La disfagia, termine che deriva dal greco antico e indica una difficoltà a deglutire, è l’alterazione di una o più fasi della deglutizione e non è una malattia, ma il segno di una malattia.
Ogni anno, secondo l'Agency for Health Care Policy and Research, si registrano da 300 a 600 mila nuovi casi di disfagia, la difficoltà a deglutire, che insorge a seguito di malattie neurologiche quali Parkinson, SLA, sclerosi multipla. Secondo alcune stime, il 45% delle persone oltre i 75 anni d’età presenta segni di disfagia, così come il 30% di persone colpite da ictus ne soffre.
Tale difficoltà può manifestarsi per i cibi liquidi, per i solidi o per entrambi. Esistono differenti gradi di disfagia (lieve-moderata-grave) e non sempre è facile da riconoscere e diagnosticare. In alcuni casi la difficoltà a deglutire è evidente, ma in alcuni pazienti si manifestano solo sintomi aspecifici come:
- Tosse durante i pasti
- Modificazioni della voce, che diventa umida e rauca
- Sensazione di corpo estraneo in gola
In alcuni pazienti, quando il riflesso della tosse è ridotto o assente, la disfagia può essere addirittura asintomatica. Per diagnosticare la disfagia è necessario un attento esame obiettivo, in alcuni casi associato ad un esame strumentale, come la video fluoroscopia per lo studio della deglutizione.
La disfagia, il più delle volte associata a patologie di tipo vascolare, neurologiche o a neoplasie del collo, non è sempre facile da riconoscere e diagnosticare. La disfagia è più frequente di quanto non s’immagini.
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Conseguenze della disfagia
Se non trattata correttamente, la disfagia può provocare complicanze anche gravi, tra le quali ricordiamo:
- Calo ponderale e malnutrizione per difetto, dovute al fatto che il paziente non introduce i nutrienti e l’energia necessari al proprio fabbisogno.
- Disidratazione, poiché il paziente non introduce adeguate quantità di liquidi.
- Polmoniti ab ingestis. Se il cibo viene aspirato nelle vie aeree, anziché essere incanalato correttamente nell’esofago, può causare infezioni delle vie respiratorie molto gravi e difficili da curare.
- Nei casi più gravi, l’aspirazione del cibo può causare soffocamento.
È evidente che la disfagia influenza negativamente la qualità della vita e che induce il paziente a nutrirsi poco e male.
Gestione dietetica e approccio multidisciplinare
La gestione dietetica del paziente con disfagia dovrebbe avere come obiettivi il mantenere un adeguato stato nutrizionale e il garantire sicurezza durante l’alimentazione.
Per le importanti implicazioni, gli esperti raccomandano che la disfagia sia trattata da una équipe multidisciplinare costituita da un logopedista (che si occupi della rieducazione funzionale delle capacità deglutitorie), da un dietista (per le necessarie modifiche della dieta), dal medico di riferimento che tratti la disfagia in funzione della patologia che la ha motivata.
Sarebbe consigliabile che la disfagia venisse trattata da parte di un’equipe polispecialistica, composta da: Logopedista (che si occupa della rieducazione funzionale delle capacità deglutitorie), Dietista (che si occupa della qualità e modificazione della dieta), Infermiere e, naturalmente, dal Medico di riferimento, che si occupa anche della malattia di base a cui è associata la disfagia. La logopedista è fondamentale nella terapia della disfagia.
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Raccomandazioni dietetiche generali
- Modificare la consistenza del cibo e dei liquidi, prestando attenzione alle caratteristiche fisiche degli alimenti quali coesione, omogeneità, viscosità e dimensione del boccone.
- Tutti gli alimenti dovrebbero essere sufficientemente morbidi da poter essere assunti col cucchiaio. La consistenza semisolida deve essere ottenuta per tutti gli alimenti, realizzando così diete varie, appetibili e complete, che forniscano l’energia e i nutrienti necessari per l’organismo. Se questa indicazione non viene seguita correttamente, la dieta rischia di diventare monotona e possono svilupparsi delle carenze.
- Frazionare l’alimentazione nel corso della giornata in tanti pasti poco abbondanti, per prevenire un’immediata sensazione di sazietà e quindi evitare che il paziente non raggiunga il suo fabbisogno nutrizionale.
- In presenza di disfagia per i liquidi, utilizzare acqua gelificata o polveri addensanti presenti in commercio. Tali polveri possono essere aggiunte a tutti i liquidi, caldi e freddi (acqua, brodo, tè, latte, succo di frutta). I liquidi, per essere deglutiti correttamente, dovrebbero essere addensati fino ad avere la consistenza di un budino. Il budino è consigliabile.
- Bisogna prestare particolare attenzione agli alimenti a doppia consistenza (minestra di pasta, succhi con frutta in pezzi...) sono i più difficili da mangiare poiché richiedono meccanismi di deglutizione diverse.
Alimenti non consentiti
- Pastina in brodo, minestrone con verdure a pezzi, gelato con nocciole, yogurt con pezzi di frutta e altri alimenti in cui coesistano la consistenza solida e liquida.
- Biscotti e crackers friabili, che si possano sbriciolare.
- Riso, mais, pasta in formati piccoli.
- Gnocchi e altri cibi appiccicosi che aderiscano al palato. Gli gnocchi di patate sono da sconsigliare.
- Verdure filamentose come finocchio, carciofo, fagiolini con filo; buccia della frutta, uva e altri alimenti fibrosi, i quali, privati della componente liquida, impattano in esofago come bolo asciutto.
- Frutta secca e caramelle se dure e compatte.
- Polveri come cannella e cacao.
- Alimenti speziati, pepati o piccanti perché potrebbero indurre tosse e quindi compromettere la deglutizione.
Alimenti consentiti con moderazione
- Besciamella, panna o salse (come la maionese), in base alla preferenza, da utilizzare per rendere i bocconi morbidi e facili da deglutire: agiscono da lubrificanti.
- Fecole, amido di mais, gelatine, tuorlo d’uova sono addensanti naturali e aggiunti a cibi e bevande ne migliorano la consistenza.
Alimenti consentiti e consigliati
- Semolino, crema di riso, purè, patate lesse non troppo secche, in sostituzione di pasta e riso.
- Carne tritata (ad esempio in polpetta o hamburger); pesce morbido, formaggi cremosi o uova come secondi piatti.
- Verdure non filamentose ben cotte o in passato di verdura.
- Frutta frullata o in mousse. Frullato alla fragola.
- Yogurt senza pezzi di frutta, latte addensato con biscotti granulari per la colazione.
- Budini, semifreddi e gelati come dessert.
- Flan o sformati di consistenza sicura per la deglutizione.
- Olio d’oliva a crudo e Grana Padano D.O.P., opportunamente grattugiato, da aggiungere ai primi e alle pietanze per renderle più nutrienti ed energetiche e per contrastare il calo di peso.
Esistono in commercio anche pasti pronti e nutrizionalmente completi, già presenti in commercio, con la consistenza adatta per il paziente disfagico. Si tratta di polveri da ricostituire con acqua o brodo, oppure di piatti già pronti, da scaldare al microonde o a bagnomaria.
Regole comportamentali
- Mangiare in posizione seduta, con le braccia comodamente appoggiate ai braccioli della sedia e con il tronco retto.
- Piegare la testa in avanti e abbassare il mento verso il torace durante la deglutizione. Per favorire questa posizione, portare il cucchiaio alla bocca dal basso.
- Mangiare in ambiente tranquillo e poco rumoroso, lentamente e con attenzione (evitando di parlare o guardare la televisione durante i pasti).
- Deglutire a vuoto tra un boccone e l’altro.
- Ogni tanto eseguire piccoli colpi di tosse, per controllare la presenza di cibo in gola.
- Presentare il cibo in piccole porzioni alla volta e magari in piatti non molto grandi: serve per evitare che il paziente si scoraggi e perda l’appetito. Eventualmente può essere sempre aggiunto altro cibo qualora lo desideri.
- Monitorare il peso corporeo per prevenire la malnutrizione.
Definire un “piano dietetico” quotidiano è fondamentale in quanto le necessità dei pazienti disfagici e il grado di disfagia possono modificarsi nel tempo. La disfagia, spesso presente nelle persone con patologie neurologiche, si manifesta comunemente nel 30-45% dei pazienti colpiti da ictus, oltre che da Alzheimer, morbo di Parkinson, malattia dei motoneuroni e sclerosi multipla.
Ulteriori raccomandazioni:
- Posizione eretta: Prima di iniziare a mangiare, il paziente dev’essere correttamente posizionato. La posizione migliore per alimentarsi è quella seduta. Il paziente deve essere seduto diritto, con un comodo sostegno per gli avambracci e i piedi appoggiati a terra.
- Ambiente tranquillo: Evitare distrazioni.
- Durata del pasto: Il paziente deve mangiare lentamente, rispettando per ogni singolo boccone il volume consigliato, senza introdurne un secondo se quello precedente non è stato completamente deglutito (attenzione ai residui di cibo che permangono in bocca). Il pasto non può, però, durare in media più di 45 minuti, altrimenti stanchezza e distraibilità del paziente aumenterebbero i rischi d’inalazione.
- Periodici colpi di tosse: Incoraggiare la tosse dopo la deglutizione (o lo schiarimento di gola).
- Modo di imboccare: Elemento comune a tutte le posture è evitare che, durante la somministrazione dell’alimento, il paziente cambi posizione alzando per esempio la testa verso l’alto.
- Alternanza di cibi liquidi e solidi: L’alternanza di cibi liquidi e solidi (se concessa dallo specialista) può aiutare a pulire la gola da residui.
- Cosa fare a fine pasto: Per almeno 15 minuti dopo il pasto il paziente deve rimanere seduto; successivamente è indispensabile provvedere a una corretta igiene orale per prevenire l’aspirazione di particelle di cibo che possono essere rimaste in bocca.
Igiene orale
A fine pasto è molto importante che l’oss esegua all’assistito un’accurata igiene orale, assicurandosi che la cavità orale sia libera da residui di cibo. Non potendo utilizzare dentifrici e collutori per il rischio di ingestione o, peggio ancora, di inalazione, può essere utilizzata in sostituzione una garza sterile o uno spazzolino per bambini a setole morbide, imbevuti con piccole quantità di bicarbonato di sodio. Mantenendo il capo flesso in avanti si procede con lo spazzolamento dei denti col dentifricio, per evitare l’accidentale deglutizione dei liquidi, è utile usare per gli sciacqui acqua calda, che da una sensazione sgradevole che non stimola la deglutizione. Lavare le protesi dentali se ci sono, seguendo le indicazioni del dentista. Quando l’igiene del cavo orale è particolarmente difficile, può essere effettuata con una garza avvolta intorno ad un dito e imbevuta di appositi disinfettanti. Particolarmente importante è anche la pulizia della lingua, evitando la comparsa di funghi e infezioni in sede.
Assunzione dei farmaci
Se devono essere somministrate delle formulazioni solide (compresse o capsule), chiedere preventivamente consiglio su come rendere il farmaco orale omogeneo e facilmente deglutibile.
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