L’aspetto nutrizionale ha rilevanza critica nel percorso educazionale e di cura del paziente nefropatico, tanto che anche le linee guida nazionali ed internazionali confermano la Terapia Dietetico-Nutrizionale (TDN) come parte integrante del trattamento da offrire ai nostri pazienti cronici.
Il suo obiettivo non è solo di preservare la funzione renale residua, rallentando la progressione della malattia renale verso l’uremia, ma anche e soprattutto di meglio controllare i sintomi uremici e di mantenere uno stato nutrizionale adeguato.
L'Evoluzione dell'Approccio Nutrizionale
Negli anni l’approccio nutrizionale è maturato: la dieta ipoproteica originaria è evoluta a terapia dietetico-nutrizionale ponendo una particolare attenzione all’adeguatezza dell’apporto energetico e rivendicando il ruolo di vera e propria terapia e, come tale, da gestire con indicazioni, controindicazioni, posologia, follow-up e controllo della compliance.
Il concetto di aderenza è un punto cruciale per il successo della TDN: l’impegno educazionale che si profonde nel prescrivere la TDN è proporzionale ai risultati che si conseguono e non a caso, storicamente, i centri nefrologici che più si impegnano nella istruzione dei pazienti e delle famiglie in ogni ambito nefrologico, da sempre sono anche quelli che più “credono” nella dieta.
L'Importanza di un Approccio Allargato
Tuttavia la crescente sensibilità, anche a livello di popolazione, all’aspetto nutrizionale e allo stile di vita “sano”, le evidenze epidemiologiche sempre più rilevanti sul ruolo di obesità, sindrome metabolica, diabete e malattie cardiovascolari e neoplastiche da un lato e dall’altro i numerosi studi su microbiota intestinale e sul suo ruolo nella patogenesi di molte malattie croniche, impongono al nefrologo di allargare il proprio orizzonte di pensiero e di azione anche in termini nutrizionali.
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Come ribadito nel Core curriculum del 2022, la terapia dietico-nutrizionale diventa un continuum che accompagna il paziente dalle fasi precoci di prevenzione secondaria - e prima ancora primaria - della malattia renale, fino al suo sviluppo ed evoluzione, sino alla terapia sostitutiva.
L'Esperienza di un Ambulatorio Nefrologico Trasversale
Da qui nasce l’esperienza di un ambulatorio nefrologico trasversale di II livello dedicato agli aspetti nutrizionali del nefropatico in tutto il suo percorso, dalle fasi più precoci della malattia renale fino al trattamento sostitutivo.
La flowchart di accesso prevede una prima indicazione nefrologica: da ambulatori di malattia renale cronica (MRC), calcolosi, immunopatologia, emodialisi, dialisi peritoneale e trapianto, o dalla degenza ospedaliera i pazienti vengono selezionati per la valutazione nutrizionale.
L’ambulatorio è condotto da un nefrologo esperto e da dietisti formati ed è articolato in diverse prestazioni: incontri educazionali a piccoli gruppi (pazienti e caregiver); visite dietistiche simultanee all’ambulatorio MRC IV e V stadio; visite nefrologiche nutrizionali su problematiche specifiche: dallo screening metabolico della calcolosi urinaria, alla cura del microbiota intestinale in immunopatologia, all’uso della dieta chetogenica in obesità, sindrome metabolica, diabete ed iniziale nefropatia, alla terapia dietetico-nutrizionale in onconefrologia.
Si riporta qui l’esperienza della nascita e sviluppo di un ambulatorio nefrologico di II livello focalizzato sugli aspetti nutrizionali del paziente nefropatico in tutto il suo percorso.
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Prima del nostro intervento, i pazienti con Malattia Renale Cronica (MRC) afferivano all’ambulatorio generale gestito dal Centro Unico di Prenotazione e non differenziato per i diversi stadi di insufficienza renale e non esisteva un’uniformità di indicazione nefrologica all’approccio dietetico-nutrizionale.
Il primo step organizzativo è stato riprogettare l’ambulatorio della Malattia Renale Avanzata al fine di censire adeguatamente i pazienti, di ottimizzare il percorso di cura in previsione della dialisi e di programmare meglio l’inizio del trattamento sostitutivo.
A partire dal mese di gennaio 2020 è stata pertanto effettuata una revisione organizzativa strutturando l’ambulatorio MaReA con 10 visite cliniche settimanali e 5 colloqui educazionali. I pazienti afferenti a questo ambulatorio presentano una MRC di stadio IV/V con filtrato glomerulare minore di 20 ml/min, non ancora in trattamento dialitico.
Successivamente, a partire dal mese di settembre 2021, a causa dell’elevato numero di pazienti afferenti, si è pensato di restringere ulteriormente il criterio di inclusione a un valore di VFG 15 ml/min, creando un ambulatorio parallelo dedicato ai pazienti con MRC di IV stadio (VFG tra 16-20 ml/min).
Il primo accesso del paziente in ambulatorio prevede una prima visita nefrologica della durata di un’ora circa in cui, insieme alla visita clinica, viene presentato l’obiettivo di presa in carico clinico-educazionale globale dell’ambulatorio MaReA.
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Gli appuntamenti di controllo vengono gestiti internamente grazie ad un’agenda dedicata e vengono generalmente programmati a distanza di un minimo di un mese a un massimo di tre mesi, a seconda della situazione clinica e della gravità del paziente.
Accanto al follow-up clinico ogni paziente effettua, in presenza di eventuali famigliari, un percorso educazionale articolato in 3-4 incontri di un’ora sui seguenti argomenti: la malattia renale cronica, la fisiopatologia, la terapia, la dieta e gli aspetti educazionali; l’emodialisi; la dialisi peritoneale; il trapianto renale.
Al termine del percorso educazionale, il paziente e la famiglia, supportati dal nefrologo e dalle figure sanitarie gravitanti nell’ambulatorio MaReA, esprimono una decisione in merito al tipo di trattamento sostitutivo più idoneo.
A partire dal mese di gennaio 2021, grazie ad una rinsaldata collaborazione tra il Servizio Dietetico e di Nutrizione Clinica e l’Unità operativa di Nefrologia e Dialisi, nasce l’ambulatorio nutrizionale parallelo e contestuale all’ambulatorio MaReA.
La peculiarità di questo ambulatorio è che si svolge nella stessa sede e negli stessi orari dell’ambulatorio MaReA; la valutazione nefrologica in questo contesto è sempre seguita dalla valutazione dietistica in modo da affrontare immediatamente criticità cliniche che di volta in volta si evidenziano (controllo di fosforo e potassio non ottimali, rischio di malnutrizione, inadeguata aderenza alla dieta in eccesso o in difetto, dubbi o quesiti particolari).
- incontri educazionali a piccoli gruppi (4 incontri al mese ciascuno con 8 pazienti/caregiver): durante l’incontro di 1 ora un nefrologo e una dietista formati spiegano con l’aiuto di diapositive la malattia renale cronica con cenni di fisiopatologia, segni e sintomi, farmaci ed alimentazione con consegna di libretto da noi redatto; l’esiguità numerica dei gruppi, dettata dalle esigenze di pandemia Covid19, consente al termine una sessione sempre vivace dedicata alle numerose domande dei presenti.
Tale incontro è dedicato a tutti i pazienti afferenti al nostro ambulatorio fin dallo stadio III di IRC.
Riportiamo di seguito la flowchart che riassume l’attività dell’ambulatorio nefrologico nutrizionale di II livello (Fig. 1): l’invio prevede una indicazione nefrologica alla presa in carico: da ambulatori di MRC, calcolosi, immunologia, emodialisi, dialisi peritoneale e trapianto o in dimissione da reparto nefrologico i pazienti vengono inviati a valutazione presso il nostro ambulatorio di secondo livello.
L’ambulatorio nutrizionale dedicato ha effettuato 101 prime visite.
La sinergia tra Nefrologia e Dietologia ha portato numerosi risultati.
Il progetto ha anche avuto una grande ricaduta formativa nell’ambito delle due équipe coinvolte, nefrologica e dietologica. Sono state redatte una tesi di laurea triennale in dietistica e una tesi magistrale in alimentazione e nutrizione umana, e sono in fase di organizzazione eventi formativi interni per il personale di area nefrologica, dialitica e dietologica.
Il maggiore impatto ora quantificabile è sicuramente quello sulla qualità percepita dal paziente e sulla organizzazione.
Consigli Dietetici per l'Iperuricemia
Ecco alcuni accorgimenti utili per ridurre i livelli di acido urico:
- Evitare cibi ricchi di purine, tra cui carne rossa e alcuni tipi di pesce.
- Seguire la dieta mediterranea (per il suo effetto anti-infiammatorio, il suo elevato apporto di fibra e il basso contenuto di grassi saturi).
- Evitare alcolici e bevande zuccherate ad alto contenuto di fruttosio.
- Evitare di aggiungere sale e ridurre i cibi che lo contengono naturalmente.
- Evitare pasti abbondanti e libagioni alcoliche.
- Consumare pasti piccoli ad orari regolari.
- Consumare 5 porzioni di frutta e verdura al giorno (prediligendo quella ad alto contenuto di vitamina C).
- Consumare 1-2 porzioni al giorno di latte e/o yogurt parzialmente scremato.
- Bere acqua minerale con un buon contenuto di calcio.
- Mantenere un peso corporeo sano e mantenersi attivi.
Per i soggetti sovrappeso od obesi la perdita di peso attraverso una dieta lievemente ipocalorica bilanciata rappresenta un importante strumento per ridurre le manifestazioni di gotta.
Le consiglio comunque di rivolgersi a un professionista della nutrizione che la aiuterà in questo percorso.
Nella dieta quotidiana non devono mancare prodotti quali cereali (anche integrali), verdure, ortaggi, frutta (con moderazione), e fonti proteiche in qualità e quantità da valutare con il professionista che la seguirà.
Nel frattempo le consiglio di ridurre gli alimenti ricchi di purine quali: carni rosse, animelle e organi interni, lardo, strutto, burro, legumi, salmone, aringhe, crostacei, frutta secca, marmellate, miele e bevande alcoliche in generale.
È importante bere molta acqua ed evitare bevande alcoliche. Ovviamente è necessario valutare tutta la condizione fisiopatologica e vedere tutti i valori del sangue, le consiglio quindi una visita specialistica presso un nutrizionista.
Tabella riassuntiva dei consigli dietetici per l'iperuricemia:
| Alimenti da Evitare | Alimenti Consigliati | Raccomandazioni |
|---|---|---|
| Carni rosse, insaccati, salumi, animelle, organi interni, lardo, strutto, burro, legumi, salmone, aringhe, crostacei, frutta secca, marmellate, miele, bevande alcoliche e zuccherate | Cereali (anche integrali), verdure, ortaggi, frutta (con moderazione), latte e yogurt parzialmente scremato | Seguire la dieta mediterranea, bere molta acqua, consumare pasti piccoli e regolari, mantenere un peso corporeo sano, attività fisica regolare |
Un’amministrazione lungimirante e saggia dovrebbe, a nostro avviso, investire nella terapia dietico-nutrizionale come strumento di cura per migliorare l’outcome del paziente, ridurre le comorbidità e diminuire anche i costi del trattamento sostitutivo dilazionandolo e riducendone la dose.
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