con l’algoritmo SCORE2-Older Persons (OP) negli individui con età ≥ 70 anni (I, B). In questi ultimi, la correlazione tra i fattori di rischio e la malattia cardiovascolare si attenua con l’avanzare dell’età, così come aumenta il rischio di morte per cause non cardiovascolari (rischi competitivi). Questi algoritmi tengono anche conto del Paese di appartenenza dell’individuo; sono stati, infatti, identificati 4 gruppi di rischio (basso, moderato, alto e molto alto) sulla base dei tassi di mortalità per causa cardiovascolare pubblicate dalla World Health Organization.
In presenza di un rischio basso-moderato, il trattamento dei fattori di rischio generalmente non è raccomandato; con un rischio alto si dovrebbe considerare il trattamento dei fattori di rischio (IIa, C), mentre in presenza di rischio molto alto si raccomanda il trattamento dei fattori di rischio (I, C).
I pazienti con MaCAs nota devono essere considerati a rischio di malattia cardiovascolare alto o molto alto (I, A). Pertanto, l’astensione dal fumo di sigaretta, l’attuazione di uno stile di vita salutare ed il trattamento dei fattori di rischio sono raccomandati (I) in tutti i pazienti - STEP 1 - (Tabella 1).
I pazienti con MaCAs nota e/o con danno d’organo bersaglio grave [13] si devono considerare a rischio molto alto di malattia cardiovascolare. L’astensione dal fumo di sigaretta, l’attuazione di uno stile di vita salutare e il mantenimento di valori di HbA1c < 7% sono raccomandati (I, A) in tutti i pazienti con diabete mellito - STEP 1 -.
L’intensificazione del trattamento dei fattori di rischio - STEP 2 - è raccomandato (I, B) e deve tenere conto del rischio residuo a 10 anni di malattia cardiovascolare, del rischio cardiovascolare a vita e dei benefici del trattamento a vita, dei modificatori del rischio, delle comorbidità, della fragilità e della preferenza del paziente (Figura 1 e Tabella 1).
Si definisce insufficienza renale cronica la presenza di un’alterazione strutturale o funzionale presente per più di 3 mesi. La classificazione dell’insufficienza renale si basa sulla velocità di filtrazione glomerulare (eGFR) stimata con formula CKD-EPI e sull’albuminuria (albuminuria/creatininuria spot). Nei pazienti con insufficienza renale la malattia cardiovascolare è la principale causa di morbidità e mortalità; pertanto, si raccomanda in tutti i pazienti una valutazione appropriata sia per l’identificazione della MaCAs che per la progressione della malattia renale (I, C).
I pazienti senza MaCAs o diabete mellito, ma con insufficienza renale cronica moderata, sono da considerarsi ad alto rischio cardiovascolare; i pazienti senza MaCAs o diabete mellito, ma con insufficienza renale cronica grave, sono da considerarsi a rischio cardiovascolare molto alto (Figura 1 e Tabella1).
Sia la fibrillazione atriale che l’insufficienza cardiaca sono associate ad un rischio aumentato di malattia cardiovascolare, così come la presenza dei classici fattori di rischio per MaCAs aumenta il rischio di sviluppare tali patologie. Si raccomanda, pertanto, di valutare la presenza di comorbidità cardiovascolari che, qualora presenti, dovrebbero essere curate per migliorare i sintomi e la prognosi in tutti i pazienti, sia con fibrillazione atriale (I, B) che con insufficienza cardiaca (I, A).
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