Complicanze della Nutrizione Parenterale: Una Panoramica Dettagliata

La Nutrizione Parenterale Totale (NPT) consiste nell'introduzione direttamente nel torrente circolatorio di substrati nutrizionali in forma sterile. Nonostante la NA sia una terapia medica considerata sicura, non si possono escludere a priori tutte le complicazioni della nutrizione artificiale.

La NA è una procedura medica utilizzata al fine di soddisfare i bisogni nutritivi di quei pazienti che non hanno la capacità di alimentarsi autonomamente e/o sufficientemente per via orale, può avere carattere temporaneo o permanente e può essere svolta sia in regime ospedaliero che domiciliare. In ogni caso, si tratta di una soluzione che sostituisce del tutto le funzioni fisiologiche correlate all’alimentazione. Inoltre, al posto del cibo vengono somministrate delle apposite miscele nutritive e per questo la nutrizione artificiale è differente dall’alimentazione assistita, che prevede che il paziente venga imboccato.

Esistono due modi di effettuare la NA, ovvero la nutrizione enterale e la nutrizione parenterale, e in entrambi i casi bisogna conoscere e prestare attenzione alle complicazioni durante la nutrizione artificiale.

Per questo motivo, sia il personale medico sia i familiari che assistono il paziente a domicilio (laddove fosse possibile) devono essere informati e adeguatamente formati sul modo corretto di intervenire. Un livello di attenzione maggiore deve essere, senza dubbio, rivolto a quei pazienti che sono soggetti al trattamento di nutrizione artificiale e che si trovano in stato vegetativo o che, per vari motivi, non hanno la possibilità di essere collaborativi rendendosi conto dell’insorgere di una problematica correlata alla terapia.

Nutrizione Enterale vs. Parenterale

Quando il paziente ha un apparato gastrointestinale funzionante e presenta difficoltà e impedimenti solo per quanto riguarda la modalità di assunzione delle sostanze nutritive, la nutrizione artificiale enterale si rivela la scelta più corretta dal punto di vista clinico. La procedura prevede l’utilizzo di una sonda, detta comunemente sondino per le dimensioni ridotte, attraverso la quale si introducono le sostanze nutritive direttamente all’interno dell’apparato digerente del paziente.

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In base alla posizione scelta per l’ingresso all’interno dell’organismo, che varia in base al quadro clinico del paziente e alle sue esigenze specifiche, si può utilizzare:

• il sondino naso-gastrico, ovvero un tubicino che si inserisce nel naso e arriva allo stomaco;
• il sondino naso-duodenale, ovvero un tubicino che si inserisce nel naso e arriva nell’intestino;
• una stomia, che permette l’alimentazione diretta attraverso lo stomaco (nel caso della Gastrostomia Endoscopica Percutanea o peg) o l’intestino (nel caso della Digiunostomia Endoscopica Percutanea o pej) sempre servendosi di una sonda.

La nutrizione parenterale per via centrale è riservata invece alle situazioni cliniche in cui la via digestiva sia totalmente o quasi totalmente impraticabile o quando si preveda un supporto nutrizionale di durata >2 settimane.

Complicanze Generali della Nutrizione Artificiale

Quando si parla di complicazioni della nutrizione artificiale bisogna tenere in considerazione differenti tipologie di cause. Tra le problematiche più frequenti che possono anche solo temporaneamente compromettere la salute del paziente citiamo la diarrea, la stipsi, il dolore addominale e la disidratazione. Tra le problematiche la cui causa ha un’origine esterna, ricordiamo l’aspirazione tracheale, l’ostruzione della sonda e la dislocazione della sonda.

Diarrea

Nella NA può essere normale la presenza di feci semiliquide a seconda del tipo di prodotto nutrizionale utilizzato. Si parla di diarrea quando le feci sono liquide e abbondanti e la frequenza di evacuazione giornaliera è elevata (più di 5-6 volte al giorno e per più giorni consecutivi).

Alcuni accorgimenti che potrebbero risolvere il problema sono: rallentare “della metà” la velocità di infusione; cambiare la miscela nutritiva qualora dovesse contenere fibre. Prima di attribuire la diarrea a cause organiche come, ad esempio, ad una malattia dell’intestino o all’insorgere di intolleranze causate dalla miscela nutrizionale, e di contattare il medico, suggeriamo di verificare il rispetto delle seguenti regole igienico-sanitarie:

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• non somministrare mai i nutrienti ad una velocità superiore a quella prescritta;
• assicurarsi che il set di infusione venga sostituito ogni giorno e che sia sterile;
• utilizzare la miscela nutrizionale nell’arco delle 24 ore;
• non diluire la miscela nutrizionale con acqua o altri liquidi;
• assumere farmaci solo se prescritti dal medico curante e nella modalità corretta.

Stipsi

Quando si parla di stipsi, ci si riferisce ad una situazione in cui la frequenza delle evacuazioni è notevolmente ridotta e in cui le feci diventano dure causando dolore quando vengono espulse. Segnaliamo, però, che una flatulenza regolare anche in presenza di questa problematica indica, normalmente, che l’intestino è funzionante.

Inoltre, in caso di una scarsa attività motoria, in base al tipo di prodotto nutrizionale utilizzato o dell’assunzione di una scarsa quantità di acqua assunta nell’arco della giornata, gli stimoli intestinali possono essere ridotti.

Si consiglia, quindi, di assumere sempre tutti i liquidi indicati nel piano nutrizionale; svolgere un minimo di attività motoria, se le condizioni generali del paziente lo consentono; non utilizzare lassativi di propria iniziativa (devono essere prescritti dal medico); richiedere la modifica del piano nutrizionale qualora non vi fossero miglioramenti.

Dolore Addominale

Il dolore addominale, spesso, si associa a nausea, bruciore o tensione addominale e deve essere valutato di volta in volta in base alla gravità. Al fine di ridurre il disagio, si consiglia di sospendere l’infusione della miscela nutritiva per circa un’ora e poi di continuare con la somministrazione; sospendere la somministrazione se compare vomito; non aumentare la velocità di somministrazione e, se il dolore è forte, sospendere l’infusione; non aggiungere, attraverso la sonda, altri prodotti oltre ai nutrienti come, ad esempio, the caldo o farmaci.

Qualora il dolore addominale dovesse persistere per ore anche dopo aver messo in atto questi accorgimenti, si consiglia di contattare il medico.

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Disidratazione

Per disidratazione si intende una perdita di liquidi superiore al volume di acqua somministrato per garantire il fabbisogno giornaliero compreso tra 0.8 e 1.5 litri al giorno.

Complicanze Specifiche della Nutrizione Parenterale

La nutrizione artificiale può essere gravata da complicanze che si associano a possibili rischi di salute e a costi rilevanti. Più frequenti durante la nutrizione parenterale sono invece le complicanze di natura metabolica, caratterizzate da iperglicemia o ipoglicemia, squilibri elettrolitici, eccesso di grassi nel sangue oppure, in caso di trattamenti molto prolungati di nutrizione parenterale, da patologie del fegato e delle vie biliari o delle ossa. Altre complicanze tipiche della nutrizione parenterale sono quelle legate all’inserzione e, soprattutto, alle infezioni associate ai cateteri. Inoltre non legate al CVC ci sono e le complicanze epatiche (IFALD).

Questo tipo di nutrizione può comportare numerose complicanze: meccaniche, infettive e metaboliche.

Complicanze Meccaniche

Le complicanze meccaniche e quelle infettive sono quelle correlate all'uso del catetere venoso centrale. Il catetere venoso centrale infatti può smettere di funzionare perché si formano dei trombi che lo ostruiscono in punta o lungo il suo percorso oppure perché si formano al suo interno dei precipitati di farmaci o aggregati lipidici. Il catetere venoso centrale può anche dislocarsi ossia perdere la posizione originaria o rimuoversi accidentalmente o ancora può rompersi nel suo percorso esterno.

• Guaina fibroblastica (o fibrin sleeve): può rivestire il catetere per tutta la sua lunghezza.
• Trombosi venosa periferica o prossimale: in prossimità dell’ingresso del catetere nella vena.
• Trombosi venosa centrale o distale: questo tipo di trombosi coinvolge tipicamente la vena cava superiore e/o le vene anonime; Quando è occlusiva, può provocare una sindrome della cava superiore. La frequenza di tale complicanza varia da 0,05-0,08 casi per 1000 giorni di catetere e nel ns caso corrisponde al 4% dei Pazienti in trattamento.

Complicanze Metaboliche

Le complicanze metaboliche sono legate alla qualità e alla quantità di nutrienti in nutrizione parenterale. Sono alterazioni biochimiche (alterazioni elettrolitiche, iperglicemia, glicosuria, sindrome da refeeding) che possono insorgere sia nella fase iniziale di avvio della nutrizione parenterale che in coincidenza di modifiche del regime di nutrizione parenterale precedentemente utilizzato.

Tra le complicanze acute all'avvio di una nutrizione parenterale la più importante è la sindrome da refeeding che consiste un insieme di alterazioni elettrolitiche gravi causate da un rapido programma di nutrizione in presenza di malnutrizione.

Complicanze Infettive

L’utilizzo di una via infusionale dedicata alla NP riduce le complicanze. Il deflussore e la linea utilizzati per l’infusione della NPT vanno sostituiti entro 24 ore dall’inizio dell’infusione. La sorveglianza microbiologica di routine per la prevenzione delle infezioni durante la NPT non è attualmente consigliata.

Prevenzione delle Complicanze

Tutte le complicanze possono essere prevenute con precisi protocolli di gestione basati su:

• attenta e ripetuta valutazione clinica dei pazienti;
• monitoraggio di esami di laboratorio;
• attivazione delle massime precauzioni di asepsi e affidamento della gestione dei sistemi venosi a ìteamî di professionisti molto esperti in corso di nutrizione parenterale.

Quando si avvia la nutrizione artificiale, in un bambino malnutrito, ed in particolare nel caso della nutrizione parenterale, bisogna essere molto cauti. Per tale motivo è molto importante: individuare i pazienti a rischio, usare formulazioni idonee e specifiche per l'età, usare regimi "non aggressivi" di renutrizione (aumento molto graduale di liquidi e glucosio nell'arco dei giorni), effettuare una sorveglianza clinica e biochimica attenta e assidua.

Nutrizione Enterale vs. Parenterale: Ulteriori Considerazioni

La NE risulta meno costosa rispetto a quella parenterale. Ha una minor incidenza di infezioni dei cateteri vascolari, di complicanze meccaniche e metaboliche. Il meccanismo tramite il quale la NE riduce le complicanze infettive non è ancora definitivamente chiarito. La terapia nutrizionale in area critica è consigliata quando il paziente non è in grado entro 48 ore di alimentarsi spontaneamente in modo adeguato. Quando possibile per supportare le necessità metaboliche è preferibile l’avvio della sola NE. L’uso esclusivo della NP è consigliato solo in presenza di controindicazioni alla NE.

In tutti questi soggetti dovrebbe essere avviato un supplemento nutrizionale pari al 50% del fabbisogno calorico stimato. In tutti i soggetti malnutriti, dovrebbe essere previsto anche un adeguato apporto di tiamina all’inizio della nutrizione artificiale con monitoraggio quotidiano del fosfato. L’importanza di una corretta nutrizione nel paziente critico è sempre più chiaramente evidenziata dalla letteratura, soprattutto nel paziente ricoverato per un lungo periodo in TI.

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