Il termine dieta ipoproteica si riferisce ad una dieta caratterizzata da un ridotto apporto di proteine. L’aspetto nutrizionale per i nefropatici è fondamentale e non ha nulla a che vedere con la perdita di peso.
Cos’è la Dieta Ipoproteica?
La dieta ipoproteica è una dieta povera di proteine che viene prescritta negli stadi da moderati a gravi di malattia renale cronica. La dieta ipoproteica prevede un apporto di 0.6-0.8 g/kg di proteine al giorno e può variare sia in positivo che in negativo in base alla funzionalità renale e ad altri parametri clinici e antropometrici.
Durante la digestione delle proteine, il nostro corpo produce sostanze di rifiuto (urea, acido urico) che in condizioni normali vengono escrete attraverso le urine senza causare nessun danno. I sintomi delle condizioni sopra elencate comprendono stanchezza cronica e perdita di appetito.
L’apporto proteico cambia radicalmente se si è sottoposti ad emodialisi, il trattamento dialitico di per sé rimuove una parte di proteine. La dieta povera di proteine non prevede restrizioni caloriche perciò non fa dimagrire, a meno che l’equipe specialistica, composta solitamente da nefrologo e nutrizionista, non dia indicazioni differenti.
Chi Deve Seguire una Dieta Ipoproteica?
Numerosi studi hanno dimostrato una stretta interconnessione tra riduzione dell’intake proteico e rallentamento della progressione della malattia renale cronica. È da tenere a mente che le proteine non sono affatto dannose se inserite in una dieta bilanciata, anzi sono indispensabili per il corretto sviluppo dell’organismo.
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La terapia nutrizionale è un punto fondamentale nella cura della malattia renale e si integra perfettamente con la terapia farmacologica attualmente in uso, che si basa sul trattamento dei sintomi e segni principali della MRC (ipertensione, anemia, acidosi, squilibri del metabolismo calcio-fosoforo, etc.). I dati della letteratura raccolti in questi ultimi decenni hanno pertanto elevato quella che un tempo era impropriamente chiamata “dieta ipoproteica” alla nuova definizione di “terapia nutrizionale” che entra quindi a buon diritto nel portafoglio dei trattamenti che come nefrologi abbiamo a disposizione per la cura della MRC.
I trattamenti nutrizionali sono da considerarsi, alla luce anche dei numerosi dati della letteratura, terapie efficaci per ritardare l’inizio della dialisi, per ridurre segni e sintomi dell’insufficienza renale e per mantenere lo stato di nutrizione. La prevalenza della MRC nella popolazione generale è stata stimata, sia in studi internazionali che in studi nazionali, essere compresa fra il 7% e il 10% della popolazione generale.
Fin dal XIX secolo era stato intuito che la sindrome uremica fosse causata dalla ritenzione di molecole e tossine derivanti dal catabolismo delle proteine ingerite. Nel 1964, grazie allo studio di Giovannetti e Maggiore, viene evidenziato come attraverso l’utilizzo di una dieta ipoproteica era possibile ridurre i livelli di intossicazione uremica.
Ancora oggi la terapia nutrizionale, sebbene con sfumature diverse, ha un ruolo centrale e in alcuni casi insostituibile nel trattamento conservativo della malattia renale cronica. Nelle fasi precoci di malattia può contribuire a rallentare la progressione della malattia, mentre nelle fasi più avanzate può prevenire e/o correggere segni e sintomi uremici e ritardare l’inizio della dialisi.
Nel 2020 sono state pubblicate le nuove Linee Guida per la nutrizione nella malattia renale cronica. Per i pazienti non diabetici clinicamente stabili con malattia renale cronica in stadio 3-5 non dialisi, si raccomanda un apporto proteico di 0,55-0,60 g/kg/d o una dieta fortemente ipoproteica 0,28-0,43 g/kg/d integrata con aminoacidi essenziali e cheto analoghi. Recentemente è stato anche evidenziato come la DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) o la “dieta mediterranea”, sono in grado di ridurre l’incidenza di malattia renale cronica ed il rischio cardio-vascolare.
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La TDN ha il suo cardine nella riduzione dell’apporto proteico ma non si limita a questo: comprende anche un adeguato apporto calorico, il controllo dell'apporto di sodio e di potassio e la riduzione dell’apporto di fosforo.
Tipi di Dieta Ipoproteica
- La Dieta Ipoproteica standard apporta 0,6 g/kg/die di proteine, di cui almeno il 60% ad alto valore biologico, come, pesce e carne. Il fabbisogno energetico è garantito dai carboidrati (55-60% dell’apporto energetico totale) e lipidi (30-35% dell’apporto energetico totale). Limitando gli alimenti ricchi di proteine e fosforo (come latticini e alimenti trasformati o con conservanti), la dieta è anche ipofosforica (600-700 mg/giorno) e iposodica (5-6 grammi di sale da cucina). Nel contempo, aumentando l’assunzione di cibi di origine vegetale, interi, freschi o poco lavorati (frutta e verdura fresca, cereali e granaglie), questa dieta aggiunge i benefici derivanti dall’elevato apporto di fibre e alcali, questi ultimi necessari a migliorare il quadro dell’acidosi presente nella malattia renale cronica per ridotta produzione di basi a livello renale.
- La Dieta ipoproteica vegan con proteine complementari fornisce 0,7 g/kg di peso corporeo di proteine. È un’opzione quando non sono disponibili o accettati i prodotti aproteici. Per coprire il fabbisogno di aminoacidi essenziali si utilizzano combinazioni di cereali e legumi. Nel caso di una LPD vegana con l’assunzione di proteine non selezionate, si ricorre alla integrazione di aminoacidi essenziali e/o chetoacidi (Ketosteril®), nella misura di 1 compressa ogni 10 kg di peso corporeo. I chetoacidi sono aminoacidi senza il gruppo aminico, che viene rimpiazzato da un atomo di calcio: nell’uomo è possibile la loro transaminazione al corrispettivo amino acido.
- La dieta a bassissimo contenuto proteico apporta 0.3-0.4 g/kg/die di proteine, esclusivamente vegetali e non selezionate, e per questo viene obbligatoriamente supplementata con aminoacidi essenziali e chetoacidi (Ketosteril®, 1 compressa ogni 5 kg di peso corporeo). Questo regime dietetico richiede grande motivazione e impegno da parte dei pazienti e dei care-giver, ed è solitamente limitato a pazienti selezionati con CKD molto avanzata e con elevata aderenza alle restrizioni dietetiche.
Le LPD funzionano perché riducono la produzione di prodotti di scarto derivati dalle proteine (animali in particolare) ed eliminati per via renale, con conseguente minore ritenzione di tossine uremiche, di fosforo, di sale e di acidi fissi nel paziente affetto da malattia renale cronica.
Nel paziente con MRC al 4-5 stadio (severa, velocità di filtrazione glomerulare 15-29 ml/min-terminale, <15 ml/min), una dieta non controllata nell’apporto di calorie, proteine, sale e fosforo anticipa e aggrava le alterazioni clinico metaboliche proprie dell’insufficienza renale cronica avanzata, dato che si ha una progressiva incapacità di eliminare carichi elevati di sodio, acqua, potassio, fosforo e ioni idrogeno con tendenza alla loro ritenzione.
Pertanto, l’apporto deve essere controllato per evitare la comparsa delle alterazioni metaboliche e cliniche proprie dello stato uremico: ipertensione, edemi e scompenso cardiaco in caso di eccesso di sodio e acqua; iperparatiroidismo secondario e calcificazioni arteriose e delle valvole cardiache dovuto all’assunzione eccessiva di fosforo; acidosi metabolica per la ridotta capacità di eliminare un carico di acidi fissi, derivati dal catabolismo delle proteine.
Particolare attenzione va rivolta all’acidosi metabolica in quanto è un forte stimolo al catabolismo proteico e muscolare, alla demineralizzazione ossea, all’insulino-resistenza, all’iperpotassiemia, etc. La riduzione delle riserve proteiche ed energetiche dell’organismo configura il quadro della protein-energy wasting (PEW) e della cachessia, a loro volta causa di aumentata ospedalizzazione e mortalità.
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Nel paziente con MRC 4-5, una dieta non controllata nell’apporto di calorie, proteine, sale e fosforo può ridurre l’efficacia della terapia farmacologica o richiederne l’aumento di posologia. L’insufficienza renale cronica non trattata conduce alla iponutrizione per la comparsa di inappetenza, nausea e anoressia. La storia naturale dell’insufficienza renale cronica porta il paziente a ridurre l’apporto dietetico di calorie e proteine con la progressiva riduzione della funzione renale residua. Le alterazioni proprie dell’insufficienza renale compromettono l’appetito e lo stato nutrizionale conducendo alla cachessia e alla malnutrizione.
La riduzione dell’apporto proteico con un adeguato apporto calorico prevede l’utilizzo dei prodotti aproteici, costituiti da carboidrati e pressoché privi di proteine, fosforo, sodio e potassio. Essi consentono di elevare l’apporto energetico lasciando più spazio ad alimenti ricchi in proteine ad alto valore biologico per garantire l’apporto di amino acidi essenziali. Questi prodotti includono pasta, tagliatelle, pane, biscotti, farina, minestre e dolci precotti: sono costituiti da carboidrati e pressoché privi di proteine e fosforo, e con basso contenuto di sale.
Questi benefici non sono necessariamente mediati dall’effetto della restrizione proteica, ma anche dalla riduzione del carico di sodio, fosforo e di acidi che derivano dalle proteine animali e da alimenti ultraprocessati. Invece, diete ricche di alimenti vegetali, forniscono un maggiore apporto di fibre, componenti bioattivi, vitamine, antiossidanti e una maggior carico di alcali. Ciò può avere implicazioni favorevoli nel controllo della pressione sanguigna e nella gestione dei disturbi metabolici come l’iperfosfatemia, l’iperpotassemia, l’acidosi metabolica e la dislipidemia.
Controindicazioni alla Dieta Ipoproteica
Come per le terapie farmacologiche, anche per le diete ipoproteiche esistono controindicazioni assolute o relative.
- Le malattie acute gravi o condizioni di stress si caratterizzano per ipercatabolismo proteico, aumentando così il fabbisogno proteico e rappresentano per questo una controindicazione assoluta. Alti livelli circolanti di citochine e molecole proinfiammatorie aumentano il catabolismo proteico per far fronte all’evento acuto. In questi contesti, un basso apporto proteico può attenuare la risposta allo stress e aumentare la perdita di massa magra.
- I disturbi del comportamento alimentare o una malnutrizione conclamata sono considerate controindicazioni assolute alla dieta ipoproteica.
- Tra le controindicazioni relative possono rientrare la maggior parte delle cosiddette barriere (economiche, culturali, mancanza di supporto familiare o sociale, …) all’implementazione della dieta ipoproteica, disturbi psichiatrici, diabete scarsamente controllato, trattamento cronico con steroidi, malattie gastrointestinali croniche, inclusi disturbi della masticazione e breve aspettativa vita.
La perdita di peso indesiderata è una delle preoccupazioni più importanti nei pazienti in trattamento con dieta ipoproteica. La riduzione del peso corporeo, quando non attribuita a disidratazione, è espressione di un apporto energetico inadeguato che è invariabilmente associato ad un aumento del fabbisogno di azoto; questo impedisce il mantenimento del bilancio azotato neutro o positivo che dovrebbe caratterizzare una dieta ipoproteica ben condotta.
La perdita di massa magra può verificarsi sia quando l’apporto proteico e aminoacidico è inadeguato, sia quando l’apporto proteico è adeguato ma l’apporto energetico è insufficiente.
Il punto centrale per ottenere gli effetti attesi e nello stesso tempo la sicurezza nutrizionale di una dieta ipoproteica è porre attenzione alle abitudini alimentari, impiegare un approccio graduale con stretto follow-up e personalizzare i piani dietetici. La terapia nutrizionale è un elemento centrale che si integra perfettamente con quella farmacologica nella gestione del paziente con restrizione proteica.
Le diete ipoproteiche sono terapie efficaci per ritardare l’inizio della dialisi, per ridurre segni e sintomi del’insufficienza renale e per mantenere lo stato di nutrizione. Come per tutte le terapie farmacologiche, le diete ipoproteiche hanno indicazioni e controindicazioni e possono comportare il rischio di effetti collaterali indesiderati che devono essere affrontati e risolti tempestivamente.
Alimenti Consentiti e Sostituzioni
In una dieta ipoproteica con 60 g/die di proteine totali si possono usare alimenti comuni prevedendo una riduzione del secondo piatto, indicata nei casi di lieve insufficienza renale. Nei casi più gravi di insufficienza renale, in cui è previsto un apporto di circa 40 g/die di proteine totali è possibile sostituire pane o pasta con analoghi artificiali privi di proteine.
I cibi aproteici sono acquistabili in farmacia mostrando il piano terapeutico e comprendono pane, biscotti, fette biscottate, base per pizza, grissini, cracker, piadine etc. È importante sottolineare che non esistono alimenti proibiti ma che occorre prestare attenzione alla quantità e alla frequenza di consumo di determinati cibi.
Conciliare un basso apporto proteico con un apporto energetico da normale ad elevato è possibile grazie ai prodotti artificiali aproteici, che rappresentano la fonte energetica principale e ideale per il nefropatico.
Rispetto alle proteine animali, e a parità di quantità, le proteine vegetali hanno effetti favorevoli sull'emodinamica glomerulare e sulla proteinuria, generano un minore carico acido e apportano un fosfato meno biodisponibile; inoltre l’elevato apporto di carboidrati complessi e fibre contribuisce a stabilire un favorevole equilibrio del microbiota intestinale, favorendo specie batteriche benefiche con predominanza del metabolismo saccarolitico.
Il ritardo nell'inizio della terapia sostitutiva renale è un obiettivo primario delle LPD, che si può ottenere attraverso due modi. Attraverso la riduzione dell'iperfiltrazione del singolo nefrone, della proteinuria e del carico acido, si può rallentare il declino della funzione renale residua.
Questi benefici non sono necessariamente mediati dall'effetto della restrizione proteica, ma anche dalla riduzione del carico di sodio, fosforo e di acidi che derivano dalle proteine animali e da alimenti ultraprocessati.
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