L’ascite è la complicanza più frequente della cirrosi epatica e consiste nell’accumulo di liquido nell’addome, generalmente associata ad un peggioramento della qualità di vita, ad un aumentato rischio di infezioni e di problemi renali. La comparsa di ascite nel paziente con cirrosi epatica è un segno negativo: infatti la vita media di chi presenta tale problema si riduce approssimativamente da circa 10 anni quando la cirrosi non è complicata a 2-4 anni nel caso in cui si sia presentata l’ascite. La comparsa di ascite è una delle cause principali di necessità di ricovero del paziente epatopatico, assieme al sanguinamento gastroenterico.
Cause dell'Ascite nella Cirrosi Epatica
E’ provocata da diverse cause tra cui:
- L’ipertensione portale.
- L’alterazione a carico del rene che non riesce ad eliminare in modo opportuno il sodio e quindi tende anche a trattenere maggiori quantità di acqua.
- La riduzione delle proteine che vengono prodotte dal fegato (albumina), che svolgono un ruolo cruciale nel “trattenere” i liquidi all’interno dei capillari sanguigni.
Sintomi dell'Ascite
I principali disturbi provocati dall’ascite sono variabili e in relazione alla quantità di liquido accumulato. Se l’ascite è poca è possibile non accusare alcun disturbo, quando la quantità di liquido è abbondante si avverte un senso di peso, di ingombro dovuto alla distensione dell’addome. I movimenti possono risultare particolarmente complicati e può comparire anche difficoltà respiratoria, stanchezza, riduzione dell’appetito con senso di sazietà precoce per la distensione causata dal liquido addominale e conseguente progressiva perdita di massa muscolare (da notare bene che il peso corporeo in realtà aumenta, ma si tratta di accumulo di liquidi, mentre in realtà il corpo “deperisce”).
Diagnosi dell'Ascite
La diagnosi è semplice in quanto è sufficiente una semplice visita del paziente, il versamento nell’addome viene identificato obbiettivamente quando la quantità di ascite supera i 1000-1500 cc. Bisogna ricordare che, accertata la presenza di liquido libero in peritoneo, si deve capire quale sia la natura del versamento poiché l’ascite, oltre che dalla cirrosi, può essere causata da altri processi patologici (ad esempio tumori della cavità addominale o pelvica, infiammazioni). Nel caso in cui l’ascite sia modesta e non identificabile con la semplice visita del paziente, può essere di estremo aiuto l’ecografia addominale che è in grado di individuare anche piccole raccolte.
Paracentesi Esplorativa
Nel caso in cui sia presente l’ascite, soprattutto quando compare la prima volta, è importante poterne prelevare una piccola quantità attraverso la puntura dell’addome (definita paracentesi esplorativa, l’ago viene posizionato per l’aspirazione in basso a sinistra dell’addome) per analizzare il liquido che viene aspirato. La gravità dell’ascite viene stabilita in base alla quantità di liquido nell’addome: ascite lieve, moderata o tesa ovvero di primo, secondo e terzo grado.
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Paracentesi esplorativa, indicata in:
- in tutti i pazienti con prima comparsa di ascite;
- nei casi in cui la natura del versamento sia dubbia (non sicuramente dovuta alla cirrosi, ma nel dubbio ad esempio di un tumore);
- nei casi in cui il paziente con ascite sia andato incontro ad un inatteso deterioramento delle condizioni cliniche generali e si sospetti un’infezione del liquido.
Il liquido aspirato viene sottoposto ad una serie di analisi che permettono di stabilire:
- Differenza di proteine (albumina tra sangue e ascite), così da differenziare le forme dovute alla cirrosi da forme conseguenti a tumori o infezioni dell’addome come nel caso della tubercolosi addominale.
- Conta dei globuli bianchi dell’ascite, soprattutto di un particolare gruppo di globuli bianchi, i neutrofili che se superiori a 250/mmcL sono indicativi di una infezione del liquido definita “peritonite batterica spontanea”.
- L’esame colturale, che permette di identificare l’agente che determina l’infezione se presente (come nel caso dell’urocoltura con la quale si identifica il batterio o microorganismo che porta l’infezione, in seguito si stabilisce quale possa essere il miglior antibiotico da utilizzare con l’antibiogramma).
- In casi particolari, quando il medico ricerchi particolari alterazioni, è possibile anche effettuare altri dosaggi come il glucosio, le proteine totali, la lattico deidrogenasi (LDH), la bilirubina, l’ematocrito e la ricerca di cellule tumorali.
Trattamento dell'Ascite
La terapia del paziente cirrotico con ascite prevede una restrizione della quantità di sale assunto con gli alimenti (per un massimo di 5.2 grammi al giorno, il che significa di fatto NON aggiungere sale agli alimenti, che ne contengono già in dose più che sufficiente per le nostre necessità), una riduzione dell’assunzione di liquidi nell’arco della giornata (per un totale di 750-1000 cc tutto incluso, tra caffè, minestre, acqua etc.), e quando necessario la somministrazione di diuretici. Questo tipo di approccio è efficace nel 60-80% dei casi che, pertanto, vengono definiti portatori di un’ascite non complicata.
Dieta Iposodica
L’educazione del paziente ascitico alla dieta moderatamente iposodica rappresenta così un provvedimento di cruciale importanza nella pratica. In relazione al riposo a letto, invece, va osservato che non esistono dimostrazioni che esso abbia una rilevanza sicura nella gestione del paziente con ascite non complicata, anche se generalmente viene consigliato da molti medici più che altro perché spesso i pazienti sono denutriti e astienici per la malattia di base.
Terapia Diuretica
Il diuretico di prima scelta nel trattamento dell’ascite è l’anti-aldosteronico (canrenoato di potassio, spironolattone) alla dose iniziale di 100-200 mg/die. In caso di mancata risposta la dose va aumentata in modo graduale, sino a raggiungere 400 mg/die. Dosi superiori non comportano un significativo aumento dell’efficacia del farmaco mentre espongono ad un elevato rischio di effetti collaterali. Questo diuretico va usato in un'unica somministrazione e assunto durante un pasto per migliorarne l’assorbimento. La sua azione si evidenzia dopo circa 48 ore dalla sua assunzione, di conseguenza l’eventuale incremento della dose andrà programmato dopo 3-5 giorni dalla dose iniziale.
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Se la monoterapia con un anti-aldosteronico non risulta efficace, si associa un diuretico dell’ansa (es furosemide, torasemide). Quello più impiegato in questo contesto clinico è la furosemide alla dose iniziale di 25-50 mg/die. In caso di mancata risposta questa dose può essere gradualmente aumentata sino a 160 mg/die. Dosi superiori non appaiono giustificate. L’effetto della furosemide si manifesta entro 30-60 minuti dopo la somministrazione orale, e si esaurisce in 2-3 ore. La posologia può quindi essere regolata molto rapidamente. Si ritiene che una buona strategia terapeutica sia quella di ripartire la dose giornaliera in due o più somministrazioni.
Alcuni studi indicano che anziché iniziare con un farmaco e poi solo in un secondo momento procedere con l’altro, sia preferibile iniziare combinando i due farmaci con la somministrazione di un antialdosteronico alla dose/die di 100-200 mg e di 50 mg di furosemide come dose iniziale. Bisogna prestare particolare attenzione all’eccessivo uso della terapia diuretica perché può portare all’insufficienza renale e può precipitare un quadro di encefalopatia.
L’impiego dei diuretici è controindicato nei pazienti con insufficienza renale funzionale, nei pazienti con iponatremia grave (sodio ematico basso), nei pazienti con encefalopatia epatica severa. I diuretici dell’ansa (furosemide) sono specificatamente controindicati quando la potassiemia (potassio nel sangue) è < 3.5 mmoli/l, mentre i diuretici risparmiatori di potassio (canrenoato), sono controindicati quando la potassiemia è > 6.0 mmol/l.
L’efficacia di una terapia diuretica va monitorata registrando quotidianamente il peso del paziente (misurato al mattino, a digiuno, dopo aver svuotato la vescica ed, eventualmente, evacuato). Una insufficiente risposta al trattamento è definita da una perdita di peso inferiore a 1 Kg durante la prima settimana e inferiore a 2 Kg per ogni settimana. Dopo aver soddisfacentemente mobilizzato il versamento ascitico la posologia dei diuretici va ridotta fino alle dosi minime efficaci, cioè a quelle dosi che mantengano il paziente senza ascite o con ascite minima.
La gestione del paziente cirrotico con ascite non complicata può essere completamente ambulatoriale, ma la frequenza dei controlli clinici e quella degli esami bioumorali variano in funzione della fase della terapia.
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Paracentesi Evacuativa
Se con questi provvedimenti non si riesce a risolvere l’ascite si rende necessario effettuare una paracentesi evacuativa, con la rimozione di abbondanti quantità di liquido. Questa procedura, generalmente organizzata in regime di ricovero giornaliero (Day Hospital) oppure durante ricovero ordinario, prevede di posizionare un ago nell’addome e lasciarlo in sede (da una decina di minuti fino ad un’ora o poco più) per permettere al liquido di fuoriuscire dall’addome.
Se la recidiva provoca tensione addominale solo dopo un certo lasso di tempo (> 4 settimane), la ripetizione della paracentesi in regime di day-hospital è il trattamento preferibile. Se, invece, la recidiva procura tensione entro pochi giorni, l’elevata periodicità delle paracentesi compromette la qualità della vita del paziente, quindi devono essere prese in considerazione delle soluzioni differenti come la TIPS (shunt transgiugulare intraepatico porto sistemico), lo shunt chirurgico o il trapianto.
La paracentesi evacuativa di oltre 4 litri richiede sempre di essere seguita da una espansione del volume plasmatico da effettuarsi preferibilmente con soluzioni di albumina.
Linee Guida alla Pratica Clinica
- Per trattare l’ascite conservativamente e per prevenire le recidive dopo paracentesi, si deve instaurare una dieta iposodica e somministrare farmaci diuretici.
- Il diuretico di prima scelta è l’antialdosteronico, la cui dose va progressivamente incrementata fino ad ottenere l’effetto desiderato. Dosi superiori a 400 mg/die sono sconsigliate.
- Nei casi in cui il diuretico antialdosteronico sia insufficiente, si associa un diuretico dell’ansa. La furosemide è il diuretico più usato e le dosi consigliate vanno da 25 a 160 mg/die in dosi divise nella giornata. Dosi superiori sono sconsigliate.
- In caso di necessità si può iniziare subito un trattamento combinato (diuretico antialdosteronico + furosemide) monitorando attentamente la risposta.
- La risposta al trattamento diuretico si valuta monitorando le variazioni del peso corporeo e, nei casi dubbi, l’escrezione urinaria di sodio. Oltre al peso corporeo, si deve determinare la funzione renale e la concentrazione plasmatica di elettroliti.
Cenni sui Fabbisogni Nutrizionali nell'Insufficienza Epatica
L’insufficienza epatica può essere lieve, moderata o grave, e presentarsi, durante un’epatite, sotto forma acuta o cronica. Si caratterizza per una riduzione delle funzioni dell’organo. Nelle forme lievi, può essere mantenuta l’alimentazione tradizionale e non occorre la nutrizione artificiale. Sono consigliati pasti leggeri, con porzioni moderate, senza trascurare l’apporto nutrizionale complessivo.
Nell’insufficienza epatica moderata e ancor più nella grave, laddove necessitano talvolta nutrizione enterale o parenterale, si richiedono i seguenti accorgimenti:
- esclusione del sale dalla dieta, per ridurre la tendenza all’edema e all’ascite
- moderazione della quota proteica, con un supplemento di amminoacidi ramificati, i quali non richiedono metabolizzazione epatica, prima dell’ossidazione cellulare, e hanno un bassissimo livello di scorie azotate (a loro volta responsabili dell’insorgenza di encefalopatia epatica). Non si deve ridurre eccessivamente l’apporto di amminoacidi, poiché si altererebbe ulteriormente la protidosintesi del fegato; la conseguente riduzione delle proteine plasmatiche determinerebbe: il crollo della pressione oncotica, con tendenza agli edemi e all’ascite, e minor capacità di coagulazione, con rischio di emorragie.
- Alcuni Autori suggeriscono una dieta più ricca di energia, rispetto a quella normale, cioè ipercalorica. È necessario che queste calorie extra siano apportate prevalentemente da glucosio.
Dieta per l’Epatite: Regole Generali
Sia in caso di epatite acuta che di epatite cronica, la dieta si pone l’obiettivo di:
- ridurre l’affaticamento dell’organo,
- compensare un eventuale carenza delle sue funzioni metaboliche,
- eliminare le cause predisponenti (se dietetiche) e
- prevenire un peggioramento della patologia.
In molti casi non è possibile perseguire tutti i suddetti obbiettivi contemporaneamente; si rende quindi necessaria una scelta tra le varie possibilità. Questa decisione va svolta in funzione di alcuni fattori primari, che sono: gravità dell’epatite, funzionalità ed insufficienza dell’organo, altre comorbilità, prognosi e caratteristiche soggettive del Paziente, ecc.. Perciò, non esiste una sola dieta per l’epatite, poiché questa va stabilita in base alle condizioni cliniche; alcune diete per l’epatite possono essere molto diverse l’una dall’altra.
Ecco, tuttavia, alcune regole condivisibili:
- abolizione dell’alcol
- abolizione di farmaci e integratori alimentari non necessari
- abolizione o marcata riduzione di nutrienti “nervini”: caffè, tè, cioccolato… , del sale e dello zucchero aggiunto
- abolizione di cibi grassi o ricchi di zuccheri raffinati
- regolazione dei pasti ed equilibrio nutrizionale (abolire sia il digiuno che l’eccesso calorico, mai oltre il 10% della dieta normo-calorica).
In caso di epatite grave, può essere indicato l’uso della nutrizione enterale o parenterale; la prima è preferibile, perchè garantisce il mantenimento della funzionalità dei vari organi digerenti.
Malnutrizione e Cirrosi
La malnutrizione è un predittore di scarsa qualità della vita, anche nei soggetti sani. Nei Pazienti cirrotici essa porta allo scompenso epatico (ascite, encefalopatia epatica e sanguinamento delle varici) e, di conseguenza, alla morte. Modifiche dello stato di nutrizione correlano sia con la gravità sia con la progressione della malattia epatica.
I principali fattori che contribuiscono alla malnutrizione in Pazienti con epatite cronica sono: l’insufficiente assunzione di nutrienti, perchè l’aumento del fattore di necrosi tumorale-alfa e della leptina determinano perdita di appetito. L’ascite porta a compressione gastrica, con conseguente senso di sazietà precoce, ritardato svuotamento, gonfiore e distensione addominale. L’encefalopatia epatica provoca un alterato stato di coscienza con diminuita assunzione di alimenti; l’introito di alcol sostituisce spesso gli alimenti; le diete restrittive, a basso contenuto di sodio (per contenere l’ascite), a basso contenuto proteico (per ridurre la produzione d’ammonio) e la restrizione dei liquidi (per contrastare ascite ed edemi) alterano la percezione del gusto.
Contribuiscono al deficit nutrizionale le alterazioni metaboliche del glucosio, dei lipidi e delle proteine, insite nella malattia epatica; le alterazione dei consumi energetici; le diminuzione dei livelli di glicogeno e la ridotta capacità di immagazzinare sostanze nutritive; l’ insulino-resistenza; il malassorbimento, causato dal deficit di sali biliari, nelle forme colestatiche; la proliferazione batterica dell’intestino tenue; l’enteropatia ipertensiva portale.
I Pazienti con cirrosi avanzata presentano un’attivazione del catabolismo proteico e della lipolisi che riduce entrambi questi compartimenti, portando ad una condizione di sarcopenia (deplezione della massa muscolare) nel 30-70% dei Pazienti. La sarcopenia è presente anche nei Pazienti cirrotici con sovrappeso o obesità che sviluppano la malattia epatica come evoluzione della steatoepatite non alcolica. Molti studi hanno riportato come la sarcopenia sia associata a una maggiore mortalità.
Valutazione dello Stato Nutrizionale
La valutazione dello stato nutrizionale dovrebbe essere alla base di una corretta gestione del Paziente con cirrosi epatica, ma risulta di non semplice esecuzione, in quanto in questa tipologia di Pazienti non è stato identificato né validato alcun indicatore attendibile. Parametri di valutazione nutrizionale (biochimici, antropometrici e impedenziometrici) risultano sufficientemente precisi e applicabili nei Pazienti con malattia epatica compensata, ma in fase di scompenso (ascite o edema, ridotta funzione di sintesi epatica, sanguinamento gastrointestinale) i tradizionali metodi di valutazione nutrizionale diventano più difficili da interpretare.
Alimenti Consigliati e da Evitare
È sempre opportuna una dieta varia ed equilibrata. In caso di sovrappeso, dislipidemia o accertata insulino-resistenza, ridurre l’introito di carboidrati a rapido assorbimento e di grassi animali, mantenendo un introito adeguato di proteine. È importante mantenere una costante attività fisica, compatibile con le proprie condizioni cliniche generali (sport leggero, passeggiate a passo veloce), evitando tuttavia sforzi fisici eccessivi in presenza di scompenso.
I Pazienti con cirrosi compensata non devono limitare l’introito calorico (35-40 kcal/kg/ die), né quello proteico (1,2-1,5 g/kg/die). È indicato consumare 4-6 piccoli pasti durante il giorno, compreso uno snack prima di coricarsi, per ridurre i periodi di digiuno, che possono accentuare il catabolismo.
Il Paziente con ascite, specie quando refrattaria, presenta una grave malnutrizione e sarcopenia. Il riposo a letto, la restrizione idrica (<1,5 L/die) e una dieta moderatamente iposodica (2 g/die) sono i primi presidi terapeutici. Un adeguato supporto nutrizionale deve essere stimolato e controllato e un’eventuale supplementazione orale o parenterale deve essere considerata.
In caso di encefalopatia epatica si consiglia un introito calorico di 30-40 kcal/kg/die con una dieta normo proteica, preferendo vegetali e latticini ed eventualmente integrando con aminoacidi a catena ramificata, per via orale o, meglio, parenterale. Inoltre, il consumo di fibre dovrebbe essere di 25-45 g/die.
Astensione da tutte le bevande alcoliche (vino, birra, aperitivi, superalcolici).
Esempio di dieta per la cirrosi epatica in fase di compenso:
- Caffè e tè se tollerati e/o graditi
- Latte parzialmente scremato gr. 150
- Fette biscottate gr. 20
- Marmellata gr. 30
- Zucchero gr. 10
- Pasta gr. 130
- Parmigiano grattugiato gr. 5
- Carne gr. 120
- Formaggi e latticini gr. 100
- Pane gr. 160
- Verdure e ortaggi gr. 400
- Frutta gr. 400
- Olio di oliva gr. 20
Esempio di dieta per la cirrosi epatica in fase ascitica (moderatamente ipolipidica e iposodica severa):
- Caffè e tè se tollerati e/o graditi
- Latte scremato gr. 180
- Pane tostato senza sale gr. 200
- Marmellata gr. 30
- Zucchero gr. 30
- Pasta gr. 130
- Carne gr. 120
- Formaggi e latticini gr. 100
- Verdure e ortaggi gr. 300
- Frutta matura gr. 400
- Olio di oliva gr.