La Nutrizione Parenterale Totale (NPT) consiste nell'introduzione direttamente nel torrente circolatorio di substrati nutrizionali in forma sterile. La nutrizione artificiale svolge un ruolo fondamentale tra le terapie di supporto ai pazienti degenti in terapia intensiva. L'obiettivo principale della nutrizione artificiale nel paziente critico è il controllo del catabolismo. Gli obiettivi secondari, in rapporto all’evoluzione temporale della malattia, sono la prevenzione della malnutrizione e la ricostituzione della massa magra.
Valutazione dello Stato Nutrizionale
Una carenza nutrizionale si manifesta nel 20 - 80% dei malati di cancro. Rispetto ad altre patologie, i tumori causano con maggiore frequenza alterazioni nutrizionali a seguito del rilascio di citochine pro-infiammatorie ed altri fattori neoplastici e vanno distinte dalle cause non tumorali. La variabilità indicata dalla letteratura dipende dal setting di rilevazione, dal tipo di tumore, dallo stadio di malattia, dall’età e dalla terapia in atto.
Le cause sono complesse e multifattoriali, fra le quali l’anoressia primaria (indotta a livello del sistema nervoso centrale), aggravata da alterazioni secondarie nell’assunzione degli alimenti. Le cause secondarie, che portano a ridotta assunzione del cibo, comprendono: ulcerazioni orali, xerostomia, cattivo stato dei denti, ostruzione intestinale, malassorbimento, costipazione, diarrea, nausea-vomito, ridotta motilità intestinale, alterazione chemio-sensoriale, dolore incontrollato ed effetti collaterali dei farmaci.
Cachessia Neoplastica
La cachessia, che si manifesta come conseguenza del tumore, può essere classificata come: pre-cachessia, cachessia franca e cachessia refrattaria. La pre-cachessia è rappresentata dai primi segni clinici e metabolici, come l’anoressia e l’intolleranza al glucosio, che precedono la perdita di peso e di massa muscolare che caratterizza la cachessia franca. Nell’anziano, questa è aggravata dalla tendenza fisiologica alla riduzione della massa muscolare (sarcopenia). La cachessia refrattaria si manifesta soprattutto nelle fasi finali della malattia, con aspettativa di vita inferiore ai 3 mesi.
Tutti i pazienti affetti da cancro andrebbero sottoposti a screening nutrizionale, sia al momento della diagnosi che durante il trattamento, per evitare gli eventi avversi della malnutrizione e migliorare la loro qualità di vita. Gli indici nutrizionali più frequentemente utilizzati per la diagnosi di cachessia in oncologia sono la perdita di peso non intenzionale, la riduzione della forza muscolare, la fatigue e gli indici biochimici di infiammazione. Un altro strumento, utile soprattutto perché coinvolge direttamente il paziente, è la scheda PG-SGA in autosomministrazione. L’analisi dello stato infiammatorio può inoltre aiutare a predire morbilità e mortalità nei pazienti oncologici.
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Trattamento e Nutrizione Artificiale
Il trattamento della cachessia neoplastica può avvalersi di diete speciali, integratori alimentari/ nutraceutici o della NA, ed ove possibile, può essere utile associare un moderato esercizio fisico. La scelta deve essere personalizzata sulla base di quanto precisato in premessa e possibilmente avvalersi della consulenza di un professionista qualificato. Soprattutto nelle fasi avanzate della malattia, l’anoressia può richiedere un trattamento farmacologico e sono stati testati diversi farmaci, con diverso grado di evidenza rispetto ad efficacia e sicurezza.
Nei pazienti oncologici malnutriti, che non riescono o non devono assumere alimenti attraverso il normale transito alimentare, è indicata una NA. Nelle fasi avanzate di malattia, il ricorso alla NA deve essere sempre valutato in termini di rapporto rischio-beneficio. La NA può essere attuata per via enterale (NE) e/o parenterale (NP), e la scelta avviene sulla base del tipo di cancro, della sua estensione, delle complicanze legate al trattamento, della prognosi, dello stato del paziente e della durata del supporto nutrizionale.
- Nutrizione Enterale (NE): è sempre raccomandata in presenza di un assorbimento intestinale adeguato ma con assunzione orale inadeguata, pericolosa o impossibile. La NE è di norma eseguita attraverso l’inserimento di un sondino nasogastrico (SNG) o naso digiunale (SND), ed è indicata sia quando l’assunzione calorica per via orale rimane al di sotto del 60% del fabbisogno complessivo, sia quando sia impiegata una NP prolungata. Se è previsto che la NE duri più di 4-6 settimane, è preferibile ricorrere ad una stomia PEG o PEJ.
- Nutrizione Parenterale (NP): è indicata solo quando non sia possibile utilizzare il tratto gastrointestinale, ad esempio in casi selezionati di grave insufficienza intestinale dovuta a enterite da radiazioni, ostruzione cronica dell’intestino, sindrome dell’intestino corto o carcinomatosi peritoneale. In questi casi la NP è giustificata solo per una aspettativa di vita superiore a 2-3 mesi.
Formulazioni per la Nutrizione Parenterale
In commercio sono presenti specialità medicinali con soluzioni o emulsioni per via endovenosa contenenti i nutrienti essenziali (G-glucosio, AA-aminoacidi, L-lipidi emulsionati, EE-elettroliti, V-vitamine, O-oligoelementi). Queste formulazioni possono essere in monocomponenti da miscelare nei laboratori della farmacia ospedaliera oppure modulari standard (G+AA+EE oppure G+AA+L+EE). Poiché il filtro intestinale viene saltato, le miscele endovenose vanno attentamente valutate rispetto ai fabbisogni del paziente e richiedono la collaborazione fra specialisti sanitari, sia per la formulazione della composizione, sia per la preparazione della miscela.
La miscela per NP viene somministrata sia attraverso catetere in una vena periferica (CVP) sia per vena centrale (CVC). Queste soluzioni non consentono tuttavia di somministrare un completo fabbisogno calorico quotidiano. In tutti gli altri casi è quindi preferita una NP con CVC, che consente una maggiore durata del supporto e l’utilizzo di soluzioni nutritive ipertoniche. Per evitare le complicanze legate al CVC, è essenziale monitorare i livelli di glucosio, di elettroliti e minerali, la funzionalità epatica e della cistifellea.
Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD)
È denominata nutrizione artificiale domiciliare (NAD) una terapia extraospedaliera che consente di trattare pazienti in condizioni di stabilità clinica per la patologia primaria. La NAD può migliorare anche la prognosi di pazienti oncologici, in situazioni opportunamente valutate dal nutrizionista, per facilitare la totale reintegrazione familiare e sociale del malato, eliminando i costi di una ospedalizzazione che sarebbe prevista solo per la terapia nutrizionale.
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Calcolo del Fabbisogno Energetico
L’avvio di un trattamento nutrizionale efficace del paziente con cancro dipende da una stima corretta del dispendio energetico totale (TEE). Le formule usualmente impiegate per il calcolo del fabbisogno energetico possono essere imprecise, dato che il fabbisogno energetico è alterato, dovuto a differenze metaboliche fra i tumori. La calorimetria indiretta sembra essere la più accurata nel predire il dispendio energetico a riposo (REE) e può essere presa in considerazione per tutti i pazienti oncologici. In ogni caso il fabbisogno calorico nei pazienti oncologici ricade all’interno del range solitamente impiegato di 25-30 kcal / kg / al giorno, come pure di quello proteico (1,2 e 1,5 g / kg / al giorno). L’apporto di nutrienti deve essere modificato in base alla funzionalità renale dei pazienti, così come in qualsiasi altro disturbo metabolico. Per evitare alterazioni dell’equilibrio idro-elettrolitico è necessario controllare l’apporto di acqua e sali minerali, evitando la somministrazione di dosi elevate di vitamine e oligoelementi, tranne che nei casi di deficit accertato.
Immunonutrizione
È stato dimostrato da diverse metanalisi che l’immunonutrizione enterale e orale (una combinazione di arginina, nucleotidi e omega-3) riduce significativamente le complicanze infettive postoperatorie per i pazienti sottoposti a chirurgia del tratto gastrointestinale superiore.
Linee Guida ESPEN
Le linee guida ESPEN forniscono raccomandazioni basate sull'evidenza per la gestione nutrizionale dei pazienti, inclusi quelli oncologici. Queste linee guida coprono vari aspetti, dalla valutazione dello stato nutrizionale al supporto nutrizionale enterale e parenterale. È fondamentale che i professionisti sanitari si attengano a queste linee guida per garantire un'assistenza ottimale ai pazienti.
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Precauzioni per l'Infusione di NPT
L’utilizzo di una via infusionale dedicata alla NP riduce le complicanze. Il deflussore e la linea utilizzati per l’infusione della NPT vanno sostituiti entro 24 ore dall’inizio dell’infusione. La sorveglianza microbiologica di routine per la prevenzione delle infezioni durante la NPT non è attualmente consigliata.
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