La gestione del paziente con cannula tracheostomica rientra nell’area più complessa della Riabilitazione Respiratoria (RR), cioè un programma multidisciplinare di cure per i pazienti sintomatici con patologie respiratorie acute o croniche riacutizzate adattato individualmente e designato a ottimizzare la condizione fisica e i sintomi e a migliorare la qualità della vita e la partecipazione alle attività sociali. Le strategie attualmente impiegate nei programmi di riabilitazione respiratoria sono considerate parte integrante ed essenziale nella terapia. È stato dimostrato come nel paziente con problematiche respiratorie la RR migliori la sintomatologia (dispnea e fatica muscolare) e potenzi le capacità fisiche e psicologiche.
Indicazioni per il Posizionamento della Cannula Tracheostomica
Le indicazioni generali per il posizionamento della cannula tracheostomica includono l’insufficienza respiratoria acuta che preveda la successiva necessità di ventilazione meccanica prolungata, il mancato svezzamento dalla ventilazione meccanica, l’ostruzione delle vie aeree superiori, vie aeree poco accessibili con gestione difficoltosa e abbondanti secrezioni. La causa più frequente rimane comunque l’insufficienza respiratoria acuta e necessità di ventilazione meccanica prolungata. Altro motivo che richiede il posizionamento della cannula tracheostomica è il paziente neuromuscolare (es., malattia del motoneurone, malattia demielinizzante, miastenia gravis, distrofie muscolari…), paziente con lesione midollare o con grave cerebrolesione acquisita e paziente affetto da patologie neurodegenerative (es.
Si stima che fino al 10% di pazienti che afferiscono alle Unità di Terapia Intensiva (UTI) necessitano di intervento di confezionamento di tracheostomia.
Riabilitazione Respiratoria e il Ruolo del Medico Fisiatra
Un’attenta selezione dei pazienti è importante per una corretta stesura del progetto riabilitativo individualizzato (PRI) e la migliore riuscita dello stesso. La valutazione della patologia di base e delle diverse disabilità derivanti permette la corretta stesura dei diversi programmi riabilitativi volti al recupero delle funzioni alterate. Il medico fisiatra a cui è affidato il compito della stesura del PRI utilizzando le sue competenze specifiche (scale di valutazione funzionale, farmaci specifici, devise per la gestione delle secrezioni bronchiali, O2 terapia, etc.) ed avvalendosi delle valutazioni dei vari specialisti d’organo (in primis dello pneumologo ma anche di altre figure quali il cardiologo, il rianimatore, etc.) conduce l’attività di recupero nell’ambito della riabilitazione respiratoria.
Programma Riabilitativo e Decannulazione
Il programma riabilitativo per gestire il processo di decannulazione è incentrato su molteplici aspetti, che comprendono la mobilizzazione delle secrezioni, l’addestramento alla tosse, l’allenamento dei muscoli inspiratori con cuffia sgonfiata e successivamente tappata (anche attraverso l’utilizzo di valvola fonatoria). Al fine di facilitare la mobilizzazione delle secrezioni è possibile agire attraverso le variazioni di postura, attraverso l’utilizzo di sistemi che sfruttano la pressione espiratoria positiva (PEP), attraverso dispositivi di accelerazione del flusso espiratorio con l’obiettivo in prima battuta di reclutare parenchima e successivamente favorire i flussi espiratori aumentando il tempo di interazione tra aria e secrezioni al fine di facilitare la clearance bronchiale.
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Le tecniche di fisioterapia respiratoria risultano efficaci durante il processo di svezzamento per promuovere l’espansione polmonare e aumentare la clearance delle secrezioni. Gli interventi per aumentare l’efficacia della tosse e promuovere la clearance delle secrezioni comprendono tecniche di pulizia delle vie aeree come il reclutamento del volume polmonare (LVR), la tosse assistita manuale e la tosse assistita meccanica utilizzando un dispositivo di insufflazione-essufflazione meccanica (MI-E). L’aumento dei volumi polmonari generati tramite LVR migliora il ritorno elastico e quindi aumenta il picco di flusso della tosse (CPF) e promuove l’eliminazione dell’espettorato. La tosse assistita manuale migliora ulteriormente il CPF per i pazienti con muscoli espiratori deboli, come nel caso nei pazienti con lesione midollare cervicale. L’insufflazione-essufflazione meccanica migliora il CPF rispetto alle tecniche manuali.
Tecniche di Tossito Assistita
La tosse assistita manuale viene eseguita posizionando il soggetto in posizione supina o leggermente eretta mentre un terapista è a cavalcioni con le mani posizionate sotto i margini costali sinistro e destro. Il soggetto, quindi, inspira raggiungendo la capacità polmonare totale e il terapista applica una pressione vigorosa sull’addome in modo sincrono con gli accessi di tosse. I dispositivi di insufflazione-essufflazione meccanica (MI-E) forniscono un’inspirazione profonda ai polmoni (insufflazione) seguita immediatamente (10 ms) da un’espirazione profonda (essufflazione), applicando in sequenza oscillazioni di pressione positive e negative tramite una maschera a pieno facciale o un catetere supporto collegato a una via aerea artificiale. L’insufflazione mira a “riempire” i polmoni e l’essufflazione mira a “svuotare” i polmoni dall’aria.
Questi adattamenti neurali sono il risultato della capacità del sistema nervoso centrale di rispondere ai cambiamenti nelle richieste funzionali.
Ruolo del Logopedista e Gestione della Disfagia
Il logopedista, parte essenziale del team multidisciplinare fisiatrico, interviene nel processo di decannulazione valutando la funzione di deglutizione. Spesso, la disfagia nei pazienti è temporanea e tende a migliorare con la riabilitazione, nelle due settimane successive a un evento acuto, mirando al recupero di una deglutizione fisiologica o, almeno, funzionale. Non ci sono prove consistenti che la cannula tracheostomica influenzi direttamente la deglutizione, né è considerata un fattore di rischio nel processo di decannulazione. Tuttavia, la presenza della cannula può causare disfunzioni come l’esclusione della funzione laringea, influenzando negativamente il processo deglutitorio.
La letteratura non è concorde sul fatto che la cannula sia vantaggiosa o meno per i pazienti disfagici. Altri effetti negativi includono l’aumento delle secrezioni e una possibile riduzione del riflesso di chiusura glottica, che potrebbe anche desensibilizzare la laringe e ridurre i sensi di olfatto e gusto, influenzando l’appetito.
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La decisione di rimozione della cannula si basa sull’efficacia della tosse e la presenza del riflesso faringeo e può essere precedute dall’uso di una cannula fenestrata che migliora la gestione delle funzioni respiratorie. Fattori come età avanzata, paralisi grave e tracheostomia sono stati identificati come rischi per la disfagia, che può portare a polmonite ab ingestis.
La variabilità delle pratiche cliniche e l’assenza di standard uniformi complicano il trattamento della disfagia. Gli strumenti di valutazione spesso mancano di supporto scientifico, pertanto è consigliato l’uso di checklist e valutazioni strumentali.
Valutazione della Gestione delle Secrezioni
È importante posizionare correttamente il paziente, pulire il tratto orale e sgonfiare la cuffia della cannula tracheostomica durante la fase espiratoria del paziente, aspirando eventuali secrezioni. Esiste la possibilità di valutare la gestione delle secrezioni con sondino aperto o occluso (questo richiede un passaggio graduale). Per valutare la gestione delle secrezioni, il paziente deve essere clinicamente stabile, in respiro spontaneo e sufficientemente adeguato, per un periodo almeno di 20 minuti, e che mantenga una saturazione di ossigeno sufficiente e stabile (minimo 95% ± 5%). In questa condizione il paziente può deglutire le proprie secrezioni spontaneamente, se viene preservato il riflesso faringeo, oppure dopo una leggera stimolazione, mantenendo la cannula occlusa può tossire spontaneamente in modo efficace e, successivamente, innescare l’atto deglutitorio.
Il test di gestione delle secrezioni prevede, innanzitutto, che il paziente abbia una postura corretta (postura semi-seduta 30°-90°, allineamento del capo), vi sia un’adeguata igiene orale. Si procede, quindi, a sporcare il cavo orale con garza imbevuta di 5 ml di blu di metilene; monitorare per 30 minuti (colorazione dell’aspirato, insorgenza di tosse, livelli di saturazione, presenza di deglutizione spontanea) e aspirare. È necessario aspirare nei successivi 90 minuti, 3 ore, 6 ore. Il test risulta fallito quando si ha inalazione di secrezioni, ovvero presenza di colorazione blu in uno qualsiasi degli stadi. Il test risulta superato quando non vi è alcuna inalazione di secrezioni, cioè assenza di colorazione blu/azzurra nell’aspirato.
Se un paziente non riesce a gestire le secrezioni, risultando in una colorazione blu/azzurra dell’aspirato, è necessario gonfiare la cuffia e ripetere il test di gestione delle secrezioni. Se invece non si osservano inalazioni di secrezioni né complicanze respiratorie, si può procedere con una valutazione della deglutizione tramite la scala Bedside Swallowing Assessment (BSA), che include la valutazione della sensibilità periorale, orale e faringea, e della motricità delle strutture oro-faringee e laringee. Un punteggio BSA superiore a 24 indica segni di penetrazione o aspirazione, suggerendo la necessità di considerare altre vie di alimentazione. Inoltre, se le condizioni cliniche lo permettono, può essere effettuata una valutazione della deglutizione con alimenti di consistenza semisolida e successivamente solida, monitorando eventuali segni di penetrazione o aspirazione.
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Scala DOSS (Dysphagia Outcome Severity Scale)
La scala Dysphagia Outcome Severity Scale (DOSS) determina il livello di disfagia e guida il processo di decannulazione.
Infine, le valutazioni strumentali come la valutazione endoscopica transnasale a fibre ottiche (FEES) e la videofluoroscopia dinamica possono essere utilizzate per un’analisi più dettagliata delle fasi della deglutizione, soprattutto per identificare compromissioni laringee che non sono evidenti durante l’allettamento precoce del paziente.
Il Team Riabilitativo Multidisciplinare
In ambito riabilitativo, tutte le diverse figure che lavorano nel team guidato dal medico fisiatra, sono cruciali. Il ruolo del fisioterapista respiratorio diventa importante per aiutare il paziente a massimizzare la sua capacità respiratoria residua, attraverso una combinazione di esercizi mirati, l’uso di tecnologie assistive e la gestione delle secrezioni, che consentano di lavorare per migliorare l’efficienza respiratoria del paziente. Parallelamente, il logopedista svolge un ruolo indispensabile nella valutazione e nel trattamento della disfagia che, se sottovalutata, può rappresentare un fattore di rischio per sviluppare infezioni polmonari e quadri di malnutrizione.
A coordinare il lavoro che viene svolto in modalità interdisciplinare è il medico fisiatra che deve garantire una valutazione completa e approfondita del paziente portatore di cannula endotracheale. Il medico fisiatra si avvale di una serie di strumenti e metodologie avanzate per valutare lo stato di salute generale del paziente, compresa la funzione respiratoria, la capacità di deglutizione e la comunicazione. Egli coordina l’intero percorso riabilitativo, garantendo una stretta collaborazione con tutti i professionisti coinvolti a cui garantisce un adeguato supporto e assistenza.
La tracheostomia è il confezionamento di uno stoma che permette la comunicazione fra la parte superiore della trachea e l’ambiente esterno, dove viene posizionata una cannula che possiamo avere di diversi modelli e dimensioni in base alle esigenze del paziente.
Ideale nei pazienti in ventilazione meccanica, così da non avere dispersioni durante la ventilazione, la quale non sarebbe altrimenti efficace, pazienti con alto rischio di ab-ingestis, così da evitare che il cibo raggiunga le basse vie aeree qualora invece dell’esofago dovesse imboccare la via respiratoria.
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