Pazienti a rischio tromboembolico vengono trattati con una terapia anticoagulante orale. Tra i più comuni anticoagulanti troviamo il Coumadin (Warfarin). Questi farmaci, o antagonisti della vitamina K, interferiscono con l’azione di questa vitamina determinando l’alterazione di alcune proteine della coagulazione (fattori VII, IX, X e protrombina).
Una stima effettiva degli italiani a cui è prescritto l'utilizzo della terapia anticoagulante orale non è possibile perché i numeri sono in continuo aumento grazie alle migliorate capacità di diagnosticare preventivamente malattie che la richiedano. Sono circa 400.000-500.000 i pazienti attualmente in TAO, in Italia, con un incremento considerevole negli ultimi dieci anni.
Come Agiscono gli Anticoagulanti Orali
I farmaci anticoagulanti sono in grado di ridurre il rischio di formazione di coaguli, chiamati anche trombi. La loro azione è basata sull’interferenza con l’attivazione di alcune sostanze (fattori della coagulazione) che servono per la formazione di un coagulo; queste, infatti, per essere attive hanno bisogno della vitamina K. Gli anticoagulanti orali inibiscono l’azione di questa vitamina e quindi, indirettamente, rendono il sangue meno coagulabile.
C’è quindi antagonismo tra gli anticoagulanti e la vitamina K, che pertanto può essere usata come antidoto in caso di dosaggio eccessivo dei farmaci anticoagulanti. La vitamina K di cui disponiamo è in parte introdotta con il cibo e in parte direttamente prodotta nel nostro intestino dai germi che normalmente vi abitano; questo ci consente di averne sempre la quantità necessaria.
Importanza dell'Informazione e dell'Educazione del Paziente
L'informazione e l'educazione del paziente (e della famiglia) è il passo decisivo per una corretta terapia. Infatti sappiamo che il warfarin (il farmaco più usato nella TAO), inibisce la formazione dei vari fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti (fattori II, VII, IX, X della coagulazione e le proteine anticoagulanti C e S, mediante l'inibizione competitiva dell'enzima epossido reduttasi ).
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Bisogna raccomandare al paziente di non modificare drasticamente le proprie abitudini alimentari, anche perché difficilmente con la semplice e normale alimentazione si potrà correre il rischio di interferire con la TAO. Anzi dovrà assumere della vitamina K con la dieta, senza superare un apporto giornaliero di 200-300 microgrammi evitandone quelle variazioni significative, che possono provocare una fluttuazione dell'INR.
Il Ruolo della Vitamina K
La vitamina K, una volta assorbita, viene rapidamente metabolizzata ed escreta (il 70% in pochi giorni !). "Per questo qualsiasi alterazione della digestione/assorbimento dei lipidi, o qualsiasi limitazione nel loro apporto alimentare conduce, con discreta rapidità, ad una carenza almeno sub-clinica". La vitamina K sembra svolgere un ruolo anche nell’osteogenesi, per cui un suo deficit potrebbe influire negativamente sul metabolismo osseo.
Ai pazienti si potrebbe fornire un elenco di prodotti alimentari, con l'indicazione della quantità di vitamina K, in essi contenuta, per ogni 100 grammi di prodotto, ed espressa in microgrammi. Questa consapevolezza li rende più tranquilli e sicuri, a tavola, e nella loro quotidianità, risolvendogli il problema di dover interrogare, spesso, il proprio medico su cosa mangiare.
Raccomandazioni Dietetiche Durante la Terapia Anticoagulante
Sebbene non si renda necessario seguire diete specifiche durante la terapia anticoagulante orale, esistono delle raccomandazioni dietetiche che devono essere seguite e concordate con il proprio medico di fiducia. Durante il trattamento con gli anticoagulanti nessun alimento è tassativamente proibito. Pur tuttavia, è importante prestare molta attenzione al consumo di tutti quei cibi che possono interferire con la coagulazione, riducendo o amplificando l’azione del farmaco.
Durante il trattamento con questo farmaco non esistono alimenti assolutamente proibiti, è importante però prestare attenzione ai cibi che possono interferire con l’attività dell’anticoagulante. Particolare attenzione va posta agli alimenti ricchi di vitamina K in quanto potrebbero avere un’azione antagonista col farmaco. Questi cibi però non devono essere esclusi dalla dieta, la loro assunzione dovrà essere moderata e costante nel tempo standardizzando quindi il più possibile l’apporto di vitamina K.
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Tali alimenti non devono essere necessariamente allontanati dalla dieta, ma è sufficiente consumarli in maniera moderata e soprattutto in quantità costanti nel tempo. Il paziente trattato con coumadin deve prestare particolare attenzione alla propria dieta, senza mai dimenticare di essere particolarmente esposto ai rischi dei regimi dietetici "fai da te" o "fai come me", che per nessun motivo devono essere intrapresi.
Alimenti da Monitorare
I cibi da tenere sotto controllo sono soprattutto le verdure. Non è necessario privarsi di particolari cibi, ma per alcuni di essi bisogna mantenere costante l'assunzione giornaliera. I cibi sopraelencati, ad esempio, possono essere consumati in quantità modeste tutti i giorni, senza alti e bassi.
Non ci sono motivazioni per abolire o ridurre l’assunzione di verdura e frutta. Questi cibi non alterano la risposta alla terapia, mentre sono in grado di aiutarci a non aumentare di peso e a regolarizzare l’intestino. Le verdure sono ricche di vitamine e sali minerali, elementi indispensabili per il nostro organismo. L’assunzione costante di verdure ci aiuta a mantenere nel giusto equilibrio l’azione anticoagulante del farmaco.
Si dovrà, invece, prestare attenzione tutte le volte che ci sottoporremo a qualche regime dietetico che vada a modificare le abitudini avute fino ad allora. In tal caso dovremo accorciare per alcune settimane l'intervallo tra i controlli dell'INR. Coloro che devono iniziare diete specifiche per altre malattie (ad esempio il diabete) devono segnalarlo al loro Centro di riferimento. Infatti, variazioni importanti nel modo abituale di alimentarsi possono influenzare l’INR.
Alimenti Consentiti con Moderazione
Alimenti a basso contenuto di vitamina K (< 30 mcg/100gr) come:
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- Verdura: pomodori, melanzane, carote, zucchine, cetrioli, zucca, ravanelli, peperoni verdi, funghi.
- Frutta: uva, pere, albicocche, mele, ciliegie, pesche, prugne, agrumi, melone, banane.
Alimenti da Evitare o Limitare
Tra gli alimenti di origine animale particolarmente ricchi di vitamina K spicca il fegato, che andrebbe per questo sostituito con altri tipi di carne. Per quanto riguarda le bevande, l'alcool, la caffeina, il ginger, il tè verde ed il succo di mirtillo possono interferire con l'efficacia del farmaco. Evitare i superalcolici.
Alcolici interferiscono con la metabolizzazione epatica degli anticoagulanti. L’alcool è una sostanza tossica per il nostro organismo ed esistono nel fegato sistemi capaci di eliminarlo. Quando assumiamo alcool rallentiamo l’eliminazione degli anticoagulanti orali aumentandone l’effetto. Inoltre, l’assunzione protratta ed eccessiva di alcool determina anche un danno delle cellule del fegato che, oltre a tante altre, hanno anche la funzione di sintetizzare i fattori della coagulazione. Di conseguenza ci sono buone ragioni per contenere l’assunzione di tutte le bevande alcoliche.
È inoltre importante assumere il farmaco a stomaco vuoto, lontano dai pasti.
Monitoraggio dell'INR
Dal momento che la dose di anticoagulanti necessaria è molto variabile tra i diversi individui, è necessario misurare il tempo di coagulazione attraverso uno specifico esame del sangue, per essere certi che il trattamento sia condotto in maniera efficace e sicura. L’esame di controllo è il “tempo di protrombina” attraverso il quale si misura il tempo che impiega a formarsi il coagulo quando il sangue è messo a contatto con apposite sostanze.
La risposta viene espressa come attività di Protrombina o preferibilmente come INR (International Normalized Ratio o Rapporto Internazionale Normalizzato). Più alto è l’INR maggiore è la fluidità del sangue. Lo scopo delle misurazioni periodiche è quello di evitare i valori estremi, che si possono associare più facilmente ad un fallimento della terapia per i valori troppo bassi o a un aumento del rischio emorragico per quelli troppo alti. Questo test viene utilizzato per adeguare il dosaggio del farmaco ed ottenere i livelli di INR ottimali, che sono in genere predeterminati per ogni patologia, abitualmente tra 2 e 3.
E' comunque opportuno registrare in un diario le dosi di anticoagulanti assunte in quanto la dose spesso viene modificata per mantenere il corretto INR. La dose di anticoagulante va assunta sempre alla stessa ora, preferibilmente il pomeriggio e se dimenticata, non va cumulata con la successiva.
Quando Consultare il Medico
Se compaiono sangue nelle urine, sangue dal naso con difficoltà ad interrompere il sanguinamento, lividi grossolani per piccoli traumi o spontanei, sangue nelle feci molto abbondante o feci nere, mestruazioni molto abbondanti rispetto al flusso abituale. In caso di traumi importanti anche senza danno apparente, soprattutto se alla testa e/o alla schiena.
Interazioni con Prodotti Erboristici
In conclusione si deve ricordare che circa il 10-20% degli italiani farebbe uso di sostanze a base di erbe, con la convinzione, assolutamente falsa, che esse siano innocue. "ANCHE LE ERBE MEDICINALI E LE PREPARAZIONI ERBORISTICHE POSSONO PROVOCARE EFFETTI INDESIDERATI, SPESSO GRAVI E LETALI" in pazienti in TAO.
Discutere con il medico curante l’eventuale assunzione di prodotti a base di erbe. L’uso di prodotti di erboristeria è sconsigliato in quanto si associa spesso a variazioni non prevedibili del INR. Tali prodotti infatti hanno un contenuto non noto di vitamina K e di sostanze interferenti per cui possono influenzare anche in maniera considerevole il valore di INR.
Nuovi Farmaci Anticoagulanti Orali (NOAC)
Di recente sono stati immessi sul mercato farmaci di ultima generazione che permettono una maggiore libertà sia nei controlli dell'INR che nell'alimentazione.
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