L’orticaria è una manifestazione cutanea che si contraddistingue per la comparsa sulla pelle di lesioni rotondeggianti, di dimensioni variabili, in rilievo (pomfi) dal colore rosso/roseo e pruriginose con o senza rigonfiamento del tessuto sottocutaneo (angioedema) o sottomucoso di colorito normale. I pomfi appaiono e si schiariscono ripetutamente man mano che la reazione fa il suo decorso e il prurito può aggravarsi di sera o di notte. In alcuni casi l’orticaria può svilupparsi nel contesto di altre malattie come l’artrite reumatoide, celiachia, epatiti, ipo o ipertiroidismo, vasculiti.
La componente pruriginosa dell’orticaria cronica, che spesso impedisce anche un adeguato riposo notturno, può essere causa di un forte stress nei pazienti. L’orticaria è una malattia cutanea molto comune; basti pensare che il 15-20% della popolazione generale presenta almeno un episodio di orticaria nel corso della vita. La causa dell’orticaria cronica, invece, non è ben compresa e la gran parte dei casi è considerata idiopatica o legata a fenomeni di autoreattività.
La maggior parte delle linee guida NON considera il cibo tra le cause principali di orticaria cronica. Tuttavia, è comune che i pazienti associno il peggioramento della condizione al consumo di determinati alimenti. Anche gli studi confermano che per alcune persone (non per tutte) determinati alimenti agiscono come fattori scatenanti. Di conseguenza, le modifiche dietetiche suggerite per i soggetti con orticaria cronica si basano su diete prive di pseudo-allergeni (p. es. additivi alimentari), povere di istamina e prive di alimenti specifici (p. es. pesce).
Se la causa è dietetica, si osservano più frequentemente reazioni pseudo-allergiche (ipersensibilità non IgE-mediata) a vari ingredienti alimentari e additivi. L’efficacia delle modifiche dietetiche per alleviare l’orticaria cronica è controversa. Alcuni studi suggeriscono che gli alimenti non sono rilevanti nell’orticaria cronica e che le restrizioni dietetiche sono inefficaci e potenzialmente pericolose. Tuttavia, altri studi hanno osservato che tra il 17% e il 73% dei pazienti con orticaria cronica raggiunge la remissione completa o significativa dei sintomi dopo diete di restrizione.
Le allergie alimentari sono cause minori di orticaria acuta, più spesso nei bambini. I pazienti allergici alle proteine del lattice possono reagire a un’ampia varietà di alimenti soggetti a reattività crociata con gli antigeni proteici del lattice. A differenza di queste ultime, le intolleranze non dipendono da un meccanismo immunologico.
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È stato riportato che un certo numero di alimenti contenuti nella dieta peggiora i sintomi dell’orticaria cronica. Alcuni alimenti, detti "istamino-liberatori" (ad es. albume d’uovo, crostacei e fragole), sembrano innescare un importante rilascio di istamina dai mastociti. Altri alimenti contengono direttamente elevate quantità di istamina. Dalle ricerche fatte fino ad oggi, sembra che queste reazioni siano dose-dipendenti. In altre parole, mangiare solo uno dei suddetti alimenti, o una piccola quantità di questi alimenti, potrebbe non essere sufficiente per innescare una riacutizzazione dell’orticaria.
Una meta-analisi di 14 studi su un totale di 1.655 pazienti ha rilevato una prevalenza della carenza di vitamina D significativamente più alta nei pazienti con orticaria cronica rispetto ai controlli sani. I primi studi interventistici hanno riportato che l’integrazione di vitamina D ha migliorato la gravità dei sintomi dell’orticaria cronica, in particolare nei pazienti resistenti al trattamento con bassi livelli basali di questa vitamina. Una successiva revisione sistematica ha riportato i risultati di 7 studi che descrivono il miglioramento dell’orticaria cronica dopo l’integrazione di vitamina D ad alte dosi.
La terapia standard per l’orticaria cronica inizia sempre con farmaci antistaminici per bocca.
L'Istamina e il suo Ruolo
L’istamina è un “mediatore chimico”, cioè una sostanza che permette il passaggio di segnali tra le cellule. Essa è ampiamente diffusa nell’organismo umano, soprattutto a livello delle cellule coinvolte nelle risposte allergica e immunitaria, dove la sua eccessiva liberazione ha un ruolo fondamentale nelle reazioni infiammatorie e nelle patologie allergiche, quali, per esempio, l’asma, la congiuntivite allergica, l’orticaria e la rinite. La sua produzione nell’organismo avviene a partire da un aminoacido, l’istidina, in seguito ad una reazione enzimatica e viene poi degradata tramite l’istaminasi.
L’istamina è una sostanza rilasciata in seguito all’attivazione di cellule specializzate chiamate mastociti, spesso nell’ambito di una complessa risposta allergica. I mastociti sono grosse cellule ubiquitarie in tutto l’organismo. Sono presenti principalmente nella pelle, nella parete intestinale e dei tessuti respiratori e nel midollo osseo. I mastociti sono normalmente implicati nella risposta infiammatoria e nella risposta allergica (ipersensibilità). All’interno dei mastociti sono presenti un gran numero di granuli contenenti varie sostanze chimiche, incluse la triptasi e l’istamina, rilasciate in seguito alla loro attivazione. Il rilascio massivo di istamina è responsabile della maggior parte dei sintomi presenti nei soggetti allergici.
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L’istamina è presente anche come “ingrediente naturale” in numerosi alimenti quotidiani. La sua formazione negli alimenti richiede la disponibilità di aminoacidi liberi, microrganismi, batteri e condizioni che ne consentano la crescita e la trasformazione; pertanto, alte concentrazioni di istamina si trovano principalmente nei prodotti della fermentazione microbica, quali formaggi fermentati, carni in scatola, vino, birra. Anche l’esposizione del pesce fresco ad alte temperature accelera la sua produzione.
Normalmente, in un organismo sano, l’istamina presente negli alimenti viene degradata velocemente dalla diaminossidasi (DAO), un enzima presente a livello dell’intestino tenue, al fine di evitarne l’assorbimento. Questo meccanismo non funziona correttamente nelle persone affette da intolleranza all’istamina, perchè l’enzima DAO non è presente nel loro corpo in quantità sufficiente per poter degradare l’istamina dopo i pasti a livello dell’intestino tenue. Di conseguenza, l’istamina in eccesso si riversa nel sangue, provocando intolleranza, con la comparsa di sintomi che possono facilmente essere scambiati per reazioni allergiche come:
- Disturbi gastroenterici (ad es. diarrea, dolori addominali, pesantezza di stomaco, crampi o flatulenza)
- Mal di testa, fino ad attacchi di emicrania
- Eruzione cutanea, prurito, orticaria
- Asma, difficoltà respiratorie
- Nausea, palpitazioni, vertigini
- Irritazioni della mucosa nasale, ad esempio naso che cola o naso chiuso.
Di norma, i disturbi compaiono circa 45 minuti dopo l’assunzione di alimenti contenenti istamina e scompaiono dopo un lasso di tempo variabile. Poiché il contenuto di istamina è variabile - perfino nello stesso tipo di alimento - i sintomi possono talvolta verificarsi e talvolta no, anche ingerendo lo stesso alimento. È soprattutto il consumo combinato e ripetuto di alimenti ad elevato tenore di istamina, che può condurre alla comparsa di sintomi molto accentuati.
Nei soggetti con dermatite atopica e in soggetti che soffrono di mal di testa, l’istamina presente negli alimenti provoca un peggioramento dei sintomi stessi. I disturbi gastrointestinali possono essere confusi con la sindrome dell’intestino irritabile, ma anche essere provocati da altre sostanze presenti negli alimenti (additivi); pertanto, risulta fondamentale la diagnosi differenziale.
Contrariamente a un’allergia alimentare, l’intolleranza all’istamina non interessa il sistema immunitario. Non essendo riscontrabile per mezzo di un classico test allergologico, la formulazione di una diagnosi risulta complicata. Esiste un test che misura la quantità di istamina nel sangue e nelle urine. È sufficiente un prelievo venoso e la raccolta delle urine delle 24 ore. Fisiologicamente, la concentrazione di istamina nel sangue e nelle urine è molto bassa. Pazienti con una grave reazione allergica o con patologie caratterizzate dall’incremento del numero di mastociti e/o la loro attivazione, presentano un incremento significativo dei livelli di istamina nel sangue e nelle urine.
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In genere la diagnosi di reazione anafilattica viene effettuata clinicamente, ma il test dell’istamina, insieme alla misura della triptasi, può essere un utile ausilio diagnostico in persone con sintomi acuti. Questo è particolarmente importante in Pazienti con reazioni anafilattiche ricorrenti o con sintomi non del tutto chiari. Per il dosaggio dell’istamina nel sangue, il prelievo deve essere effettuato in tempi brevi rispetto alla comparsa dei sintomi. Invece del test ematico, la misura dell’istamina può essere effettuata sulle urine delle 24 ore. Questo tipo di analisi valuta la produzione di istamina in un periodo di tempo maggiore. In alcuni casi può essere misurata la N-metilistamina, il principale metabolica dell’istamina presente nelle urine.
Altre sostanze possono provocare reazioni simili: fra queste ricordiamo la tiramina, ammina che deriva dall’aminoacido tiroxina, la caffeina, la solanina, la teobromina, la serotonina ecc.
Raccomandazioni Dietetiche Generali
La terapia si basa su una alimentazione priva degli alimenti ricchi di istamina o istamino-liberatori, cioè che non contengono istamina, ma sono in grado di stimolarne la liberazione da parte dell’organismo. È fondamentale:
- Ridurre al minimo gli alimenti ricchi di istamina: piccole quantità, poca frequenza e non in associazione.
- Ridurre al minimo gli alimenti istamino-liberatori: piccole quantità, poca frequenza e non in associazione.
Allo scopo di evitare carenze nutrizionali, è opportuno che venga valutata con il medico la tollerabilità individuale e l’effettiva necessità di eliminare dalla dieta gli alimenti sottoelencati. Una limitazione generale a lungo termine è sconsigliata.
Alimenti Non Consentiti
Alimenti ricchi di istamina:
- Pomodori, crauti, spinaci
- Conserve
- Ketchup e salsa di soia
- Pesce in scatola: conservati, marinati, salati o essiccati (sardine, tonno, sgombro, acciughe, aringhe)
- Pesce affumicato (aringa, salmone..)
- Crostacei e frutti di mare
- Salsicce, salame, carne secca, prosciutto affumicato, mortadella…
- Formaggi fermentati e stagionati
- Alcolici, vino, birra
- Aceto di vino
- Lievito
Alimenti istamino-liberatori, che possono liberare istamina direttamente nell’organismo:
- Cioccolato/cacao
- Fragola, banana, ananas, papaya, agrumi (arance, pompelmi…), kiwi, lampone, pera, avocado
- Molluschi e crostacei
- Noci, nocciole, mandorle e anacardi
- Albume d’uovo
- Carne di maiale
- Caffè
Alimenti Consentiti e Consigliati
- Carne e pollame freschi o surgelati sotto forma di fesa, cotoletta, sminuzzato, macinato, filetto ecc. scelte nelle parti più magre e private del grasso visibile.
- Pesci freschi o surgelati, come il merluzzo, la trota ecc. La conservazione dei pesci a basse temperature è in grado di rallentare in misura consistente la sintesi di istamina batterica.
- Formaggi freschi, ricotta e altri latticini, come il latte, lo yogurt e la panna.
- Frutta preferibilmente fresca come mele, pesche, albicocche, meloni, cachi ecc. Ad esclusione di quella precedentemente citata.
- Verdura a foglia larga (lattuga, cicoria…) ma anche carote, cavolfiore, zucchine, cetrioli, broccoli, preferibilmente fresca, cruda o cotta. Ad esclusione di quella precedentemente citata.
- Cereali. Consumare ogni giorno pane, pasta o riso integrali alternandoli ai prodotti raffinati.
- Olio extravergine di oliva a crudo nella giusta quantità per condire gli alimenti.
- Aceto di mele per insaporire le pietanze.
- Acqua, almeno 2 Litri di liquidi al giorno (preferibilmente acqua oligominerale naturale).
Consigli Comportamentali
Oltre all’intolleranza permanente all’istamina, esiste una intolleranza temporanea che, adottando una corretta alimentazione e un corretto stile di vita, può essere superata con ottimi risultati. Può essere utile quindi:
- Evitare l’esposizione al caldo eccessivo.
- Evitare stress emotivi.
- Smettere di fumare.
- Svolgere una moderata attività ginnica.
Da Segnalare
Alcuni farmaci, soprattutto se assunti per lunghi periodi, possono inibire l’azione degli enzimi detossificanti l’istamina a livello intestinale e, se associati a cibi ricchi di istamina, portare a intolleranza all’istamina.
Durante la gravidanza la maggiore presenza dell’enzima diaminossidasi, secreto dalla placenta, può portare ad una remissione dei sintomi da intolleranza all’istamina.
Nelle bevande alcoliche il livello di istamina dovrebbe essere visualizzato in etichetta, ma, poiché questo non avviene, bisogna valutare individualmente il suo consumo.
Ricette Consigliate
- Merluzzo in crosta di patate
- Zuppa carote e ceci
- Orecchiette tiepide alle fave
- Sedani ai broccoli, cavolfiore e ricotta
- Spiedini di pesce spada e cipolla rossa
- Insalata al profumo di senape
- Coniglio con mele
- Insalata di verdure in salsa allo yogurt
- Insalata primavera con riso selvaggio e grana padano
- Torta di mele
Riassunto: Alimenti Ricchi di Istamina e Istamino-Liberatori
Gli alimenti freschi o non lavorati contengono in genere una minima dose di istamina. Il suo contenuto aumenta però significativamente tramite processi microbiologici, come maturazione, fermentazione, stagionatura e una prolungata conservazione. Fondamentalmente si può affermare: più a lungo un alimento viene tenuto a magazzino o sottoposto a stagionatura, maggiore è il suo contenuto di istamina.
Fanno parte degli alimenti ad alto tenore di istamina:
- Bibite alcoliche, in particolare vino rosso e spumante
- Formaggio, fonduta di formaggio
- Salumi crudi, come salame o speck
- Frutti di mare, pesce e salse di pesce
- Crauti
- Determinati tipi di verdure, quali pomodori, spinaci e melanzane
Sono definiti istamino-liberatori quegli alimenti che contengono in sé poca istamina, ma che possono favorire la liberazione di istamina nell’intestino oppure bloccare l’enzima diaminossidasi (DAO), che degrada l’istamina.
Fanno parte degli alimenti istamino-liberatori, fra gli altri:
- Cioccolato
- Cacao
- Determinati tipi di frutta, quali fragole, agrumi, ananas, kiwi
- Funghi
- Noci
Esiste inoltre una serie di sostanze chimiche (ad es. alcol, determinati componenti di medicinali), che riducono drasticamente l’effetto dell’enzima contenuto nell’organismo.
La Sindrome da Deficit dell'Enzima DAO
L’istamina che proviene dall’esterno viene assunta per lo più tramite alimenti che la contengono. La sindrome da deficit dell’enzima DAO può colpire chiunque. Quando nell’intestino l’enzima DAO (DiAmminOssidasi) è carente o il suo effetto è inibito da altre sostanze, il corpo può reagire in vari modi nel momento in cui assorbe l’istamina dal cibo.
Una possibilità terapeutica è l’assunzione di DaoSin, un alimento dietetico per il trattamento di incompatibilità alimentari, dovute ad intolleranza all’istamina. Questo parafarmaco è stato sviluppato appositamente per persone affette da carenza di diaminossidasi (DAO), ma non sostituisce un’alimentazione equilibrata e un sano stile di vita. L’enzima DAO contenuto in DAOSiN integra l’enzima corporeo, che ha il compito di degradare l’istamina. Con l’assunzione delle capsule di DAOSiN prima del pasto, la quantità di DAO, contenuta nell’intestino tenue, e quindi la possibilità di degradazione dell’istamina, aumenta. In questo modo, DAOSiN facilita l’elaborazione dell’istamina contenuta negli alimenti, che potrebbe causare irritazioni dell’apparato digerente, e il contenuto di istamina viene bilanciato in modo naturale. La comparsa delle suddette reazioni da intolleranza può essere ridotta con DAOSiN, in caso sia presente un’intolleranza all’istamina.
Il Daosin è privo di glutine e lattosio, e non è geneticamente modificato. DAOSiN è indicato per i diabetici. (0,008 Unità Pane*/capsula). * Unità di misura di idrati di carbonio.
Modalità d’uso: Assumere una capsula 2 volte al giorno con del liquido circa 10 minuti prima del pasto.
Dieta ad Eliminazione nel Cane e nel Gatto
La dieta ad eliminazione nel cane e nel gatto si utilizza in caso di sospetto per:
- allergia alimentare
- intolleranza alimentare
- dermatite atopica (per emettere una diagnosi di dermatite atopica, quindi ambientale, bisogna essere sicuri che il cibo non centri nulla e quindi anche con la dieta ad eliminazione i sintomi persisteranno perchè dovuti ad allergeni ambientali).
La dieta ad eliminazione consiste nel formulare e somministrare un piano nutrizionale nuovo con ingredienti con cui l’animale non è mai venuto in contatto. La dieta ad eliminazione è quindi al tempo stesso un valido strumento sia per la diagnosi che per la terapia. Per impostare una dieta ad eliminazione valida bisogna conoscere attentamente l’anamnesi alimentare del cane o del gatto e quindi stilare un elenco, il più possibile dettagliato, di tutti gli alimenti che l’animale ha assunto fino a quel momento.
Il principio è quello di eliminare l’ingrediente colpevole o sospettato di aver scatenato la reazione avversa e di introdurre ingredienti nuovi con cui l’animale (cane o gatto) non è mai venuto a contatto. Questo principio si fonda sul concetto di dare un alimento al quale il sistema immunitario del paziente non è mai stato esposto.
In commercio negli ultimi anni sono disponibili diverse alternative:
- alimenti monoproteici (cioè composti da una singola fonte proteica con o senza carboidrati)
- alimenti di ultima generazione che contengono proteine idrolizzate.
I cibi idrolizzati sono alimenti che vengono sottoposti ad una modifica chimica che prende il nome di idrolisi e che li rende più facilmente assimilabili. Si basano sul principio secondo il quale una proteina per scatenare una reazione avversa deve avere una certa dimensione; se quest’ultima viene idrolizzata e quindi ridotta in dimensioni molto piccole la reazione avversa non si verifica. Questi alimenti commerciali “innovativi” risultano utili quando non si riesce ad individuare l’ingrediente a cui il cane o il gatto è intollerante.
La dieta casalinga, se adeguatamente bilanciata, è una validissima alternativa alla dieta commerciale ed il suo vantaggio principale è il fatto che permette di escludere con certezza altre fonti proteiche o additivi (presenti spesso nei mangimi già pronti) che potrebbero essere la causa della reazione avversa.
Il veterinario nutrizionista deve formulare la dieta tenendo in considerazione aspetti come razza, sesso, età e stile di vita con i quali calcolerà il fabbisogno calorico dell’animale. Una volta raccolta la lista di tutti i cibi che il cane ed il gatto ha mangiato formulerà una dieta con una nuova fonte proteica e di carboidrati (es. dieta a base di cavallo e patate) a cui verrà aggiunto in un secondo momento una fonte di fibra (verdure) e l’integratore di minerali e vitamine che permette di bilanciare correttamente la dieta cucinata.
La nuova dieta deve durare almeno 8-12 settimane quando sono presenti sintomi cutanei (in genere prurito) e 2-4 settimane se sono presenti solo sintomi intestinali (vomito e diarrea). È molto importante che la dieta venga seguita correttamente dal proprietario e che il paziente non assuma alcun cibo extra (né alcun tipo di snack). Se l’animale ingerisce un alimento non presente nella dieta consigliata, il test dovrà essere ripetuto da capo.
Se durante la nuova dieta il paziente ha avuto un miglioramento clinico ciò ci indirizza verso una diagnosi di reazione avverse al cibo (sia essa un’intolleranza alimentare o un’allergia vera e propria). Se il miglioramento c’è stato ma solo parziale o non c’è stato per nulla si deve prendere in considerazioni patologie concomitanti come la dermatite atopica e le allergie alimentari e procedere con un challenge test.
Il challenge test consiste nel somministrare, agli animali migliorati con la dieta ad eliminazione, gli ingredienti della dieta precedente. Quest’ultimi dovrebbero essere introdotti gradualmente (es. un ingrediente alla volta nell’arco di 1-2 settimane) cosi da permettere al veterinario di individuare l’ingrediente “colpevole”. Molto spesso a fronte del miglioramento del paziente il proprietario non è predisposto all’esecuzione del challenge test preferendo continuare con la dieta ad eliminazione utilizzandola come dieta di mantenimento ma questo è un approccio sconsigliabile per l’importanza di mantenere una dieta varia tutta la vita.
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