L'amenorrea è definita come l'assenza del ciclo mestruale. Il significato della parola amenorrea è racchiuso in quella condizione caratterizzata dall'assenza di mestruazioni (a-menorrea) che può essere suddivisa in:
- Amenorrea primaria: ovvero quando una ragazza non ha ancora avuto la sua prima mestruazione entro i 16 anni di età.
- Amenorrea secondaria: ovvero quando una donna ha già avuto mestruazioni regolari, ma poi smette di averle per almeno 3 mesi consecutivi, da non confondere quindi con le semplici mestruazioni che saltano.
Sono molte le donne che soffrono di amenorrea, cioè quella condizione caratterizzata dall’assenza del ciclo mestruale.
Cause dell'Amenorrea
In generale, le cause dell’amenorrea possono essere tante e molto diverse tra loro, prima su tutte la gravidanza, nota come la causa più comune di amenorrea. A seguire vengono:
- Fattori ipotalamici: l’ipotalamo è una regione del cervello coinvolta nel controllo del ciclo mestruale, le cui alterazioni possono causare amenorrea, come nel caso di situazioni di stress e ansia prolungate, che possono influenzare negativamente l'attività dell'ipotalamo e interrompere il ciclo mestruale.
- Disturbi alimentari: ovvero condizioni come l'anoressia nervosa o la bulimia, che possono portare a gravi squilibri ormonali e ad amenorrea e pancia gonfia.
- Patologie congenite dell'apparato riproduttivo, che possono influire sullo sviluppo normale dell'apparato riproduttivo.
A essere più a rischio sono le donne che soffrono di disturbi dell’alimentazione, per cui hanno un indice di massa corporea troppo basso o troppo elevato e le atlete sottoposte a rigorosi programmi di allenamento. In questi casi, vi è una assenza di ovulazione, con conseguente impedimento al concepimento.
In alcune circostanze l’amenorrea è una condizione normale nella vita di una donna. Infatti le mestruazioni scompaiono durante la gravidanza, l’allattamento, la menopausa e, in alcuni casi, a causa dell’assunzione di contraccettivi.
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In altri casi l’assenza di mestruazioni può essere causata da alcuni farmaci (ad esempio antipsicotici, chemioterapici, antidepressivi o antipertensivi), dallo stress, dal fatto di essere sottopeso, dall’eccessivo esercizio fisico o da squilibri ormonali (sindrome dell’ovaio policistico, iper e ipotiroidismo, tumori benigni dell’ipofisi, menopausa precoce).
L’amenorrea può anche essere dovuta alla presenza di aderenze all’interno della cavità uterina (per esempio dopo raschiamenti ripetuti).
Amenorrea Funzionale Ipotalamica (AFI)
L’amenorrea funzionale ipotalamica (AFI) è una forma di anovulazione cronica non dovuta a cause organiche identificabili, associata allo stress, alla perdita di peso, all’esercizio fisico eccessivo o a una loro combinazione.
L’AFI è frequente nelle persone affette da disturbi dell’alimentazione e comune nelle ballerine e nelle atlete che bruciano più calorie con l’esercizio di quanta ne introducono con la dieta.
L’Endocrine Society ha recentemente pubblicato online sul Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism (JCEM) le linee guida per diagnosticare e trattare l’AFI che sottolineano il ruolo fondamentale dell’intervento nutrizionale e cognitivo comportamentale.
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Prima, un breve inquadramento: l’amenorrea ipotalamica è una condizione per la quale l’interruzione della regolarità mestruale, con un’assenza del ciclo per minimo 6 mesi, è da ricondursi a cause di stress psicofisico; come dietista, tratto questa problematica perché molto spesso è derivata da diete scriteriate di dimagrimento, che portano a perdere troppo peso e -soprattutto- irrigidiscono il comportamento alimentare, creando un pensiero ossessivo e pervasivo riguardante il cibo.
Quando parliamo di amenorrea conseguente a una dieta, inevitabilmente facciamo riferimento anche al peso corporeo: nella maggior parte dei casi, le donne che ne soffrono sono andate incontro a un dimagrimento, ma non è sempre così.
Quando il dimagrimento avviene, la perdita di peso stessa (e in particolare la variazione nella percentuale di massa grassa) diventa un fattore determinante l’amenorrea: il dimagrimento, perseguito in modo non opportuno, diventa un fattore di stress per il corpo.
L'Amenorrea da Stress
Questo tipo di amenorrea è tra le più diffuse ed è conseguente a una situazione di stress molto elevata, che si riflette più o meno indirettamente sulla produzione degli ormoni sessuali. Sotto stress, infatti, le ghiandole surrenali producono cortisolo (ormone dello stress) e, essendo queste ghiandole collegate all’ipotalamo, ecco che anche quest’ultimo ne risente.
L'amenorrea che si sviluppa in risposta a condizioni fisiche, psicologiche o metaboliche alterate rappresenta una strategia di adattamento dell'organismo: si tratta di un vero e proprio meccanismo di protezione del corpo che punta a conservare l'energia necessaria per garantire il benessere generale, a discapito di funzioni considerate meno “importanti” in quel momento.
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L'ipotalamo è l'area chiave coinvolta nei processi che portano a questa disfunzione, e un adeguato riequilibrio di questa struttura dell'encefalo, può favorire la ripresa del ciclo mestruale.
Nel caso dell'amenorrea da stress, l'ipotalamo, infatti, smette di secernere l'ormone di rilascio delle gonadotropine, il che porta a una mancanza di stimolazione ormonale delle ovaie e, di conseguenza, all'interruzione del ciclo mestruale.
L'alterazione endocrina è spesso correlata a uno squilibrio energetico, dove il corpo, come anticipato, inizia a risparmiare energia su funzioni non essenziali per la sopravvivenza, tra cui quella riproduttiva.
L'amenorrea ipotalamica da stress è caratterizzata dalla sospensione del ciclo mestruale senza una causa organica evidente e, nonostante le numerose indagini mediche, non si riscontrano anomalie endocrine o organiche che possano spiegare l'assenza delle mestruazioni.
I Diversi Tipi di Stress da Evitare
Per scongiurare gli episodi di questo tipo di amenorrea, è bene evitare ogni tipo di stress, ovvero:
- Lo stress fisico: spesso causato da un eccessivo e costante sforzo, che si palesa quando l'attività fisica diventa eccessiva e può portare a un notevole stress sia fisico che mentale, influenzando l'equilibrio del ciclo mestruale nelle donne.
- Lo stress metabolico: generato solitamente da una perdita di peso estrema e/o troppo rapida, spesso dovuta a diete estremamente rigide o disturbi alimentari come l'anoressia nervosa.
- Lo stress psico-emotivo: generalmente scatenato da eventi difficili come lutti, divorzi, perdita del lavoro o uno stile di vita estremamente stressante, caratterizzato da una forte tendenza al mettere gli impegni lavorativi e la carriera al primo posto tra le priorità.
Altre volte, lo stress può essere collegato all'aggravarsi di disagi interiori che portano a un blocco fisico, che interferisce con il ciclo naturale del corpo delle donne e che è spesso accompagnato da un blocco mentale ed emotivo.
Attività fisica? Un’attività fisica eccessiva può essere causa primaria o concausa della condizione di amenorrea.
Diagnosi
Il sintomo principale dell’amenorrea è l’assenza delle mestruazioni.
La diagnosi e il trattamento dell'amenorrea sono chiaramente collegate alla causa sottostante e, in molti casi, è necessaria una valutazione medica approfondita dei sintomi, come il dolore senza ciclo, per determinare la causa specifica e pianificare il trattamento adeguato.
Se non li ha già effettuati, può eseguire i dosaggi ormonali specifici con l’aggiunta della valutazione della funzionalità tiroidea e della prolattina (che è un ormone da stress).
Rimedi e Trattamenti
Negli adolescenti e nelle donne con AFI si consiglia di correggere lo squilibrio energetico per migliorare la funzione dell’asse ipotalamo-pituitario-ovarico (HPO), di correggere i deficit nutrizionali e di ridurre i livelli di attività fisica.
Non è consigliabile prescrive i contraccettivi orali ai pazienti con AFI con il solo scopo di far ritornare il ciclo mestruale o di migliorare la densità minerale ossea.
È importante quindi avere un rapporto equilibrato con il cibo, che permette di mantenere una massa corporea idonea al corretto funzionamento degli ormoni coinvolti nel ciclo mestruale.
In realtà non esiste una dieta vera e propria per l’amenorrea ipotalamica, la cosa importante è ristabilire un equilibrio e che l’alimentazione sia calibrata per coprire il fabbisogno energetico e di nutrienti della persona.
Deve garantire un giusto apporto di carboidrati (devono fornire circa il 55% dell’energia giornaliera, come ricordano i LARN - Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana) perché diete troppo povere di carboidrati se protratte a lungo possono compromettere il funzionamento della tiroide (ipotiroidismo), con ripercussioni a catena anche su altre strutture endocrine, tra cui l’ipotalamo.
Le proteine sono essenziali per la produzione degli ormoni ipofisari e ipotalamici e devono essere assunte, in caso di amenorrea ipotalamica, primariamente da fonti proteiche di elevato valore biologico di origine animale (uova, pesce, carne), con un’integrazione di proteine vegetali ma in quantità minore (legumi, tofu, tempeh…).
Anche i grassi sono essenziali per la produzione ormonale e per l’equilibrio endocrino, per questo la dieta non deve essere ipolipidica e circa il 30% delle calorie giornaliere deve provenire proprio dai grassi, prediligendo olio extravergine di oliva, frutta secca, avocado, pesci grassi come il pesce azzurro e il salmone, senza dimenticare che anche i grassi saturi hanno un ruolo nel contrastare l’amenorrea ipotalamica, soprattutto quelli a media catena, perché determinano uno stimolo alla produzione ormonale.
Il Ruolo del Peso Corporeo
Molte donne che si rivolgono a me per un problema di amenorrea ipotalamica sono preoccupate del “fattore peso”: è da recuperare? Devo ingrassare per riavere il ciclo? Per prima cosa, va detto che la maggior parte degli studi che parlando di amenorrea ipotalamica identifica in due valori ben precisi il “minimo” da raggiungere per poter avere un ciclo regolare; questi valori sono i 47 kg di peso e un 18-20% di massa grassa.
| Valore | Descrizione |
|---|---|
| Peso corporeo | Minimo 47 kg (da interpretare in base alla storia ponderale individuale) |
| Percentuale di massa grassa | 18-20% |
I 47 kg citati dagli studi devono essere interpretati come una conditio sine qua non: sotto i 47 kg è molto difficile che una donna abbia il ciclo (a meno che non sia una magrezza naturale e fisiologica), ma questo non significa che siano *sufficienti* per avere il ciclo.
Tutto dipende dalla storia ponderale: quale era il peso abituale prima di perdere la regolarità mestruale? A che peso si è entrate in amenorrea?
Posto il fatto che, come anticipato, il peso è solo un tassello del puzzle, quello su cui si possono fare certi ragionamenti è il peso di equilibrio: attraverso la storia ponderale si prova a individuare quel range di peso entro il quale sia possibile che il ciclo torni.
Il peso di equilibrio non è calcolabile matematicamente: purtroppo, non è il risultato di uno specifico algoritmo, quanto piuttosto una stima per ottenere la quale fa la differenza l’intuito e l’esperienza del terapeuta (dietista, psicoterapeuta o medico) che ha in cura la paziente.
Per capirlo (o meglio, per intuirlo) bisogna prima di tutto avere chiari i meccanismo sottesi all’amenorrea, e in secondo luogo avere la sensibilità per interpretare correttamente le informazioni che vengono fornite dalla paziente.
Accettare che peso e regolarità mestruale siano in comunicazione l’uno con l’altra, ma non in modo matematico e certo, fa parte di un genere di accettazione più ampia che interessa il mondo femminile: la ciclicità mestruale comporta alti e bassi della marea; giorni di estrema energia e giorni di grande spossatezza, ritenzione di liquidi alternata a tonicità dei tessuti, momenti di fame vorace compensata da parentesi in cui la fame non viene (quasi) affatto avvertita.
La ritmicità con cui vengono prodotti gli ormoni del ciclo è caratterizzata anche dall’alternanza di fasi più prevedibili e matematiche, e fasi più caotiche e istintive: il peso fa parte del sistema.
Non sempre è prevedibile, non sempre è controllabile.
Il primo grande passo verso lo sblocco del ciclo deve contemplare l’idea che il peso corporeo non è un problema: che rimanga tale o che aumenti, non siamo noi a decidere aprioristicamente come deve essere.
Una volta che il corpo è ben nutrito, e che la mente non è rigidamente incentrata al controllo dei pasti, il peso si muove armonicamente in un verso o nell’altro.
Approccio Olistico e Supporto Psicologico
Da ultimo, la considerazione più importante va fatta riguardo “il ciclo naturale”.
Il percorso di guarigione dall’amenorrea ipotalamica deve permettere di arrivare ad un punto in cui il corpo e la mente siano “pronti” ad accogliere il mestruo: si deve lavorare contemporaneamente fornendo i giusti nutrienti, e ammorbidendo le spigolosità con cui si approccia il cibo e il rapporto con il proprio corpo.
Se ci sono carenze vitaminiche vanno integrate, e se alcuni supplementi fitoterapici possono essere d’aiuto a nutrire ovaie ed endometrio sono i benvenuti.
Risulta molto utile affiancare al percorso nutrizionale un percorso psicoterapico (il più indicato è di tipo cognitivo-comportamentale), che dia indicazioni sulle migliori tecniche di gestione dell’ansia e aiuti a recuperare quella serenità mentale (anche nei confronti del cibo) che è andata perduta, aiutando la persona ad accettare alimenti che considerava tabù o poco salutari (es.
In parallelo, le consigliamo di affrontare e rimuovere, eventualmente con l’aiuto di un buon psicoterapeuta, le cause dello stress che ha determinato l’amenorrea: solo così il recupero del chili perduti si stabilizzerà e lei potrà uscire da questa situazione così pericolosa per la sua salute.
Terapia Farmacologica
Tuttavia, non è detto che il ciclo si sblocchi in modo del tutto naturale: per alcune donne è così, per altre invece si arriva ad un punto in cui tutto è “pronto”, ma di fatto gli ingranaggi ormonali sono troppo arruginiti per muoversi da soli.
A questo punto può venire in aiuto una terapia farmacologica ben impostata: terapia che, nel clou dell’amenorrea ipotalamica, non avrebbe funzionato, perché non ve ne erano le condizioni.
La scelta di ricorrere comunque a una terapia farmacologica per sbloccare il ciclo non deve essere percepita come un fallimento: spesso le donne arrivano a pensare “ecco, ce l’ho messa tutta, ho fatto il possibile, ma ancora non è stato abbastanza, è colpa mia perché dovevo fare di più”.