La cirrosi epatica è una patologia cronica e progressiva del fegato che rappresenta una delle principali sfide mediche del nostro tempo. La cirrosi è una malattia cronica del fegato caratterizzata dalla formazione di tessuto fibroso dopo molti anni passati a lottare contro patologie (come l'epatite) o problematiche (come l'abuso di alcol) in grado di danneggiare quest'organo. Il termine “cirrosi” significa sostanzialmente “malattia avanzata di fegato”.
Cos'è la Cirrosi Epatica?
La cirrosi epatica è una patologia cronica caratterizzata dalla sostituzione del tessuto epatico normale con tessuto fibrotico che altera la struttura del fegato e ne compromette la funzione. La cirrosi è una patologia cronica e degenerativa del fegato che ne provoca l’infiammazione e dunque il deterioramento della struttura e delle funzioni. Quando subisce danni acuti e circoscritti, il fegato è infatti generalmente in grado di autorigenerarsi creando nuove cellule epatiche. Se, tuttavia, i danni sono ripetuti e protratti nel tempo, i tentativi del fegato di riparare il tessuto distrutto provocano cicatrizzazione, quindi fibrosi epatica.
Il fegato ha un ruolo molto importante nel nostro organismo, è infatti coinvolto in numerosi processi come la digestione degli alimenti, il metabolismo dei farmaci e la produzione di proteine, anche quelle coinvolte nella coagulazione del sangue. La cirrosi limita la funzionalità del fegato e se non viene trattata per tempo può risultare fatale.
Cause della Cirrosi Epatica
La cirrosi è causata dalla cicatrizzazione del tessuto epatico dovuta ad anni di ripetuti danni al fegato. Ogni volta che viene danneggiato quest'organo tenta di ripararsi, formando delle cicatrici. L'accumulo di cicatrici limita il suo funzionamento. Gli agenti responsabili dell’infiammazione epatica sono molteplici e la loro azione deve essere protratta per molto tempo. I fattori più importanti sono rappresentati dai virus (virus B e virus C) e dall’alcool.
Tra le possibili cause dei danni al fegato sono inclusi:
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- Abuso di alcol
- Epatite B e C
- Steatosi epatica non alcolica
- Problemi a carico dei dotti biliari
- Accumulo di ferro nell'organismo o di rame nel fegato
- Malattie epatiche autoimmuni
- Fibrosi cistica
- Schistosomiasi
- Disturbi ereditari del metabolismo degli zuccheri
In Nord Europa l'abuso cronico di alcol rappresenta l'origine più comune della cirrosi, mentre in Italia sono le epatiti virali (epatite C, epatite B ed epatite D) ad esserne la causa più frequente. Anche la quota di cirrosi legata all'abuso cronico di alcol si è ridotta negli ultimi 20 anni mentre, al contrario, è salita la frequenza di cirrosi legata a steatoepatite, una condizione infiammatoria del fegato presente in circa il 20% dei casi di steatosi epatica non alcolica (fegato grasso).
Sintomi della Cirrosi Epatica
Spesso i sintomi della cirrosi non si manifestano fino a quando il danno all'organo non è molto esteso. Nelle prime fasi della cirrosi i sintomi possono anche essere assenti e la malattia viene individuata con indagini eseguite per altri motivi. Molti pazienti colpiti da cirrosi epatica risultano asintomatici e riescono a conservare a lungo un buono stato di salute.
Con il progredire della malattia, possono manifestarsi sintomi quali affaticamento, perdita dell’appetito, difficoltà digestive e perdita di peso. E' possibile però notare una serie di manifestazioni cliniche, di segni indiretti o segnali che possono far sospettare la presenza di una malattia di fegato, in particolare:
- Ittero: colorazione giallastra della cute e degli occhi.
- Spider naevi: comparsa di arteriole con piccole diramazioni con una caratteristica forma a "ragno".
- Ascite: accumulo di liquido nella cavità addominale.
- Edemi agli arti inferiori.
- Aumento del volume della milza.
- Emorragia digestiva.
- Encefalopatia.
- Malnutrizione e perdita della massa muscolare.
- Stanchezza, perdita di appetito e perdita di peso.
- Feci chiare.
Le manifestazioni tardive che portano a complicazioni sono dovute sia alla disfunzione epatica cronica sia all'ostruzione della circolazione portale.
Diagnosi della Cirrosi Epatica
Il sospetto clinico di cirrosi può essere confermato con esami di laboratorio e strumentali. Ricordiamo che molti arrivano alla diagnosi di malattia cronica epatica per il riscontro occasionale di valori elevati delle transaminasi. Altre alterazioni degli esami ematici possono essere: elevazione della bilirubina, riduzione dei fattori della coagulazione, riduzione dei livelli di albumina, riduzione del numero delle piastrine.
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Tra gli esami strumentali il più importante è rappresentato dall’ecografia: gli strumenti recenti sono in grado di fornire immagini eccezionali. E’ un esame non invasivo, non costoso ma purtroppo ha lo svantaggio di essere completamente esecutore-dipendente, in parole povere la sua validità dipende dall’abilità dell’ecografista. Un esame di secondo livello è rappresentato dalla tomografia assiale computerizzata (TAC), esame da fare esclusivamente su consiglio dell’epatologo ecografista.
Possibili metodi diagnostici disponibili per la stima della massa muscolare sono: l’antropometria, la DEXA, la TC o la risonanza magnetica con scansioni lombari L3-L4 (3). La valutazione della funzione muscolare può essere invece rilevata con l’hand-grip test o con test funzionali globali (walk test o step-up and go).
Trattamento della Cirrosi Epatica
Il trattamento più adatto varia a seconda della causa della cirrosi. Prima di tutto occorre cercare di eliminare la causa che ha provocato la malattia epatica: abolire l’assunzione di bevande alcoliche; trattare con cure specifiche le infezioni da virus B e virus C, e le patologie autoimmuni con cortisonici; trattare il sovraccarico di ferro con salassi periodici. Ovviamente è importante trattare e cercare di prevenire le complicazioni.
Attualmente non esistono cure farmacologiche in grado di invertire la progressione della cirrosi. Tuttavia, esistono terapie e trattamenti che possono aiutare a gestire i sintomi e rallentare la progressione della malattia.
Nei casi avanzati di cirrosi epatica, quando il trattamento conservativo non è più efficace e la funzione epatica è gravemente compromessa, il trapianto di fegato può essere considerato come un’opzione terapeutica. Il trapianto di fegato è la terapia migliore per la cirrosi, purtroppo nel nostro paese si riscontra una grave carenza di organi e pertanto le liste d’attesa non sempre permettono di considerare per il trapianto nei pazienti che non siano ancora arrivati allo stadio più grave della malattia.
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Cirrosi Epatica e Perdita di Peso
Nelle epatopatie avanzate è quindi possibile osservare due fenotipi di paziente cirrotico, uno malnutrito/cachettico, l’altro sovrappeso/obeso. Entrambi i fenotipi possono essere accomunati dalla condizione di sarcopenia, descritta in una percentuale variabile dal 40- 80% dei pazienti cirrotici in attesa di trapianto e fino al 20-34% nei pazienti obesi (1, 2). La malnutrizione è una condizione di frequente riscontro nei pazienti cirrotici, con una prevalenza variabile tra il 20-90% (1). Si sviluppa talvolta rapidamente ed insidiosamente, mascherata da aumenti apparenti di peso dovuti alla ritenzione di liquidi.
La condizione di malnutrizione, secondaria a ridotto apporto calorico, condizioni di malassorbimento e alterazioni del metabolismo energetico, rappresenta un fattore essenziale nella sua eziogenesi. Nei pazienti maggiormente malnutriti che non riescono a raggiungere il fabbisogno quotidiano di proteine, si ricorrerà a supplementi per via orale enterale o parenterale (5). Al fine di migliorare massa e trofismo muscolare, è stata anche proposta, nei pazienti con cirrosi epatica compensata, una moderata attività fisica di tipo aerobico (6, 7).
In presenza di cirrosi, la mancanza di appetito, l’alterazione del gusto, la nausea, il vomito, la sazietà precoce e le restrizioni alimentari non giustificate sono tra le principali cause di denutrizione. Attenzione, però, perché chi ha la cirrosi epatica con ascite può diminuire di peso (massa magra) anche se la bilancia non lo rileva.
Tabella: Caratteristiche Cliniche Principali della Cirrosi
| Caratteristiche cliniche principali della cirrosi | Descrizione | Causa |
|---|---|---|
| Ittero | Colorazione gialla della pelle, sclera e le membrane mucose | Compromessa funzione escretrice degli epatociti, si verifica quando sierici di bilirubina> 20 mg / L |
| Spider angiomi (spider naevi) | Arteriole con piccole diramazioni con una caratteristica forma a "ragno" principalmente sul tronco e sul viso | Incremento estradiolo, per una ridotta degradazione dell'ormone da parte del del fegato |
| Fegato Nodulare | Palpazione irregolare su superficie dura | Conseguente alla rigenerazione del fegato irregolare |
| Splenomegalia | Palpazione della milza che presenta dimensioni aumentate | Ipertensione portale con congestione splenica |
| Ascite | Liquido nella cavità addominale, clinicamente evidente se >= 1,5 L | Ipertensione portale |
| Caput medusae | Vene visibili che si irradiano dall'ombelico alla periferia | Ipertensione portale con la riapertura della vena ombelicale |
| Eritema Palmare | Rossore del palmo delle mani | Incremento estradiolo, per una ridotta degradazione dell'ormone da parte del del fegato |
| Unghie Bianche | Bande orizzontali bianche | Ipoalbuminemia, riduzione delle proteine |
| Contrattura di Dupuytren | contrazione della fascia palmare per fibrosi (dita a livelli terminale sono arcuate come ad uncino) (correlato a assunzione di alcool o nel diabete). | Dovuto allo stress ossidativo |
| Ginecomastia, perdita di capelli nel maschio | Benigna proliferazione delle ghiandole delle mammelle | Alterazione degli ormoni |
| Ipogonadismo (alterazioni genitali, soprattutto maschili) | Principalmente nelle cirrosi alcolica e nell'emocromatosi | Effetto diretto come tossici di alcol o di ferro |
| Flapping tremore (Asterixis) | Tremore delle mani | Encefalopatia epatica, disinibizione dei motoneuroni |
| Foetor Hepaticus | odore dolce e pungente | Insufficienza epatica |
| Anoressia, affaticamento, Perdita di peso | Perdita del tono muscolare, si verifica in> 50% dei pazienti con Cirrosi | Metabolismo catabolico (che funziona di più e consuma di più) nei malati di fegato |
| Diabete tipo 2 | si verifica nel 15 -30% dei pazienti Con cirrosi | Alterata regolazione del glucosio da parte del fegato |