La malnutrizione ospedaliera è una condizione molto diffusa in Europa e nel mondo, si stima possa colpire il 40-70% dei pazienti ricoverati. La malnutrizione colpisce il 40-70% dei pazienti ricoverati. Nonostante ciò, la sua gestione risulta ancora sotto attenzionata, tanto che le diete vengono raramente prescritte a seguito di una valutazione dello stato nutrizionale del singolo paziente.
Oltretutto, le diete terapeutiche (a basso contenuto di sale, prive di glutine, modificate nella consistenza…) sono spesso associate a un ridotto apporto energetico e a un aumentato rischio di malnutrizione, comportando l’aumento di insuccesso delle cure e la durata dell’ospedalizzazione, oltre che interferendo con lo stato di benessere generale del paziente. Le Linee Guida ESPEN per la Nutrizione Ospedaliera considerano la nutrizione ospedaliera come parte del trattamento terapeutico, pertanto si premurano di fornire chiare raccomandazioni basate sull’evidenza, indicando come organizzare i servizi di ristorazione e le prescrizioni dietetiche a seconda delle circostanze di ricovero.
Principi Generali: Raccomandazioni per i Servizi di Ristorazione Ospedaliera
Circa l’offerta che devono garantire i servizi di ristorazione presso ospedali, centri di riabilitazione e case di cura, emerge l’importanza di preferire ingredienti di alta qualità e sostenibili, evitando al contempo gli sprechi alimentari. È necessario sensibilizzare operatori e personale di fronte alle specifiche esigenze dei pazienti, offrendo almeno due alternative e predisponendo dei pasti alternativi in base alle restrizioni alimentari imposte da motivi socioculturali ed etico-religiosi.
Le Diete nella Ristorazione Ospedaliera
Già dal momento del ricovero, la dieta dovrebbe essere il risultato di un lavoro sinergico tra dietista e medico curante. In assenza di specifiche esigenze terapeutiche può essere predisposta una dieta standard (o ospedaliera, in caso di rischio o comprovata malnutrizione); al contrario, è necessario ricorrere a una dieta terapeutica. La dieta standard copre il fabbisogno nutritivo ed energetico per la popolazione generale. È rivolta principalmente a pazienti giovani e in senza stress metabolico.
La dieta ospedaliera deve coprire il fabbisogno nutritivo ed energetico per:
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- pazienti di 65 anni e più
- pazienti con una malattia acuta o cronica a rischio o con malnutrizione
- pazienti con stress metabolico correlato alla malattia
Approcci Dietetici Terapeutici per Esigenze Specifiche
Diete prive di… Glutine
La dieta senza glutine deve essere somministrata a pazienti con malattia celiaca diagnosticata. La variabilità clinica e l’assenza di biomarcatori validati per la NCGS, i cui sintomi simili, rende difficile stabilire l’incidenza, la diagnosi e l’approfondimento di quest’ultimo disturbo, pertanto, per evitare di somministrare una dieta senza glutine in casi dove non necessaria, occorre effettuare preliminarmente uno screening.
Lattosio
Ai pazienti con intolleranza al lattosio accertata, dovrebbe essere somministrata una dieta basso contenuto di lattosio (<12 g per pasto). Il breath test al lattosio rappresenta il test indiretto per verificare il malassorbimento del lattosio e, ad oggi, è considerata la tecnica più affidabile, non invasiva e meno costosa.
Diete a basso contenuto di… FODMAP
Ai soggetti affetti da sindrome dell’intestino irritabile, in ragione degli studi che indicano un miglioramento dei sintomi (i dolori addominali e gonfiore), sembra una valida soluzione somministrare una dieta a basso contenuto di FODMAP.
Fibre
Una dieta a basso contenuto di fibre dovrebbe essere adottata unicamente il giorno precedente ad una colonscopia, al fine di ottenere una migliore pulizia del colon e ridurre il disagio del paziente. Nei pazienti con sindrome dell’intestino irritabile, una dieta a basso contenuto di fibre può essere un trattamento efficace per alleviare sintomi quali dolore addominale, crampi e distensione.
Non esistono studi di alta qualità sull’effetto di una dieta a basso contenuto di fibre sulla gestione di diverticolite, colite acuta, malattia di Crohn e colite ulcerosa. Non è possibile fornire raccomandazioni sul ruolo di una dieta a basso contenuto di fibre in condizioni cliniche diverse dalla preparazione alla colonscopia.
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Proteine
Il suggerimento di diete ipoproteiche è tendenzialmente associato a problematiche a carico di fegato e reni. Per le raccomandazioni sull’apporto proteico nei pazienti cirrotici con encefalopatia epatica e pazienti con malattia renale cronica in fase acuta, il riferimento e le indicazioni puntuali possono essere consultate nelle Linea Guida ESPEN sulla nutrizione nella malattia epatica (1), e nella malattia renale acuta o cronica (2)
Sale
In caso di insufficienza cardiaca cronica, insufficienza renale cronica o cirrosi epatica, la riduzione del cloruro di sodio non dovrebbe scendere al di sotto di 6 g/die, altrimenti il rapporto benefici/rischi è sfavorevole verso un rischio maggiore di malnutrizione. Nei pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca acuta scompensata, non dovrebbe essere ridotto a 2,8 g/di né superare i 6 g/die.
Zuccheri
I pazienti con diabete tipo 1 e tipo 2 dovrebbero ricevere una dieta standard o una dieta ospedaliera in base al loro rischio/stato nutrizionale. In particolare, i pazienti in terapia insulinica devono ricevere un supporto per identificare e quantificare l’assunzione di carboidrati per monitorare la propria glicemia. Il conteggio dei carboidrati con conseguente aggiustamento della dose di insulina è una strategia efficace per il controllo glicemico.
Nei pazienti diabetici ospedalizzati, la dieta a basso contenuto di carboidrati (<40% dell’apporto energetico) dovrebbe essere evitata in quanto associata a un minore apporto energetico e al rischio di malnutrizione. In caso di complicanze diabetiche (ad esempio, nefropatia diabetica, gastroparesi diabetica, ulcere degli arti inferiori e amputazioni), il supporto dietetico e nutrizionale deve essere individuale e basato sulla diagnosi.
Diete a Consistenza Modificata in Geriatria
Alle persone anziane con malnutrizione (o a rischio) e con segni di disfagia (difficoltà di deglutizione) orofaringea e/o problemi di masticazione devono essere offerti alimenti arricchiti e modificati come strategia di compensazione per sostenere un’adeguata assunzione di cibo, ricordando che queste diete hanno solitamente una bassa densità energetica. Raccomandazione della linea guida ESPEN sulla nutrizione e l’idratazione clinica in geriatria.
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La disfagia, intesa come difficoltà a gestire gli atti deglutitori di sostanze liquide, semiliquide, semisolide, solide, comporta gravi conseguenze sulla salute del soggetto sia in termini di qualità che quantità della vita. La disfagia, intesa come difficoltà a gestire gli atti deglutitori di sostanze liquide, semiliquide, semisolide, solide, coinvolge sia la competenza motoria e il controllo neurologico delle strutture deputate, sia l’esperienza sensoriale gustativa che si genera con l’introduzione del cibo in bocca.
La perdita di controllo di labbra, lingua, guance, la presenza o meno dei denti, la povera preparazione del bolo, il ritardo di innesco deglutitorio, l’incoordinazione della fase faringea sono alcune situazioni che portano alla scelta di utilizzare sostanze a consistenza modificata, in particolare a liquidi addensati e a cibi a consistenza omogenea, per prevenire il rischio di aspirazione. È però altrettanto vero che liquidi eccessivamente addensati possono richiedere una maggiore forza della lingua e dei muscoli faringei durante la deglutizione (1).
Il rischio di aspirazione aumenta con il disturbo cognitivo, con le difficoltà digestione della fase orale e con la disabilità intellettiva. La disfagia può causare ridotti introiti nutrizionali, perdita di peso, malnutrizione e disidratazione. Sono ben noti la tosse e l’aspirazione durante il momento alimentare o l’abbeveramento.
Nella scelta della consistenza modificata a fianco del criterio di sicurezza di gestione del bolo va considerato il rischio frequente di alterazioni dello stato nutrizionale causate dalla riduzione di ingesta. Il controllo periodico dello stato nutrizionale permette di prevenire e/o minimizzare l’instaurarsi della malnutrizione che, come è ormai ampiamente riconosciuto, rappresenta un fattore prognostico negativo (5). I soggetti malnutriti presentano una maggiore mortalità, una più elevata incidenza di complicanze, degenze prolungate ed una peggior qualità di vita.
Dal momento che tutti i pazienti disfagici sono a rischio malnutrizione, occorre che uno screening dello stato nutrizionale sia inserito nei protocolli di valutazione clinica durante le prime valutazioni funzionali della deglutizione (6). La valutazione dello stato nutrizionale può basarsi su un livello iniziale di screening a cui seguono, quando indicato, approfondimenti valutativi specialistici. L’obiettivo è di diagnosticare precocemente le alterazioni nutrizionali e quindi prevenire il progredire della malnutrizione verso livelli di maggiore gravità.
La valutazione dello stato di nutrizione è preliminare ad ogni tipo di impostazione di intervento nutrizionale. La nutrizione per via orale, quando possibile e sicura, rappresenta sempre la prima scelta. Tale via di nutrizione per il paziente disfagico da una parte rappresenta un fattore positivo (importante aspetto della cura di sé, considerevole impatto sulla propria autostima e sulla considerazione del proprio stato di malattia), dall’altra può rappresentare una fonte d’ansia (paura di soffocare, paura di far rilevare la propria anomalia mangiando in pubblico).
Questi fattori vanno tenuti presenti nel momento in cui si prende in carico il paziente, aiutandolo per quanto possibile ad imparare a convivere con le difficoltà deglutitorie. La gestione dietetica per os del paziente disfagico deve garantire il mantenimento di una nutrizione adeguata ai fabbisogni energetici, proteici, idrici, di sali minerali e di vitamine in situazione di sicurezza cioè prevenendo il passaggio di alimenti solidi e/o liquidi nelle vie aeree.
Il paziente affetto da disfagia tende a ridurre la sua alimentazione in maniera graduale in seguito al progressivo aggravarsi delle condizioni funzionali e ai disagi soggettivi conseguenti alla necessità di alimentarsi con cibi a consistenza modificata e/o all’incremento del tempo e della fatica necessari per consumare il pasto. Ecco che la terapia dietetica del paziente affetto da disfagia, nel tentativo di prevenire la malnutrizione e la disidratazione può diventarne essa stessa la causa.
Come noto, qualora la sola alimentazione orale a consistenza modificata non sia sufficiente a coprire i fabbisogni energetici-proteici del paziente si può associare l’uso di integratori alimentari (che devono rispettare le stesse scelte di consistenza modificata emerse dalla valutazione clinico-funzionale) o la nutrizione artificiale. Per il paziente disfagico quindi diventa cruciale l’indicazione a cibi a consistenza modificata e a liquidi addensati con l’obiettivo di rendere più efficace e sicuro l’atto deglutitorio.
La scelta della corretta consistenza da proporre al paziente disfagico deve considerare anche dei possibili rischi: ad esempio è stato riportato come il liquido addensato possa ridurre il rischio di penetrazione-aspirazione ma possa anche aumentare un rischio di residuo post-degutitorio in faringe (11). Nonostante la modifica delle consistenze sia una delle tecniche compensative più comuni e indicate, la definizione stessa di cibi a consistenza modificata è differente nei diversi Paesi del mondo (12).
Ne consegue che la scelta della corretta consistenza debba essere definita su parametri omogenei e la classificazione delle consistenze stesse debba essere validata, condivisa e tradotta nelle varie lingue in modo univoco. Insieme all’efficacia e alla sicurezza è necessario che i cibi a consistenza modificata mantengano adeguate proprietà nutrizionali e anche una buona appetibilità.
Citando gli aspetti storici che si sono susseguiti nell’ultimo trentennio in riferimento al cambio delle consistenze, è opportuno osservare come il tentativo perpetuato sia stato quello di trovare nel cambio della texture il miglioramento dello stato di salute della persona. Il razionale che nasce dal modificare le consistenze è basato su un criterio di facilitazione della preparazione orale e del transito in fase faringea del bolo.
L’integrazione del lavoro tra medico specialista esperto in deglutizione e logopedista (responsabili delle indicazioni sulle caratteristiche reologiche dei cibi da assumere) e nutrizionista e dietista (responsabili del bilancio e del fabbisogno nutrizionale e idrico) sancisce i criteri dietetici di consistenza distinguendo da un punto di vista fisico liquidi senza scorie, con scorie, semi-liquidi, semi-solidi, solidi.
Questa suddivisione è stata centro di riflessioni e ricerche di chiarimenti nonché di una comune terminologia ricercata a livello nazionale (Commissione Nazionale del Gruppo Italiano Studio Disfagia -GISD) e internazionale. La terminologia standardizzata ha seguito due ragioni fondamentali:
- La maggior sicurezza del paziente
- Le classificazioni, riportate a seguito, sono il tentativo di instaurare un linguaggio comune dove le caratteristiche riguardanti sia il mondo dell’alimento semi-solido che di quello liquido hanno cercato definizioni che li rendessero riproducibili, condivisibili e ripetibili.
La ricerca dell’ultimo ventennio, arricchitasi di collaborazioni tra il mondo medico e ingegneristico ha cercato misurazioni obiettive delle consistenze arricchendo la discussione senza giungere, per il momento, ad un linguaggio condiviso.
L’osservazione basata sulla velocità di caduta dell’alimento dal cucchiaio (liquido: caduta immediata, semi-liquido: caduta rallentata, semi-solido: caduta lentissima o nulla) ha ceduto il passo al test di flusso (I15). L’International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) è stata fondata nel 2013 da un gruppo di volontari internazionali di differente estrazione professionale. IDDSI è un organo indipendente no-profit.
Il fine ultimo dell’iniziativa è perseguire un sistema innovativo e pratico orientato alla sicurezza del paziente, basato sull’evidenza clinica e il parere degli esperti. L’obiettivo dell’iniziativa è la standardizzazione dei cibi a consistenza modificata e dei liquidi addensati a livello internazionale. Tra gli obiettivi principali, l’iniziativa si è posta come obiettivo lo sviluppo di metodi di misurazione per determinare il livello delle consistenze di facile utilizzo, economici e facilmente accessibili allargando il target di utilizzo.
L’International Dysphagia Diet Standardization Initiative ha utilizzato un metodo basato sull’evidenza per lo sviluppo di linee guida per produrre una nuova terminologia e definizioni standardizzate globali per descrivere cibi a consistenza modificata e liquidi addensati utilizzati per individui con disfagia di tutte le età, in tutti i contesti assistenziali e tutte le culture. Il quadro finale è stato sviluppato con riferimento alle terminologie nazionali esistenti, ai dati empirici provenienti da molteplici consultazioni internazionali di stakeholder di persone provenienti da 57 paesi, alla revisione sistematica della letteratura di ricerca e al perfezionamento collaborativo guidato dal feedback.
Il feedback sul framework è stato raccolto e analizzato da un gruppo di ricerca indipendente dall’IDDSI rafforzando ulteriormente la fiducia nel perfezionamento del framework finale. La struttura finale è composta da otto livelli (Livelli 0-7) identificati da numeri, etichette di testo e codici colore. Le etichette di testo sono state esaminate per facilitare la traduzione e i codici colore sono stati sviluppati per essere sensibili al daltonismo. I descrittori sono supportati da metodi di misurazione semplici, accessibili ma oggettivi che possono essere utilizzati da persone con disfagia e dai loro assistenti, medici, professionisti della ristorazione, ricercatori e industria per confermare il livello di attribuzione di un alimento o di un liquido.
Il framework IDDSI fornisce una solida piattaforma per lo sviluppo della ricerca futura nel campo della disfagia. Il quadro IDDSI fornisce la categorizzazione dei livelli di spessore del liquido applicabili a neonati, lattanti, bambini e adulti con disfagia. La revisione sistematica dell’IDDSI ha trovato prove che confermano che l’addensamento dei liquidi riduce la probabilità di aspirazione, tuttavia, non è stato in grado di individuare viscosità specifiche che rappresentano un ispessimento minimamente efficace per ridurre l’aspirazione.
La revisione, tuttavia, ha trovato prove che suggeriscono che alcuni liquidi estremamente densi possono favorire l’accumulo di residui faringei. Questa scoperta è stata ulteriormente corroborata da altri Autori (1) che hanno condotto una revisione sistematica indipendente della letteratura sull’efficacia dei liquidi addensati per la gestione della disfagia. Il riconoscimento che alcuni liquidi possono favorire il residuo essendo “troppo densi” è uno sviluppo importante per il campo della disfagia.
Data la scarsità di ricerche sui livelli di spessore terapeutico per bevande addensate, il framework IDDSI si basa sulla comprensione che l’aumento dello spessore ha un beneficio terapeutico dimostrato per ridurre la probabilità di penetrazione/aspirazione. Il numero di livelli di spessore della bevanda inclusi nel framework e raccomandati per la migliore pratica si basa sulla sintesi del consenso degli stakeholder internazionali sulla pratica clinica attuale.
La scarsità di ricerche sull’uso terapeutico della modifica della consistenza degli alimenti per la gestione della disfagia significa che le raccomandazioni nel documento IDDSI sulla consistenza degli alimenti si basano sulla comprensione che l’alterazione della modifica della consistenza degli alimenti ha dimostrato un beneficio terapeutico per la riduzione del rischio di soffocamento. Questa pratica è coerente con l’evidenza nella letteratura specifica sul rischio di soffocamento e asfissia, che rivela che le consistenze degli alimenti che presentano il rischio maggiore sono classificate in base alla consistenza, alla forma e alle dimensioni.
Ad oggi, la misurazione dello spessore del fluido nella maggior parte delle terminologie nazionali si è basata su metodi soggettivi (3) La quantificazione obiettiva è altamente desiderabile, ma impegnativa. L’unico standard nazionale che raccomanda la categorizzazione dei liquidi in base a intervalli di viscosità quantificati è la National Dysphagia Diet (NDD), sviluppata negli Stati Uniti nel 2002.
- Addensanti da aggiungere a liquidi e alimenti: i principali composti utilizzati sono gli addensanti a base di gomma e quelli a base di amido.
Infine, sebbene non ancora ampiamente studiato, l’applicazione dell’elaborazione ad alta pressione (HPP) e della stampa 3D ha evidenziato risultati promettenti. L’HPP è una tecnologia di conservazione non termica in cui gli alimenti sono sottoposti ad alte temperature e pressioni (da 100 a 900 MPa) al fine di distruggere i microrganismi patogeni e enzimi, prolungando la durata di conservazione degli alimenti. Poiché non viene applicato calore, le proprietà degli alimenti sono conservate in modo interessante. Questa pressione è in grado di modificare la consistenza. Sebbene le proprietà strutturali siano molto importanti quando si ha a che fare con la sicurezza,aspetti sensoriali come colore, forma, gusto e odore dovrebbero anch’ essi essere presi in considerazione.
La tecnologia di stampa 3D è stata sviluppata dall’ industria con grande successo, essendo fondamentalmente un processo di unione di strati di materiali su strato. Può essere una tecnologia promettente per lo sviluppo di attraenti piatti progettati per la disfagia.
La grande prevalenza del disturbo disfagico nell’età adulta, coerente con l’aumento dell’età e della sopravvivenza in contesti di comorbilità complesse, quali quadri involutivi senili, disturbi neurocognitivi, patologie neurologiche in fase acuta e stabilizzata, patologie neurodegenerative, patologie oncologiche con i possibili esiti chirurgici e postattinici e altri quadri ancora di disturbi disfunzionali rendono necessaria la conoscenza dei rimedi e delle azioni possibili attraverso la scelta di alimenti a consistenza modificata.
La conoscenza della classificazione delle texture consente a operatori sanitari, caregivers, industria farmaceutica e alimentare di uniformare il linguaggio delle definizioni per giungere alla prescr...
La disfagia si manifesta in 4 livelli di gravità, per ognuno dei quali è indicata una dieta specifica. È frequente il riscontro di disfagia nei pazienti colpiti da ictus o dopo un intervento chirurgico o terapia intensiva. L’iter diagnostico terapeutico parte da un’accurata raccolta dell’anamnesi e dall’esame obiettivo e il logopedista è coinvolto in tutte le fasi di presa in carico del paziente disfagico.
Le patologie neurologiche, come la malattia di Parkinson e le varie forme di demenze, sono caratterizzate da un deterioramento progressivo cronico delle funzioni neuro-motorie e/o cognitive che porta sempre a diversi gradi di disfagia. Nel trattamento rimediativo/compensativo del paziente disfagico, un ruolo fondamentale è svolto dalla preparazione dei cibi per portarli a caratteristiche di densità, viscosità, omogeneità, compattezza e appetibilità adeguate alla tipologia di disfagia rilevata.
Tali provvedimenti dovranno essere seguiti dal paziente o solo temporaneamente, in fase riabilitativa, o permanentemente fino a un’eventuale modifica delle condizioni cliniche. Bisogna inoltre tenere in considerazione che l’atto deglutitorio può interessare non solo il cibo ma anche sostanze senza valore nutrizionale (es: gomma da masticare, tabacco), saliva e muco, farmaci.
Le procedure di rintegrazione alimentare
In caso di pancreatite acuta e cronica
L’alimentazione per via orale deve essere reintegrata non appena clinicamente tollerata. Nel caso di pazienti con pancreatite acuta lieve, è raccomandata una dieta a base di alimenti morbidi e a basso contenuto di grassi; nel caso di pancreatite cronica, invece, non è necessaria una restrizione dei grassi.
Post-chirurgica
Nella maggior parte dei casi, a seguito dell’intervento chirurgico l’apporto di nutrienti per via orale non deve subire interruzioni. Si raccomanda di adeguare l’assunzione orale in base alla tolleranza individuale e al tipo di intervento chirurgico effettuato, con particolare attenzione ai pazienti anziani. L’assunzione di alimenti per via orale, compresi i liquidi chiari, deve essere ripresa entro poche ore dall’intervento, ed entro 24 ore dovrebbe essere ristabilita una dieta standard o ospedaliera.
Tabella riassuntiva dei livelli IDDSI
| Livello IDDSI | Descrizione |
|---|---|
| 0 | Liquido sottile |
| 1 | Leggermente denso |
| 2 | Mediamente denso |
| 3 | Moderatamente spesso |
| 4 | Estremamente spesso |
| 5 | Purè |
| 6 | Morbido e a piccoli pezzi |
| 7 | Regolare |
Plauth, M., Bernal, W., Dasarathy, S., Merli, M., Plank, L. D., Schütz, T., & Bischoff, S. C. (2019). ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease. Clinical Nutrition, 38(2), 485-521.
Fiaccadori, E., Sabatino, A., Barazzoni, R., Carrero, J. J., Cupisti, A., De Waele, E., … & Cuerda, C. (2021). ESPEN guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease. Clinical Nutrition, 40(4), 1644-1668.
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