La nutrizione parenterale è un metodo per fornire sostanze nutritive, in forma liquida e sterile, direttamente nella circolazione sanguigna mediante l’utilizzo di un catetere venoso. Le sostanze nutritive somministrate contengono acqua, vitamine, proteine, zuccheri, grassi e sali minerali necessari a mantenere un buon apporto di nutrienti.
Buongiorno a tutti, in questa sezione parleremo di nutrizione artificiale domiciliare ed in particolare degli aspetti che riguardano l'assistenza infermieristica. Essa riguarda i pazienti che necessitano in qualche modo, presso il proprio domicilio ovviamente, di un fabbisogno nutrizionale che non sono in grado di assumere per via alimentare, e quindi avviene una somministrazione di macro e micronutrienti attraverso diverse vie.
Tipi di Nutrizione Artificiale
La nutrizione artificiale potremmo distinguerla subito in una nutrizione di tipo enterale ed una nutrizione di tipo parenterale.
- Nutrizione Enterale: Si tratta di una somministrazione di miscele nutritive che vanno direttamente nella via digestiva, quindi stomaco digiuno, attraverso una sonda naso-gastrica, oppure attraverso una stomia.
- Nutrizione Parenterale: Si tratta di un'infusione di soluzioni nutrizionali in forma liquida e sterile direttamente nel circolo ematico. Questo avviene attraverso una pompa infusionale connessa ad un catetere venoso che è inserito in genere in un grosso vaso periferico, oppure, come avviene più frequentemente, in un vaso centrale.
Alcuni dati statistici provenienti dalla società italiana che si occupa di nutrizione enterale parentale, oggi ci dicono che la nutrizione artificiale domiciliare interessa parecchie persone, ed in particolare, su circa 152,6 casi per milioni di abitanti in Italia, un 83% circa di essi è rappresentato dai casi di nutrizione enterale, il restante 16% circa dai casi di nutrizione parenterale. Questi dati accomunano un po' l'Italia all'Europa dove la nutrizione enterale rappresenta l'80-90% di tutti i trattamenti di nutrizione artificiale domiciliare(NAD).
In Italia comunque ci sono delle grosse differenze da regione a regione, queste differenze possono essere dovute a fattori di prevalenza della necessità di questo supporto, oppure all'appropriatezza stessa delle procedure e delle tecniche, o ai protocolli di realizzazione appunto operativi ed organizzativi di questo servizio domiciliare.
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Indicazioni alla Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD)
Ci riferiamo alle linee guida nazionali ed internazionali per la nutrizione ospedaliera, quindi sono già previste delle linee guida che indicano la necessità di ricorrere alla nutrizione artificiale, sia questa ospedaliera, sia questa a domicilio.
Le indicazioni includono:
- Malattie neurologiche
- Malattie neuromuscolari
- Neoplasie (campo oncologico)
- Malattie croniche
- Demenza
- Anoressia
- Patologie croniche che possono condurre a nausea, vomito, diarrea profusa e disfagia
Tutto questo comporta ovviamente delle condizioni che sono critiche e che sono: malnutrizione; disidratazione; squilibrio elettrolitico e metabolico.
In generale quindi, valgono le linee guida che vengono emanate dalla società italiana nutrizione artificiale e metabolismo, nella quale, la nutrizione artificiale domiciliare non è indicata qualora il trattamento non superi in genere i 90 giorni. La valutazione iniziale per inserire nel programma i pazienti deve essere seguita però caso per caso, soprattutto perché c'è una grande varietà diciamo così di patologie che determinano l'indicazione alla stessa posizione, sia essa enterale o parenterale a domicilio.
Vantaggi della Nutrizione Artificiale Domiciliare
Quali sono i vantaggi di avere una nutrizione artificiale a domicilio invece che ospedaliera?
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- La nutrizione effettuata a domicilio per i pazienti che sono clinicamente stabili, rappresenta una valida alternativa all'ospedale.
- Questo può evitare il prolungarsi di una ospedalizzazione con forti riduzioni della spesa sanitaria.
- La nutrizione artificiale domiciliare favorisce il reintegro familiare, sociale e lavorativo, e quindi ha una maggiore compliance nei pazienti, è meglio accettata dai pazienti.
- Può essere gestita da un professionista infermiere, all'interno di un programma di assistenza domiciliare e di un team che si occupa di questo aspetto.
La nutrizione enterale, in genere, rappresenta la prima scelta perché è più fisiologica, meno costosa, determina meno complicanze, e ha anche una maggiore semplicità gestionale. La nutrizione parenterale invece è meno fisiologica, più costosa e determina maggiori complicanze (motivo per cui, come abbiamo visto dai dati precedenti, l'83% circa dei pazienti è in un programma domiciliare di nutrizione enterale, mentre soltanto il 13% è in un programma di nutrizione parenterale).
Valutazione Iniziale
Questa valutazione iniziale di cui abbiamo parlato prima, è una valutazione che tiene conto di dati anamnestici e di valutazione nutrizionale che vengono raccolti in genere mediante strumenti come ad esempio: l'anamnesi nutrizionale, la valutazione clinica, i parametri bioumorali, la valutazione antropometrica.
In particolare viene verificata l'idoneità alla gestione del programma di nutrizione artificiale domiciliare, e ci sono anche dei programmi di addestramento, viene verificata l'efficacia del programma di addestramento con degli indicatori di risultato di quello che è il piano educativo di cui spesso gli infermieri si occupano. C'è una scheda di monitoraggio periodico e la segnalazione delle complicanze tecniche, settiche, metaboliche o anche quelle educazionali, relazionali che possono intervenire durante tutto il programma.
Anamnesi Nutrizionale
L'anamnesi nutrizionale ci dà una serie di informazioni, dati di natura sanitaria e di natura socio-economica.
Informazioni sanitarie:
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- Età
- Peso
- Attività fisica
- Pregressi interventi chirurgici
- Patologie associate
- Stato di idratazione
- Dipendenze (alcol, tabacco)
- Terapia farmacologica in corso
- Stato cognitivo
- Appetito
- Intolleranze alimentari
- Difficoltà nella masticazione e deglutizione
- Dentizione
- Deficit uditivo
- Alterazioni olfatto/gusto
- Fabbisogno metabolico
Informazioni socio-economiche:
- Titolo di studio
- Occupazione
- Composizione nucleo familiare
- Situazione economica
- Situazione domestica
- Organizzazione della vita domiciliare (spesa, preparazione pasti, consumazione)
Valutazione Clinica
La valutazione clinica va a valutare un'eventuale ipotonia o scarso trofismo muscolare, va a valutare il tessuto adiposo, anche le condizioni della cute, delle mucose e degli annessi, e anche la temperatura corporea.
Valutazione Antropometrica
Nella valutazione antropometrica viene valutato l'indice di massa corporea, dove viene valutato soprattutto il peso corporeo, e anche in particolare viene valutato il calo ponderale, che qualora risulti maggiore del 10% negli ultimi sei mesi, oppure risulti maggiore maggiore del 5% nell'ultimo mese, è indicativo di uno stato di malnutrizione. Quindi noi possiamo poi classificare i pazienti in: sottopeso, normopeso, sovrappeso oppure indicando il grado di obesità: primo, secondo, terzo grado.
Catetere Venoso Centrale
La nutrizione parenterale si attua tramite catetere, un sottile tubicino morbido (in silicone o poliuretano), che il medico, in ospedale, introduce attraverso una vena di grandi dimensioni (prevalentemente vena giugulare interna, posta a lato del collo, o vena succlavia, posta dietro la clavicola) spingendolo fino in prossimità del cuore (catetere venoso centrale). Il grande flusso di sangue presente a questo livello provoca una immediata diluizione delle sostanze introdotte che, essendo molto concentrate, se venissero somministrate attraverso una vena periferica.
Esistono diversi tipi di catetere venoso centrale:
- Catetere esterno: esce dalla pelle in corrispondenza del punto in cui si inserisce nella vena.
- Catetere tunnellizato (parzialmente impiantato): esce dalla cute dopo aver percorso un tratto sotto la pelle (apprezzabile al tatto). Questa metodica garantisce una maggiore protezione del catetere dalle infezioni.
- Catetere totalmente impiantato (Port): rimane sotto la cute e termina in un piccolo serbatoio, anch’esso posizionato sotto la pelle, dotato di una membrana perforabile.
Gestione delle Soluzioni Nutritive
Le soluzioni che vengono utilizzate per la nutrizione parenterale sono contenute in sacche della capienza di 1 litro, 1.5 litri o 2 litri. Queste sacche (prodotte industrialmente) all’interno sono separate in 2 o 3 compartimenti in ognuno dei quali è contenuto un tipo diverso di prodotto. Tale caratteristica permette di conservare meglio le soluzioni nutritive.
È necessario conservare le sacche in un ambiente pulito, al riparo dalla luce, da fonti di calore e dall’umidità.
Modalità di Infusione
L'infusione può avvenire:
- Con sistema “a caduta” (goccia a goccia per gravità): mediante l’applicazione di un regolatore di flusso nella linea d’infusione.
- Tramite pompa: La pompa è un’apparecchiatura elettronica che consente di somministrare con regolarità e precisione il flusso della soluzione. È dotata di una batteria che garantisce il funzionamento anche in caso di assenza di corrente.
La pompa deve essere mantenuta pulita rimuovendo quotidianamente la polvere con un panno umido.
Prevenzione delle Complicanze
Per prevenire complicanze e infezioni alla persona nutrita tramite catetere venoso centrale è indispensabile garantire la sterilità delle soluzioni e del materiale utilizzato. L’ambiente nel quale si preparano le sacche deve essere pulito.
È importante preparare il piano di lavoro vicino al luogo di somministrazione dell’infusione: il tavolo va lavato con acqua calda e sapone, e asciugato accuratamente servendosi di carta assorbente da cucina (vanno evitate le spugnette perché rappresentano un possibile ricettacolo di germi). Versare poi della soluzione disinfettante su una salvietta di carta pulita e disinfettare la superficie del piano di lavoro lasciandolo asciugare all’aria. Lavare le mani con tecnica antisettica.
Le procedure per la preparazione della sacca e per la preparazione dell’infusione saranno spiegate dagli operatori incaricati di seguire l’assistito.
Considerato che il catetere venoso centrale giunge direttamente al cuore è fondamentale mettere in atto tutti gli accorgimenti utili a prevenire infezioni del punto di inserzione (punto in cui il catetere entra nella pelle) e contaminazioni del catetere stesso durante le manovre che ne richiedono la manipolazione.
Igiene Orale
Non sempre la prescrizione della nutrizione parenterale preclude la possibilità di somministrare liquidi e cibo per bocca. Sarà il medico a dare precise indicazioni in merito. Nonostante la nutrizione avvenga attraverso il catetere venoso, è necessario effettuare tutti i giorni la pulizia della bocca. Ciò garantisce senso di benessere alla persona e previene problemi quali alitosi, sensazione di bocca impastata, disturbi alle mucose e ai denti. Se presente, anche la protesi dentaria deve essere quotidianamente pulita.
Il Ruolo dell'Infermiere
L’infermiere può e deve partecipare alla scelta della via di accesso e del dispositivo venoso centrale da impiantare (catetere monolume vs. lumi multipli; accesso a breve termine vs. a lungo termine; catetere tunnellizzato vs.
In caso di necessità sarà comunque possibile contattare l’infermiere o il medico curante per una consulenza e/o un accesso a domicilio.
Precauzioni Aggiuntive
- L’utilizzo di una via infusionale dedicata alla NP riduce le complicanze.
- Il deflussore e la linea utilizzati per l’infusione della NPT vanno sostituiti entro 24 ore dall’inizio dell’infusione.
- La sorveglianza microbiologica di routine per la prevenzione delle infezioni durante la NPT non è attualmente consigliata.
Soluzioni Pronti all'Uso
Le linee guida ESPEN raccomandano soluzioni pronte all’uso disponibili in commercio o soluzioni personalizzate per i pazienti che assumono HPN.1 Sebbene sia possibile utilizzare soluzioni per HPN personalizzate, le linee guida internazionali raccomandano anche prodotti pronti all’uso come le soluzioni con sacca a due scomparti (2-Chamber Bag, 2CB) o con sacca a tre scomparti (3-Chamber Bag, 3CB) in quanto presentano vantaggi in termini di maggiore durata, facilità d’uso, portabilità e buona stabilità a temperatura ambiente.1 Baxter offre una vasta gamma di sacche a più scomparti pronte all’uso per soddisfare le esigenze specifiche di proteine ed energia dei pazienti neonatali, pediatrici e adulti.
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