Ogni età ha le sue specifiche esigenze nutrizionali speciali. Per supportare i processi fisiologici nelle diverse fasi di crescita, il pediatra deve conoscere i bisogni nutrizionali specifici del bambino e di come cambiano in base a età e stato di salute.
Macronutrienti e Micronutrienti: Cosa Sono e Perché Sono Importanti
La scienza della nutrizione distingue due grandi classi di nutrienti: macronutrienti e micronutrienti. I macronutrienti determinano l’apporto calorico complessivo e si distinguono in carboidrati, proteine e lipidi. I micronutrienti invece non forniscono energia, ma sono ugualmente cruciali per la salute e per funzioni vitali, anche se necessari in minime quantità.
Le carenze di macronutrienti e micronutrienti hanno un impatto significativo sulle funzioni vitali e sulla crescita, una conoscenza step-by-step della loro influenza durante le differenti fasi dell’età evolutiva può rappresentare un’utile guida per la pratica clinica costituendo il principale obiettivo di questo articolo.
Fabbisogno Energetico e Nutrizionale da 0 a 6 Mesi: Dieta Lattea
I primi 6 mesi di vita si caratterizzano per una rapida sintesi tessutale e per una dieta esclusivamente lattea. La crescita è molto rapida in questo periodo: a 6 mesi il peso della nascita di solito raddoppia, la lunghezza incrementa di 15 cm e la circonferenza cranica di 8 cm. Dopo un calo ponderale fisiologico dei primi giorni, la velocità di crescita tocca il suo massimo nel primo mese (circa 180 gr/settimana), riducendosi nel secondo mese (circa 140 gr/settimana). Essa decresce guadualmente nei mesi successivi.
Contestualmente il lattante sviluppa rapidamente nuove funzioni neurocognitive e motorie. La valutazione nutrizionale nei primi 6 mesi richiede una frequente osservazione della nutrizione e la valutazione di lunghezza, peso e circonferenza cranica. Un normale incremento di peso e lunghezza è segno di buona salute; l’incremento della circonferenza cranica riflette la crescita cerebrale che solitamente raddoppia il suo volume al termine del primo anno di vita.
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Nei primi 6 mesi è raccomandato pesare il lattante settimanalmente, mentre una valutazione antropometrica completa dovrebbe essere effettuata alla nascita, a un mese di vita e ogni 3 mesi. Le curve di crescita dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sono uno strumento essenziale per la valutazione delle crescita.
Latte Materno: L'Alimento Ideale
Il latte materno nel primo semestre risponde pienamente ai bisogni di energia, proteine, carboidrati e lipidi. Soddisfa anche il fabbisogno di liquidi, pertanto, prima dello svezzamento, va evitato l’uso di bevande zuccherate, tisane e infusi. L’OMS raccomanda l’allattamento esclusivo al seno per 4-6 mesi, con una successiva introduzione di alimenti complementari.
Il latte materno ha un contenuto energetico di 0,67 Kcal/g, contiene 8-10 g/L di proteine e 4 g/L di lipidi. Tra questi il 33-38% è costituito da acido oleico, mentre l’8-12% da acido linoleico.1 Il contenuto di acido docoesanoico (DHA) è variabile e dipende dalle abitudini materne e da polimorfismi dei cluster di geni codificanti la desaturasi.
L’allattamento al seno promuove salute e crescita, pertanto sono raccomandate tutte le pratiche che lo incentivano, ad esempio il contatto pelle a pelle precoce e l’attaccamento al seno nella prima ora di vita.
Fabbisogno Energetico, Proteico e Lipidico
Il fabbisogno energetico dipende da metabolismo basale (BMR), crescita, termogenesi indotta dalla dieta (DIT) e livello di attività fisica (PAL), ma nel primo semestre i principali determinanti sono il BMR e la crescita, infatti gli organi si accrescono significativamente e maturano nuove funzioni con conseguente aumento del consumo energetico.
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La rapida crescita tipica del primo semestre di vita richiede proteine. Il fabbisogno proteico varia con l’età e viene indicato dal PRI, ossia, l’apporto di un nutriente che risponde ai fabbisogni di almeno il 97,5% dei soggetti di una popolazione osservata. Il fabbisogno proteico a 6 mesi raggiunge un PRI di 1,31 g/kg/die.
L’allattamento esclusivo al seno permette al lattante di soddisfare il suo fabbisogno proteico nel primo semestre, sia in termini quantitativi sia qualitativi, fornendo un apporto adeguato di amminoacidi essenziali. Il contenuto proteico nel latte materno si modifica nel tempo adattandosi alle esigenze del lattante: nel terzo mese ha un contenuto proteico quasi dimezzato rispetto alle prime settimane di vita (1,4-1,6 g/100 mL). La malnutrizione proteico-energetica causa varie problematiche: dal rallentamento della crescita fino all’immunodeficienza.
Un utilizzo non giustificato di formule adattate iperproteiche nei primi due anni di vita è associato allo sviluppo di sovrappeso e obesità in età pediatrica. Purtroppo non esiste un consenso sul contenuto proteico ottimale nelle formule e le società scientifiche definiscono solamente livelli minimi (1,8 g/100 kcal) e livelli massimi molto alti (4,5 g/100 kcal).
I lipidi hanno sia funzione energetica sia plastica e comprendono acidi grassi essenziali a lunga catena (LC PUFA) e i loro derivati come l’acido arachidonico (ARA) e il DHA. Questi ultimi modulano la risposta infiammatoria, regolano l’espressione genica e influenzano la fluidità delle membrane specie in cervello e retina: il DHA è particolarmente importante nello sviluppo neurologico di neonato e lattante.
La carenza di ARA e DHA può determinare alterazioni funzionali a livello neurologico, cardiologico e immnunologico. L’allattamento esclusivo al seno soddisfa i fabbisogni lipidici del primo semestre sia in termini quantitativi sia qualitativi.
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Carboidrati e Micronutrienti
Il latte materno fornisce al lattante un costante apporto di carboidrati e il lattosio rappresenta il principale zucchero contenuto (60-78 g/L) rappresentando il 40% del contenuto energetico del latte. Il latte materno contiene anche oligosaccaridi, zuccheri non digeribili che agiscono da “prebiotici” e inibiscono la crescita intestinale dei batteri patogeni. Sono stati identificati quasi 200 oligosaccaridi del latte materno (HMO) e la loro composizione si modifica nel corso della lattazione.
Il lattante necessita di micronutrienti e il latte materno è adeguato a soddisfarne i fabbisogni. Tra i minerali, il calcio (Ca) e il fosforo (P) sono essenziali per la crescita e il latte materno ne è ricco. Lo iodio è essenziale per il feto e per il lattante, la sua carenza determina ipotiroidismo e cretinismo, ma il latte materno ne fornisce adeguate quantità.
La vitamina D è essenziale per l’assorbimento del calcio e la sintesi ossea, il latte materno ne è carente, pertanto la supplementazione giornaliera con 10 ug è raccomandata per il primo anno di vita. La vitamina A è essenziale per la differenziazione cellulare, inoltre regola l’embriogenesi, la crescita, il sistema immunitario e la vista.
Lo zinco è indispensabile per la crescita e lo sviluppo giocando un ruolo centrale nella differenziazione cellulare, specie nei tessuti a rapida proliferazione come il sistema immunitario e l’apparato gastrointestinale. Il latte materno è relativamente carente in zinco (Zn), ma i depositi costituiti durante la gravidanza sono sufficienti per il primo semestre.
Il ferro è essenziale per la sintesi di emoglobina e di nuovi tessuti, contribuisce all’efficienza del sistema immunitario e del sistema nervoso. Il latte materno è carente in ferro e i lattanti utilizzano i depositi di ferro acquisiti in utero, ma nei pretermine le riserve di ferro potrebbero non essere sufficienti, pertanto, in questa popolazione, la supplementazione (2 mg/kg) è raccomandata dal primo mese di vita al compimento del primo anno.
Fabbisogno Energetico e Nutrizionale da 6 Mesi a 2 Anni
Dopo l’imponente crescita dei primi 6 mesi, la velocità di crescita si riduce nel secondo semestre di vita. Al compimento del primo anno di vita il peso triplica raggiungendo in media 9,5 kg, mentre la lunghezza aumenta del 25%. A due anni il peso raggiunge circa i 12 kg e la lunghezza aumenta di circa il 15%. La circonferenza cranica, dopo un rapido incremento nel primo anno, nel secondo anno essa aumenta di circa 4 cm.
Nel secondo anno di vita si modifica la composizione corporea con una riduzione del sottocute, inoltre tutti gli organi maturano e si sviluppano nuove funzioni motorie e neurocognitive. Dopo il sesto mese il latte materno non soddisfa più i fabbisogni nutrizionali, pertanto occorre introdurre cibi complementari.
Lo svezzamento è un momento delicato che deve essere guidato durante il quale possono instaurarsi cattive abitudini alimentari come diete sbilanciate o selettive, iponutrizione e ipernutrizione. Il pediatra deve guidare i genitori nell’introduzione di nuovi alimenti, talvolta gestendo problemi come la neofobia e i disturbi da evitamento e restrizione (ARFID).
Inoltre, con lo svezzamento possono comparire patologie correlate agli alimenti, ad esempio celiachia e allergie alimentari, che possono alterare la normale crescita. I cibi solidi complementari, inclusi quelli allergenici, dovrebbero essere introdotti dopo il quarto mese, infatti diversi studi hanno dimostrato che una ritardata esposizione a cibi allergizzanti non riduce il rischio di comparsa di allergie.
La valutazione nutrizionale durante la prima infanzia comprende la valutazione di lunghezza, peso e circonferenza cranica. La crescita non è sempre costante, possono verificarsi periodi di crescita lenta seguiti da periodi di rapido accrescimento, per questa ragione è opportuno pesare i lattanti ogni due mesi nel secondo semestre di vita e ogni tre mesi nel secondo anno. Le curve di crescita dell’OMS sono uno strumento indispensabile per il pediatra per una valutazione della crescita.
Fabbisogno Energetico, Proteico e Lipidico nel Secondo Anno di Vita
Nel periodo tra 6 e 24 mesi il fabbisogno energetico dipende da BMR, PAL e crescita. L’apporto energetico deriva dall’assunzione di carboidrati, grassi e proteine che devono essere assunti in maniera bilanciata. Il fabbisogno proteico si modifica con la crescita, pertanto varia con l’età: a un anno il PRI è di 1,14 g/kg/die, successivamente si riduce consensualmente al rallentamento della crescita.
L’intake proteico raccomandato si misura come percentuale dell’energia assunta (%E) e sotto i 2 anni deve essere inferiore al 15%E, preferibilmente nel range 8-12%E.La malnutrizione proteico energetica può danneggiare cervello, sistema immunitario e mucosa intestinale, mentre un intake proteico eccessivo in età prescolare è associato a un aumento del BMI specialmente nei bambini tra 4 e 8 anni con un aumento del rischio di obesità.
È necessario ridurre l’intake proteico promuovendo l’allattamento esclusivo al seno e, dopo lo svezzamento, limitando l’assunzione di cibi iperproteici.
I grassi sono i macronutrienti con maggiore densità calorica, permettono l’assorbimento di vitamine liposolubili e sono fonte di acidi grassi essenziali e colesterolo. I lipidi supportano la crescita e lo sviluppo cerebrale e durante la prima infanzia dovrebbero rappresentare il 40%E (tabella 1), divisi come segue:
- acidi grassi monoinsaturi (MUFA) pari al 15%E
- acidi grassi saturi (SFA) <10%E
- omega 6 PUFA nel range tra 4-8%E (acido linoleico)
- omega 3 PUFA nel range tra 0.5-2%E (acido alfa linolenico)
- acidi grassi trans <1%E
- DHA 100 mg/die
L’acido oleico è il principale MUFA nella dieta, è presente abbondantemente nell’olio d’oliva e la sua assunzione permette di raggiungere il fabbisogno lipidico evitando di assumere eccessive quantità di acidi grassi saturi.
Tra i PUFA, l’acido linoleico è il precursore di ARA, mentre l’acido alfa linolenico è precursore del DHA, essenziale per lo sviluppo di cuore e retina. Considerato che la produzione endogena di DHA non può coprire i fabbisogni, il bambino dovrebbe assumerne circa 100 mg/die dai cibi naturali come i pesci dei mari freddi.
Il colesterolo, contenuto in latticini, uova e carne, è precursore di ormoni steroidei, acidi biliari e vitamina D, inoltre partecipa alla formazione delle mebrane cellulari.
Carboidrati e Micronutrienti nel Secondo Anno di Vita
I carboidrati sono macronutrienti con funzione energetica esclusiva e indispensabili nel metabolismo degli eritrociti e di organi vitali come rene e cervello. L’intervallo di riferimento per l’intake di carboidrati nella prima infanzia è compreso tra il 45%-60%E. Si dividono in zuccheri semplici, oligosaccaridi e polisaccaridi.
Gli zuccheri semplici non sono indispensabili e la loro eccessiva assunzione causa steatosi, sovrappeso, obesità, diabete, dislipidemia, ipertensione e carie dentale, pertanto nella prima infanzia, l’apporto di zuccheri semplici deve essere <15%E secondo i LARN, e <5%E secondo l’ESPGHAN.
Dopo lo svezzamento, una dieta varia è fondamentale per ottenere un adeguato apporto di micronutrienti. Calcio, fosforo e vitamina D sono essenziali per la crescita ossea; lo iodio permette la sintesi degli ormoni tiroidei e la mielinizzazione cerebrale; il ferro è principalmente necessario per la sintesi dei globuli rossi e dei nuovi tessuti. Infine, lo zinco è essenziale per la crescita e la regolazione del sistema immunitario.
Calcio, fosforo e vitamina D sono contenuti principalmente nei latticini e nelle verdure, la sua carenza in età preadolescenziale provoca il rachitismo. Nell’intervallo 6-12 mesi, l’assunzione adeguata (AI) è di 280 mg/giorno, durante il secondo anno, il PRI raggiunge 450 mg/giorno.
Il fosforo è ampiamente contenuto negli alimenti e data la sua ampia distribuzione sono rare le carenze legate all’insufficiente assunzione di cibo. La vitamina D è essenziale per l’assorbimento del calcio e la sintesi del tessuto osseo e la sua carenza durante l’infanzia determina rachitismo.
Oltre a essere prodotta a livello endogeno a seguito dell’esposizione alla luce solare, la vitamina D è contenuta in alimenti come l’olio di fegato di merluzzo, il pesce, il fegato di maiale, le uova e il burro. Il valore di AI nella prima infanzia è 15 μg/giorno pari a 600 UI.
Il dosaggio del livello sierico di vitamina D è indicato esclusivamente nei pazienti a rischio di carenza: secondo la società di endocrinologia si parla di carenza per valori sierici inferiori a 20 ng/ml, di insufficienza per valori tra 21-29 ng/ml.
Neonati e bambini hanno un aumentato rischio di carenza di zinco, una condizione caratterizzata da ritardo della crescita, alopecia, diarrea.
Allattamento al Seno vs. Formula Artificiale: Cosa Considerare
Il latte materno è l’alimento fisiologico per il neonato, sebbene alcune donne non abbiano potuto (perché non adeguatamente sostenute) o abbiano scelto di alimentare il proprio bambino con una formula artificiale. A ogni modo, che si opti per l’allattamento o per la formula artificiale, sorge spontanea una domanda: quanto deve mangiare un neonato, ossia un bambino nel primo mese di vita?
È bene precisare che nei primi giorni di vita il neonato ha bisogno del colostro, un alimento che viene prodotto nell’immediato post-parto. Sebbene si tratti di piccole quantità (nel primo giorno di vita una poppata di colostro non supera i 5 ml), è in realtà sufficiente a coprire le richieste energetiche del nuovo nato.
Ma dopo questa fase, quanto mangia un neonato al giorno? Per prima cosa dobbiamo tenere in considerazione la grandezza dello stomaco dei bambini appena nati. Il primo giorno di vita lo stomaco è grande quasi come una ciliegia, a tre giorni dalla nascita diventa come una noce, dopo una settimana è come un’albicocca e dopo un mese raggiunge le dimensioni di un uovo. La grandezza dello stomaco è quindi proporzionata alla quantità di latte che il neonato può tollerare.
Spesso i tanti - in alcuni casi anche troppi - consigli su come e quando nutrire il neonato possono mettere a dura prova i neogenitori. Se il neonato è allattato al seno sarà in grado di regolare in modo autonomo la quantità di latte da assumere.
Non esiste infatti una regola che stabilisca quanti millilitri di latte al giorno un neonato debba mangiare. La produzione di latte materno risponde perfettamente alle necessità e alle richieste del bambino. Se il piccolo poppa spesso e fin quando lo desidera, si staccherà autonomamente dal seno (non dopo i famosi “dieci minuti”) e assumerà tutta la quantità di latte indispensabile alla sua crescita.
Alcuni neonati sono soddisfatti poppando da un seno solo, altri da entrambi. L’intervallo tra i pasti può essere molto variabile e ovviamente dipende dalle esigenze e dalle richieste del bambino o della bambina. Non occorre pesare il neonato prima e dopo la poppata per verificare la quantità di latte assunto, dal momento che il bambino è perfettamente in grado di autoregolarsi.
Un neonato alimentato in modo non fisiologico, cioè con il biberon, non si autoregola come invece avviene quando si attacca al seno della sua mamma. Se si sceglie di allattare il neonato al seno, è bene attaccarlo a richiesta. Per quanto riguarda il numero delle poppate, si va in genere dalle 8 alle 12 nelle 24 ore. Il piccolo in questa fase vuole poppare così spesso per permettere alla mamma di produrre latte a sufficienza. Questo processo (detto “calibrazione”) si concluderà intorno alla sesta settimana di allattamento e viene regolato principalmente attraverso i due ormoni maggiormente coinvolti nell’allattamento, la prolattina e l’ossitocina che vengono a loro volta influenzati dalla suzione del neonato: più poppa al seno e più questi ormoni aumentano favorendo il buon avvio dell’alimentazione.
Non si deve però pensare, come spesso accade, che l’attaccamento al seno molto frequente del bambino o della bambina sia sempre segno di fame e di scarsa produzione di latte. Il neonato a termine e di peso adeguato alla sua età gestazionale ha tutte le competenze per poppare in modo idoneo e per mostrare i tipici segnali di fame ai suoi genitori.
Si comportano invece in maniera diversa i neonati prematuri, di basso peso o con una patologia (ad esempio l’ittero). In questi casi è necessario offrire il latte, cercando di assicurare un numero e una frequenza di poppate adeguate (una ogni due-tre ore) per garantire il giusto apporto calorico quotidiano.
Quando un neonato comincia ad avvertire i primi segnali di fame, in genere si sveglia, si muove, gira la testa per cercare il seno, apre la bocca ed estroflette la lingua, mette le manine in bocca e talvolta mugola. Se questi segnali non vengono accolti, il bambino comincerà a richiamare l’attenzione col pianto, che sarebbe bene evitare dal momento che il pianto è un segnale tardivo di appetito che provoca irritabilità.
Solitamente si danno indicazioni su quanti millilitri di latte al giorno debba mangiare il neonato allattato con formula artificiale. Unica eccezione rispetto all’allattamento al seno va fatta per i primi giorni di vita. In linea di massima, per dare un’idea approssimativa della quantità di formula artificiale che un neonato dovrebbe assumere si può utilizzare la seguente formula: 150-160 ml per kg di peso suddiviso in poppate nelle 24 ore.
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