Il ruolo fondamentale della dieta nella gestione del diabete e del suo autocontrollo è indiscusso: si tratta a tutti gli effetti di una terapia. È stato ormai da tempo abbandonato il concetto di ‘dieta’ inteso come elenco di piatti o alimenti rigidamente pianificato e validi per tutti.
Principi Generali della Dieta per Diabetici
Qualunque sia il tipo di diabete e il trattamento farmacologico prescritto, la persona con diabete deve assumere alimenti simili, per composizione e quantità, a quelli consigliati alla popolazione generale per mantenere un buono stato di salute: la dieta deve essere equilibrata in termini di macronutrienti (carboidrati, proteine, grassi) e impostata per la maggior parte dei casi su uno schema a cinque pasti giornalieri; la regola degli spuntini si rivela utile nel mantenere un controllo soddisfacente.
Per questa ragione uno strumento della terapia nutrizionale sia del paziente con diabete di tipo 1 in terapia insulinica intensiva o con microinfusore che del paziente di tipo 2, è il metodo del conteggio dei carboidrati.
La dieta deve fornire l’apporto calorico necessario a mantenere e/o raggiungere il peso corporeo desiderabile: nel caso dei diabetici di tipo 1 che sono abitualmente normopeso, non sono generalmente necessarie restrizioni caloriche e la dieta va impostata sulla base del fabbisogno calorico stimato e in funzione della attività fisica. La riduzione del peso corporeo è invece raccomandata, è anzi un obiettivo primario nel diabetico in sovrappeso o obeso. In questi casi una modesta restrizione dietetica (500-1000 kcal al giorno) associata ad un graduale incremento dell’attività fisica moderata fino ad un livello di 30-45 minuti.
Macronutrienti: Carboidrati, Proteine e Grassi
La dieta ottimale per il diabete proposta dall’American Diabetes Association (ADA 2005) si basa su una quota totale di carboidrati variabile dal 45 al 55% delle calorie totali. Numerosi studi hanno evidenziato che anche il saccarosio non aumenta la glicemia più dell’amido; inoltre benché l’uso di alimenti a basso indice glicemico possa ridurre la glicemia postprandiale, non vi sono sufficienti evidenze su benefici a lungo termine tali da raccomandarne l’uso come strategia primaria nel pianificare l’alimentazione.
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La dieta del diabetico deve contenere oltre ai carboidrati anche altri nutrienti essenziali: le proteine e i grassi, ma questo vale anche per la popolazione generale. Naturalmente non bisogna assumerne in eccesso. Proteine e grassi se assunti in modo costante e corretto, contribuiscono in scarsa misura all’aumento della glicemia postprandiale e al fabbisogno insulinico prandiale. Infatti il 40-60% delle proteine assunte nel pasto si trasforma in glucosio, ma questo si verifica dopo più di 4 ore dal pasto; più tardiva è la trasformazione dei lipidi (circa il 10% dopo molte ore dal pasto).
Le attuali raccomandazioni per il paziente con diabete prevedono un apporto proteico pari al 10- 20% delle calorie totali. Il contenuto proteico raccomandato nella dieta nel paziente con diabete senza nefropatia conclamata è simile a quelle della popolazione generale. Il contenuto di lipidi può variare dal 30-50% dell’apporto calorico totale con una quota di grassi polinsaturi pari al 10%.
Controllo dell'Assunzione di Sale e Alcool
È consigliabile anche un controllo dell’assunzione di sale. In soggetti non diabetici i valori di pressione arteriosa si riducono in modo significativo quando l’assunzione di sodio passa da 3.4 g/die a 2.3 g/die e maggiormente quando l’assunzione di sodio viene portata a 1,2 g/die. I soggetti ipertesi diabetici dovrebbero ridurre l’apporto di sodio alimentare a 2,4 g/die (corrispondenti a 6 g di sale), in linea con le attuali raccomandazioni per la popolazione generale. Una restrizione di sodio maggiore di quella raccomandata per la popolazione generale (fino a 1,5- 1,6 g/die) deve essere presa in considerazione in paziente ipertesi o con malattia renale quando gli obiettivi terapeutici non vengano raggiunti.
È consigliabile un controllo dell’assunzione di alcool. Una moderata introduzione di alcool, fino a 10 g/die nelle femmine e 20 g/die nei maschi è accettabile se la persona desidera bere alcolici. L’assunzione di alcool deve essere limitata nei soggetti obesi o con ipertrigliceridemia e sconsigliata nelle donne in gravidanza e nei pazienti con storia di pancreatite.
Studi osservazionali condotti sulla popolazione generale hanno mostrato che un moderato consumo di alcool è associato alla riduzione della mortalità totale e per cause cardiovascolari, rispetto al non consumo. Nel caso di terapia insulinica si sconsiglia l’assunzione di alcol a digiuno per il rischio di ipoglicemia.
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Raccomandazioni Dietetiche Generali
- Ridurre il consumo di grassi saturi.
- Incrementare il consumo di fibra.
- Non saltare mai la colazione.
- Consumare pasti completi (carboidrati + proteine + verdura +frutta) a pranzo e cena.
- Evitare periodi di digiuno prolungato.
- Suddividere equamente, nei 3 pasti principali, la quota totale di carboidrati complessi (pane, pasta, riso, fette biscottate).
Alimenti da Evitare e Moderare
Alimenti non consentiti nel diabete di tipo 2:
- Zucchero bianco e zucchero di canna o fruttosio per dolcificare le bevande, sostituendolo eventualmente con il dolcificante.
- Marmellata e miele.
- Dolci quali torte, pasticcini, biscotti, frollini, gelatine, budini, caramelle.
- Frutta sciroppata, candita, mostarda di frutta.
- Bevande zuccherine come cola, acqua tonica, tè freddo, ma anche succhi di frutta, perché contengono naturalmente zucchero anche se riportano la dicitura “senza zuccheri aggiunti”.
- Salse contenenti zucchero tipo ketchup.
- Condimenti grassi come burro, lardo, margarine.
Alimenti consentiti con moderazione nel diabete di tipo 2:
- La frutta poiché contiene naturalmente zucchero (fruttosio). È importante rispettare le quantità indicate nella dieta e limitare al consumo occasionale i frutti più zuccherini (uva, banane, fichi, cachi, mandarini).
- Prodotti da forno dietetici per diabetici, ricordando che seppur senza zucchero non sono ipocalorici, ma hanno un valore calorico pressoché uguale agli analoghi tradizionali.
- Vino rosso (circa mezzo bicchiere a pasto).
Alimenti Consigliati
- Carboidrati complessi (pane, pasta, riso, fette biscottate) e cereali integrali.
- Olio d’oliva, aggiunto a crudo e con moderazione.
- Formaggi da consumare un paio di volte alla settimana, in alternativa al secondo piatto. È possibile assumere un paio di cucchiaini (g 15) di Grana Padano D.O.P. grattugiato al giorno.
- Affettati più magri (prosciutto cotto, crudo, bresaola, speck, arrosto di tacchino e pollo) privandoli del grasso visibile.
- Carne sia rossa che bianca (proveniente da tagli magri e che sia privata del grasso visibile).
- Pollame senza pelle.
- Latte e yogurt scremati o parzialmente scremati.
- Acqua, almeno 1,5 litri al giorno (preferibilmente acqua oligominerale).
Comportamenti Utili per Mantenere il Compenso Glicemico
- Rendere lo stile di vita più attivo, andare al lavoro a piedi, in bicicletta.
- Parcheggiare lontano.
- Evitare l’uso dell’ascensore e fare le scale a piedi.
- Praticare attività fisica almeno tre volte alla settimana
- Leggere le etichette nutrizionali dei prodotti, per accertarsi del loro contenuto in zuccheri.
- Prestare attenzione all’utilizzo di prodotti “senza zucchero” in quanto sono spesso ricchi di grassi e di conseguenza ipercalorici.
Indice Glicemico
L’ indice glicemico (IG) di un alimento indica l’incremento glicemico indotto dall’ingestione di una porzione di quell’alimento rispetto ad uno di riferimento (glucosio o pane bianco), a parità di contenuto di carboidrati. L’indice glicemico è espresso in termini percentuali: un alimento con un indice glicemico di 50% determina un innalzamento della glicemia pari alla metà di quello indotto dal glucosio oppure dal pane bianco.
Ad esempio, 50g di carboidrati contenuti in una porzione di 100 g di fagioli secchi (alimento a basso indice glicemico) hanno un minor impatto sulla glicemia rispetto allo stesso quantitativo di carboidrati contenuti in una fetta di pane di 90g (alimento ad elevato indice glicemico).
Studio sul Calo Ponderale e Apporto Proteico
Lo studio randomizzato controllato ha preso in causa pazienti con diabete mellito di tipo 2 in sovrappeso oppure obesi, che sono stati sottoposti a esami per identificare quelli con un rapporto albumina: creatinina da 3 a 30 mg / mmol. Sono stati randomizzati 75 soggetti ed assegnati a 2 bracci di trattamento: un gruppo riceveva una dieta finalizzata al calo ponderale, con un apporto moderato in proteine e l’altro gruppo una dieta con un apporto in proteine standard, entrambe da seguire per un periodo di 12 mesi.
L’endpoint primario era la valutazione di una variazione della funzione renale, misurata con la velocità di filtrazione glomerulare (glomerular filtration rate-GFR) e con la cystatina C. Hanno completato lo studio 45 soggetti (21 con dieta in moderato apporto di proteine, 24 con apporto proteico standard).
I risultati dello studio hanno dimostrato che la perdita di peso media si è attestata intorno a 9,7 ± 13,4 kg per il gruppo che ha seguito la dieta con apporto moderato in proteine e 6,6 ± 7,1 kg per il gruppo con dieta standard. Non ci sono state variazioni significative nei due gruppi durante lo studio in termini di funzione renale, albuminuria, pressione arteriosa, anche il valore di emoglobina glicata si è mantenuto accettabile in entrambe i gruppi.
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Le variazioni riguardanti la funzione renale sono state correlate al valore di GFR(mL/min/m2) stimato al basale: i pazienti con una insufficienza renale cronica stadio 1-3 (<120 mL · min−1 · 1.73 m−2; n = 33) hanno avuto un miglioramento nella funzione renale, mentre pazienti con GFR indicativo di iperfiltrazione al basale (>120 mL · min−1 · 1.73 m−2; n = 12) hanno presentato un peggioramento del GFR. Dopo il calo ponderale, il valore del GFR al basale è rimasto un indicatore significativo dei risultati senza alcun effetto del trattamento dietetico.
L’apporto proteico medio di assunzione tra le diete è stato di 19 ± 6 g/die. Questo studio ha dimostrato che il calo ponderale in soggetti diabetici tipo 2 sovrappeso od obesi migliora la funzione renale, ma non ci sono risultati significativi riguardo un maggior apporto di proteine nella dieta e migliore perdita di peso.
Commenta la dott.ssa Chiara Caselli, medico specialista in Scienza dell’Alimentazione: “Le raccomandazioni dietetiche per le persone diabetiche non si discostano da quelle per la popolazione generale, consigliando un apporto in carboidrati pari al 50-55% delle calorie totali, 30% in lipidi, 15% in proteine. Il trattamento dietetico del paziente con insufficienza renale in fase conservativa ha l’obiettivo di rallentare la progressione della malattia, controllare le alterazioni metaboliche, mantenere uno stato di nutrizione soddisfacente. La dieta ipoproteica (0,8 g/kg di proteine) ha in questo un ruolo centrale e deve essere personalizzata sulla base dello stato nutrizionale del paziente”.
Diabete Mellito di Tipo II (DMT2)
Il diabete mellito di tipo II (DMT2) è una malattia cronica caratterizzata da elevati livelli di glucosio (zucchero) nel sangue (iperglicemia). La patologia è dovuta a un’alterazione della quantità o del funzionamento dell’insulina, un ormone prodotto dalle cellule del pancreas.
L’insulina ha il compito di far entrare il glucosio circolante all’interno delle cellule dell’organismo, dove viene poi utilizzato come fonte di energia: se il pancreas non produce una quantità sufficiente di insulina (deficit parziale di insulina) o se gli organi bersaglio (muscolo, fegato, tessuto adiposo) non rispondono in maniera adeguata all’ormone, l’organismo non può utilizzare il glucosio circolante come energia e quindi resta nel sangue.
Conseguentemente, i livelli di glucosio diventano sempre più alti e provocano danni a vari organi, per esempio agli occhi (retinopatia diabetica), ai reni (nefropatia diabetica) e al cuore (coronaropatia). Altre complicanze date dalla malattia sono l’intorpidimento e il formicolio agli arti (neuropatia diabetica), il piede diabetico (ulcere ai piedi) e complicazioni del sistema neurovegetativo (disfunzione erettile). Inoltre, spesso il diabete si associa ad altre malattie metaboliche come l’ipertensione arteriosa e le dislipidemie: in questi casi si parla di sindrome metabolica.
Il DMT2 rappresenta circa il 90% di tutti i casi di diabete, generalmente si manifesta in età adulta (circa 2/3 dei casi di diabete interessano persone over 65), anche se negli ultimi anni un numero crescente di casi viene diagnosticato in età adolescenziale, un fattore correlabile all’aumento dell’incidenza dell’obesità infantile. In Italia, le persone affette da diabete mellito di tipo II rappresentano circa il 5% della popolazione, cioè oltre 3 milioni di persone.
Nella maggioranza dei casi, la comparsa del diabete mellito di tipo II è associata a stili di vita scorretti e all’obesità, che spesso lo precede e ne è la causa scatenante. Generalmente, il diabete mellito di tipo II rimane silente (asintomatico) per molti anni poiché l’iperglicemia si sviluppa in modo graduale e, almeno inizialmente, i segni e i sintomi della malattia sono più difficili da identificare.
Per diagnosticare il diabete mellito di tipo II bisogna fare un esame del sangue. La dieta è alla base della terapia del DMT2, ogni diabetico deve seguire scrupolosamente la dieta prescritta dal proprio medico specialista in diabetologia. Oltre alla dietoterapia, il diabete mellito di tipo II può prevedere anche trattamenti farmacologici che deve stabilire il medico diabetologo sulla base della situazione clinica e delle diverse caratteristiche personali di ognuno.
Consigli Pratici per la Dieta
- Scegliere metodi di cottura semplici, come la cottura a vapore, al cartoccio, al forno, alla piastra, in pentola a pressione, in umido o la bollitura.
- Frutta, in quanto contiene naturalmente zucchero (fruttosio), rispettando le quantità indicate nella dieta specifica per ogni diabetico. Limitare al consumo occasionale i frutti più zuccherini, come uva, banane, fichi, cachi, mandarini, etc., e quelli con un indice glicemico più alto, come melone e anguria. Privilegiare invece ciliegie, mele, pere, albicocche, pesche, fragole, prugne, arance e pompelmi.
- Castagne, che non sono un frutto, patate, che non sono verdure, e mais. Questi alimenti sono importanti fonti di amido, pertanto sostituiscono pane, pasta, riso e altre fonti di carboidrati complessi. Si possono consumare occasionalmente come primo piatto.
- Riso brillato, alimenti fatti con farina di riso e cereali raffinati in genere.
- Sale, da ridurre quello aggiunto alle pietanze durante e dopo la loro cottura e limitare il consumo di alimenti che naturalmente ne contengono elevate quantità, come alimenti in scatola o salamoia, dadi ed estratti di carne, salse tipo soia, etc.
- Verdura, sia cruda che cotta (proporzione 50/50), da consumare in porzioni abbondanti soprattutto per l’importante apporto di fibra, ma anche per il contenuto di vitamine, minerali e antiossidanti.
- Pasta, orzo, farro, riso, couscous, pane d’orzo, di segale ed altri carboidrati complessi integrali (es. pasta integrale, pane integrale, cracker integrali, fette biscottate integrali, etc.) perché aumentano gli apporti di fibra e riducono il picco glicemico.
- Legumi come ceci, fagioli, lenticchie, piselli, fave, etc., poiché sono un’importante fonte di proteine vegetali (sono perciò da mangiare come secondo e non come contorno). Seppur contengano una piccola percentuale di carboidrati, hanno un basso indice glicemico e sembrano ridurre il picco glicemico.
- Carne, sia rossa che bianca, da consumare non più di due volte a settimana, proveniente da tagli magri e privata del grasso visibile.
- Formaggi, da consumare due o tre volte a settimana come secondo piatto e non come “fuori pasto”. Si possono scegliere freschi (100 g) o stagionati (50 g) come il Grana Padano DOP, un formaggio che può essere consumato al posto di 100 g di carne o 2 uova.
Attività Fisica e Stile di Vita
- Rendere lo stile di vita più attivo (es. Praticare attività fisica almeno tre volte a settimana (minimo 150 minuti settimanali, ottimali 300 minuti) sia di tipo aerobico, sia di rinforzo muscolare (anaerobico).
- Leggere le etichette dei prodotti, soprattutto per accertarsi del loro contenuto in zuccheri.
- pranzo e cena come pasti completi, composti da pane, pasta o riso (preferibilmente cotti “al dente”, utilizzando nel 50% circa dei casi cereali integrali) + un secondo piatto (carne o pesce o formaggio o affettati o uova o legumi) + verdure + un frutto.