L’ascite rappresenta la più frequente complicanza della cirrosi epatica e la sua comparsa comporta una prognosi negativa. La sua comparsa rappresenta un punto cruciale nella storia naturale della cirrosi ed assume un preciso significato prognostico negativo: la sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con cirrosi pre-ascitica varia dal 45 all’80%, mentre precipita al 15-40% in coloro che hanno sviluppato ascite. Lo scompenso ascitico è la causa principale di ospedalizzazione dei pazienti affetti da cirrosi epatica e spesso condiziona il prolungamento della degenza. Inoltre, esso provoca un deterioramento della vita lavorativa e di relazione, rende necessarie ripetute contatti con le strutture sanitarie ed impone la necessità di un trattamento cronico.
L’ascite è la complicanza più frequente della cirrosi epatica e consiste nell’accumulo di liquido nell’addome, generalmente associata ad un peggioramento della qualità di vita, ad un aumentato rischio di infezioni e di problemi renali. E’ provocata da diverse cause tra cui: l’ipertensione portale, l’alterazione a carico del rene che non riesce ad eliminare in modo opportuno il sodio e quindi tende anche a trattenere maggiori quantità di acqua e la riduzione delle proteine che vengono prodotte dal fegato (albumina), che svolgono un ruolo cruciale nel “trattenere” i liquidi all’interno dei capillari sanguigni.
La comparsa di ascite nel paziente con cirrosi epatica è un segno negativo: infatti la vita media di chi presenta tale problema si riduce approssimativamente da circa 10 anni quando la cirrosi non è complicata a 2-4 anni nel caso in cui si sia presentata l’ascite. La comparsa di ascite è una delle cause principali di necessità di ricovero del paziente epatopatico, assieme al sanguinamento gastroenterico.
Nel caso in cui l’ascite sia modesta e non identificabile con la semplice visita del paziente, può essere di estremo aiuto l’ecografia addominale che è in grado di individuare anche piccole raccolte. Nel caso in cui sia presente l’ascite, soprattutto quando compare la prima volta, è importante poterne prelevare una piccola quantità attraverso la puntura dell’addome (definita paracentesi esplorativa, l’ago viene posizionato per l’aspirazione in basso a sinistra dell’addome) per analizzare il liquido che viene aspirato. La gravità dell’ascite viene stabilita in base alla quantità di liquido nell’addome: ascite lieve, moderata o tesa ovvero di primo, secondo e terzo grado.
Fisiopatologia dell'Ascite
La comparsa di ascite è strettamente legata all’alterazione dell’equilibrio delle forze di Starling nel microcircolo epatico. I fattori patogenetici locali ne favoriscono la comparsa e ne condizionano la compartimentalizzazione; i fattori sistemici contribuiscono ad iniziarne, favorirne e perpetuarne la formazione. Il più importante fattore patogenetico locale è rappresentato dall’ipertensione portale post-sinusoidale: nei modelli animali di cirrosi si è dimostrato che vi è una relazione lineare fra entità della pressione portale e produzione di linfa epatica e, nell’uomo, si sono identificati livelli di pressione portale al di sopra dei quali (25 mmHg) l’ascite è pressoché invariabilmente presente e sotto i quali (15 mmHg) è sempre assente.
Leggi anche: Dieta contro la carenza di ferritina
L’evento sistemico che si associa e, anzi, precede la comparsa del versamento ascitico è rappresentato dalla ritenzione renale di sodio e di acqua. Queste alterazioni della funzionalità renale sono strettamente legate al particolare assetto emodinamico dei pazienti con cirrosi avanzata, che realizza il quadro della sindrome circolatoria iperdinamica. Esso è dovuto a vasodilatazione arteriosa periferica, che si manifesta eminentemente a livello della circolazione splancnica, ed è tale da realizzare una riduzione della volemia efficace (od arteriosa).
Si instaurano, quindi, fenomeni compensatori, quali l’aumento della gittata cardiaca e l’attivazione dei sistemi neuro-ormonali in grado di promuovere vasocostrizione e ritenzione renale di sodio ed acqua (sistema renina-angiotensina-aldosterone, sistema nervo adrenergico, endoteline, vasopressina). Le cause della vasodilatazione non sono completamente definite; tuttavia, è chiaro che la reattività arteriolare agli stimoli vasocostrittori dei pazienti con cirrosi scompensata è deficitaria. Questa anomalia è riferibile ad una aumentata produzione di vasodilatatori sistemici, quali il glucagone, ed autacoidi quali il nitrossido e le prostaglandine. Ne consegue che anche l’efficacia dei meccanismi compensatori ai quali si è fatto riferimento è parziale.
I pazienti con cirrosi avanzata, infatti, nonostante l’incremento della gittata cardiaca e della volemia totale e l’attivazione dei sistemi vasocostrittori, presentano tachicardia ed ipotensione arteriosa. In questo contesto si perpetua la ritenzione renale di sodio e di acqua e si va progressivamente deteriorando la perfusione renale, fino all’instaurarsi di insufficienza renale. È importante ricordare che la ritenzione di sodio avviene prevalentemente a livello del nefrone distale, ad opera dell’iperaldosteronismo, nei pazienti con perfusione renale conservata, mentre quando questa declina il riassorbimento da parte del tubulo prossimale si fa progressivamente più marcato, fino a divenire prevalente.
Linee Guida per la Gestione dell'Ascite
Nel corso degli anni sono state elaborate linee guida al trattamento dell’ascite che sono andate evolvendo parallelamente al miglioramento delle conoscenze sulla fisiopatologia di questa complicanza, anche se non mancano aspetti che attendono tuttora una compiuta definizione. Si definisce “non complicata” l’ascite non infetta e non associata ad insufficienza renale (sindrome epatorenale).
Riposo a Letto
L’assunzione della posizione eretta da parte dei pazienti con cirrosi ed ascite evoca un’intensa attivazione dei sistemi che promuovono vasocostrizione e ritenzione di sodio, così che la perfusione renale e la natriuresi peggiorano. Coerentemente con questi risultati, si è dimostrato che il mantenimento della posizione supina migliora la risposta ai diuretici. Tuttavia, in assenza di studi clinici controllati, non vi è, attualmente, l’indicazione al mantenimento prolungato della posizione supina.
Leggi anche: Alimentazione e Disbiosi: Guida Completa
Dieta Iposodica
Come si è ricordato, il più importante evento sistemico associato alla formazione di ascite è rappresentato dalla ritenzione renale di sodio e di acqua, cui consegue un bilancio positivo di fluidi. Su questo assunto si fonda l’impiego di regimi dietetici iposodici, volto a rendere negativo il bilancio idrosodico, il che avviene nel 10-15% dei casi, o a ridurne lo squilibrio, rallentando così la formazione di ascite e rendendo più efficace l’effetto dei diuretici. Il loro impiego è largamente condiviso e raccomandato.
Tuttavia, questo ampio consenso non sembra essere supportato dagli studi clinici controllati che, per la verità, non sono numerosi né tutti esenti da bias metodologici. Comunque, l’impiego di diete iposodiche non ha comportato un maggior tasso di risposta al trattamento diuretico; al contrario, sono emerse perplessità circa possibili effetti negativi connessi all’uso di diete particolarmente povere di sodio (20 mmol/die), che è seguito da una maggiore incidenza di insufficienza renale ed iponatremia. A ciò si aggiunga che la riduzione del contenuto dietetico di sodio a livelli inferiori a 40 mmol/die rende la dieta scarsamente palatabile e, cosa ancora più importante, diviene difficile approntare diete che assicurino un adeguato apporto nutrizionale al di sotto di questo limite.
Nonostante questi risultati, anche se non viene più indiscriminatamente raccomandata una esasperata restrizione dietetica di sodio, il concetto della dieta iposodica è, evidentemente, radicato nel razionale e nelle abitudini cliniche del medico: alla Consensus Conference dell’International Ascites Club (Dallas, 1999) si è concluso che la dieta iposodica potrebbe non essere necessaria solo nei pazienti che sviluppano una soddisfacente risposta ai diuretici e si è posta l’indicazione ad una moderata restrizione del contenuto sodico della dieta (90 mmol/die; 5,4 g/die di sale); in alcuni casi si può rendere necessaria una riduzione più marcata.
La terapia del paziente cirrotico con ascite prevede una restrizione della quantità di sale assunto con gli alimenti (per un massimo di 5.2 grammi al giorno, il che significa di fatto NON aggiungere sale agli alimenti, che ne contengono già in dose più che sufficiente per le nostre necessità), una riduzione dell’assunzione di liquidi nell’arco della giornata (per un totale di 750-1000 cc tutto incluso, tra caffè, minestre, acqua etc.), e quando necessario la somministrazione di diuretici.
L’educazione del paziente ascitico alla dieta moderatamente iposodica rappresenta così un provvedimento di cruciale importanza nella pratica. In relazione al riposo a letto, invece, va osservato che non esistono dimostrazioni che esso abbia una rilevanza sicura nella gestione del paziente con ascite non complicata, anche se generalmente viene consigliato da molti medici più che altro perché spesso i pazienti sono denutriti e astienici per la malattia di base.
Leggi anche: Benefici di una dieta sana
Farmaci Diuretici
La dieta iposodica, da sola, può assicurare un bilancio sodico negativo; tuttavia, ciò avviene raramente ed in maniera imprevedibile. È, quindi, indicato l’impiego di diuretici, la cui scelta non può prescindere dai meccanismi patogenetici che stanno alla base della ritenzione renale di sodio.
Anti-mineralocorticoidi
L’efficacia dello spironolattone e del canrenoato di potassio è stata dimostrata da diversi studi clinici controllati. In questo contesto, lo spironolattone è risultato più efficace della furosemide, pur possedendo una potenza natriuretica intrinseca assai inferiore. Questo apparente paradosso si spiega tenendo conto che il sodio non riassorbito a livello della branca ascendente dell’ansa Henle per l’azione della furosemide viene riassorbito in quantità anche rilevante dal nefrone distale se non si antagonizza efficacemente l’iperaldosteronismo.
La dose iniziale raccomandata è di 100-200 mg/die. La quantità di anti-aldosteronico da somministrare per promuovere natriuresi deve essere proporzionale all’entità dell’iperaldo steronismo; se necessario, il dosaggio va aumentato progressivamente ogni terzo giorno, fino a raggiungere 400 mg/die, che assicurano una risposta terapeutica in circa il 75% dei casi. Ulteriori incrementi inducono natriuresi in un numero relativamente limitato di pazienti, a fronte di una maggiore incidenza di effetti collaterali.
Il principale effetto collaterale dello spironolattone è rappresentato dalla ginecomastia dolente, che può essere sostanzialmente attenuato dall’impiego del suo derivato idrofilico canrenoato di potassio. L’acidosi metabolica (acidosi tubulare renale di tipo IV) diviene raramente un problema clinicamente rilevante. Nei pazienti con insufficienza renale o, comunque, velocità di filtrazione glomerulare significativamente compromessa, gli anti-aldosteronici possono indurre grave iperkaliemia; in caso contrario, dosaggi anche elevati non provocano questa disionia.
Il diuretico di prima scelta nel trattamento dell’ascite è l’anti-aldosteronico (canrenoato di potassio, spironolattone) alla dose iniziale di 100-200 mg/die. In caso di mancata risposta la dose va aumentata in modo graduale, sino a raggiungere 400 mg/die. Dosi superiori non comportano un significativo aumento dell’efficacia del farmaco mentre espongono ad un elevato rischio di effetti collaterali. Questo diuretico va usato in un'unica somministrazione e assunto durante un pasto per migliorarne l’assorbimento. La sua azione si evidenzia dopo circa 48 ore dalla sua assunzione, di conseguenza l’eventuale incremento della dose andrà programmato dopo 3-5 giorni dalla dose iniziale.
Diuretici “distali”
L’amiloride ed il triamterene bloccano i canali del sodio siti nella membana basolaterale delle cellule del tubulo collettore. Non vi sono studi clinici controllati circa l’impiego del trimterene. L’amiloride non è presente sul mercato farmaceutico italiano se non in associazione con l’idroclorotiazide; l’unico studio randomizzato che ne ha paragonato l’effetto a quello del canrenoato di potassio ne ha dimostrato una minore efficacia.
Furosemide
Nei pazienti con cirrosi in stadio avanzato e perfusione renale compromessa (velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 60 ml/min), il riassorbimento di sodio a livello del tubulo prossimale si fa progressivamente più importante, fino a diventare preminente. In queste circostanze, l’impiego isolato di farmaci anti-aldosteronici è destinato al fallimento e diviene necessaria l’associazione con diuretici attivi a livello della branca ascendente dell’ansa di Henle.
L’impiego dei diuretici dell’ansa è formalmente indicato anche quando non si sia ottenuta risposta con la somministrazione di 400 mg/die di un farmaco anti-aldosteronico; nella pratica clinica, tuttavia, molti esperti associano la furosemide quando il trattamento con 200 mg/die di spironolattone non abbia ottenuto una soddisfacente risposta terapeutica. La dose iniziale di furosemide, che rappresenta il diuretico dell’ansa impiegato più frequentemente, è di 25-50 mg/die (20-40 mg e.v.); se necessario, essa viene aumentata a giorni alterni fino ad un massimo di 150 mg/die (160 e.v.).
Se la monoterapia con un anti-aldosteronico non risulta efficace, si associa un diuretico dell’ansa (es furosemide, torasemide). Quello più impiegato in questo contesto clinico è la furosemide alla dose iniziale di 25-50 mg/die. In caso di mancata risposta questa dose può essere gradualmente aumentata sino a 160 mg/die. Dosi superiori non appaiono giustificate. L’effetto della furosemide si manifesta entro 30-60 minuti dopo la somministrazione orale, e si esaurisce in 2-3 ore. La posologia può quindi essere regolata molto rapidamente. Si ritiene che una buona strategia terapeutica sia quella di ripartire la dose giornaliera in due o più somministrazioni.
Alcuni studi indicano che anziché iniziare con un farmaco e poi solo in un secondo momento procedere con l’altro, sia preferibile iniziare combinando i due farmaci con la somministrazione di un antialdosteronico alla dose/die di 100-200 mg e di 50 mg di furosemide come dose iniziale.
Elevati dosaggi di furosemide possono indurre effetti collaterali anche gravi, quali deplezione di potassio, alcalosi metabolica ipocloremica, iponatremia ed iperammoniemia. La loro potente e brusca azione può indurre una contrazione emodinamicamente significativa della volemia, con conseguente deterioramento della perfusione renale. È, quindi, opportuna un’attenta valutazione del bilancio di fluidi, che può essere agevolmente effettuato monitorizzando il peso corporeo.
Bisogna prestare particolare attenzione all’eccessivo uso della terapia diuretica perché può portare all’insufficienza renale e può precipitare un quadro di encefalopatia. L’impiego dei diuretici è controindicato nei pazienti con insufficienza renale funzionale, nei pazienti con iponatremia grave (sodio ematico basso), nei pazienti con encefalopatia epatica severa. I diuretici dell’ansa (furosemide) sono specificatamente controindicati quando la potassiemia (potassio nel sangue) è < 3.5 mmoli/l, mentre i diuretici risparmiatori di potassio (canrenoato), sono controindicati quando la potassiemia è > 6.0 mmol/l.
L’efficacia di una terapia diuretica va monitorata registrando quotidianamente il peso del paziente (misurato al mattino, a digiuno, dopo aver svuotato la vescica ed, eventualmente, evacuato). Una insufficiente risposta al trattamento è definita da una perdita di peso inferiore a 1 Kg durante la prima settimana e inferiore a 2 Kg per ogni settimana. Dopo aver soddisfacentemente mobilizzato il versamento ascitico la posologia dei diuretici va ridotta fino alle dosi minime efficaci, cioè a quelle dosi che mantengano il paziente senza ascite o con ascite minima.
Paracentesi Evacuativa
Se con questi provvedimenti non si riesce a risolvere l’ascite si rende necessario effettuare una paracentesi evacuativa, con la rimozione di abbondanti quantità di liquido. Questa procedura, generalmente organizzata in regime di ricovero giornaliero (Day Hospital) oppure durante ricovero ordinario, prevede di posizionare un ago nell’addome e lasciarlo in sede (da una decina di minuti fino ad un’ora o poco più) per permettere al liquido di fuoriuscire dall’addome.
Se la recidiva provoca tensione addominale solo dopo un certo lasso di tempo (> 4 settimane), la ripetizione della paracentesi in regime di day-hospital è il trattamento preferibile. Se, invece, la recidiva procura tensione entro pochi giorni, l’elevata periodicità delle paracentesi compromette la qualità della vita del paziente, quindi devono essere prese in considerazione delle soluzioni differenti come la TIPS (shunt transgiugulare intraepatico porto sistemico), lo shunt chirurgico o il trapianto.
La paracentesi evacuativa è il mezzo più efficace e rapido per rimuovere l’ascite; la paracentesi evacuativa di oltre 4 litri richiede sempre di essere seguita da una espansione del volume plasmatico da effettuarsi preferibilmente con soluzioni di albumina.
Linee Guida alla Pratica Clinica
- Per trattare l’ascite conservativamente e per prevenire le recidive dopo paracentesi, si deve instaurare una dieta iposodica e somministrare farmaci diuretici.
- Il diuretico di prima scelta è l’antialdosteronico, la cui dose va progressivamente incrementata fino ad ottenere l’effetto desiderato. Dosi superiori a 400 mg/die sono sconsigliate.
- Nei casi in cui il diuretico antialdosteronico sia insufficiente, si associa un diuretico dell’ansa. La furosemide è il diuretico più usato e le dosi consigliate vanno da 25 a 160 mg/die in dosi divise nella giornata. Dosi superiori sono sconsigliate.
- In caso di necessità si può iniziare subito un trattamento combinato (diuretico antialdosteronico + furosemide) monitorando attentamente la risposta.
- La risposta al trattamento diuretico si valuta monitorando le variazioni del peso corporeo e, nei casi dubbi, l’escrezione urinaria di sodio. Oltre al peso corporeo, si deve determinare la funzione renale e la concentrazione plasmatica di elettroliti.
Cenni sui Fabbisogni Nutrizionali nell'Insufficienza Epatica
L’insufficienza epatica può essere lieve, moderata o grave, e presentarsi, durante un’epatite, sotto forma acuta o cronica. L’insufficienza epatica si caratterizza per una riduzione delle funzioni dell’organo.
Nelle forme lievi, può essere mantenuta l’alimentazione tradizionale e non occorre la nutrizione artificiale. Sono consigliati pasti leggeri, con porzioni moderate, senza trascurare l’apporto nutrizionale complessivo.
Nell’insufficienza epatica moderata e ancor più nella grave, laddove necessitano talvolta nutrizione enterale o parenterale, si richiedono i seguenti accorgimenti: esclusione del sale dalla dieta, per ridurre la tendenza all’edema e all’ascite; moderazione della quota proteica, con un supplemento di amminoacidi ramificati, i quali non richiedono metabolizzazione epatica, prima dell’ossidazione cellulare, e hanno un bassissimo livello di scorie azotate (a loro volta responsabili dell’insorgenza di encefalopatia epatica). Non si deve ridurre eccessivamente l’apporto di amminoacidi, poiché si altererebbe ulteriormente la protidosintesi del fegato; la conseguente riduzione delle proteine plasmatiche determinerebbe: il crollo della pressione oncotica, con tendenza agli edemi e all’ascite, e minor capacità di coagulazione, con rischio di emorragie.
Alcuni Autori suggeriscono una dieta più ricca di energia, rispetto a quella normale, cioè ipercalorica. È necessario che queste calorie extra siano apportate prevalentemente da glucosio.
Dieta per l’Epatite: Regole Generali
Sia in caso di epatite acuta che di epatite cronica, la dieta si pone l’obiettivo di: ridurre l’affaticamento dell’organo, compensare un eventuale carenza delle sue funzioni metaboliche, eliminare le cause predisponenti (se dietetiche) e prevenire un peggioramento della patologia.
Ecco, tuttavia, alcune regole condivisibili: abolizione dell’alcol, abolizione di farmaci e integratori alimentari non necessari, abolizione o marcata riduzione di nutrienti “nervini”: caffè, tè, cioccolato… , del sale e dello zucchero aggiunto, abolizione di cibi grassi o ricchi di zuccheri raffinati, regolazione dei pasti ed equilibrio nutrizionale (abolire sia il digiuno che l’eccesso calorico, mai oltre il 10% della dieta normo-calorica).
Cenni Nutrizionali
La malnutrizione è un predittore di scarsa qualità della vita, anche nei soggetti sani. Nei Pazienti cirrotici essa porta allo scompenso epatico (ascite, encefalopatia epatica e sanguinamento delle varici) e, di conseguenza, alla morte.
Modifiche dello stato di nutrizione correlano sia con la gravità sia con la progressione della malattia epatica. La malnutrizione nella cirrosi è secondaria a un processo multifattoriale.
La sarcopenia è presente anche nei Pazienti cirrotici con sovrappeso o obesità che sviluppano la malattia epatica come evoluzione della steatoepatite non alcolica. Molti studi hanno riportato come la sarcopenia sia associata a una maggiore mortalità.
La valutazione dello stato nutrizionale dovrebbe essere alla base di una corretta gestione del Paziente con cirrosi epatica, ma risulta di non semplice esecuzione, in quanto in questa tipologia di Pazienti non è stato identificato né validato alcun indicatore attendibile.
Alimenti Consigliati e da Evitare
È sempre opportuna una dieta varia ed equilibrata. In caso di sovrappeso, dislipidemia o accertata insulino-resistenza, ridurre l’introito di carboidrati a rapido assorbimento e di grassi animali, mantenendo un introito adeguato di proteine. È importante mantenere una costante attività fisica, compatibile con le proprie condizioni cliniche generali (sport leggero, passeggiate a passo veloce), evitando tuttavia sforzi fisici eccessivi in presenza di scompenso.
I Pazienti con cirrosi compensata non devono limitare l’introito calorico (35-40 kcal/kg/ die), né quello proteico (1,2-1,5 g/kg/die). È indicato consumare 4-6 piccoli pasti durante il giorno, compreso uno snack prima di coricarsi, per ridurre i periodi di digiuno, che possono accentuare il catabolismo.
Il Paziente con ascite, specie quando refrattaria, presenta una grave malnutrizione e sarcopenia. Il riposo a letto, la restrizione idrica (<1,5 L/die) e una dieta moderatamente iposodica (2 g/die) sono i primi presidi terapeutici. Un adeguato supporto nutrizionale deve essere stimolato e controllato e un’eventuale supplementazione orale o parenterale deve essere considerata.
In caso di encefalopatia epatica si consiglia un introito calorico di 30-40 kcal/kg/die con una dieta normo proteica, preferendo vegetali e latticini ed eventualmente integrando con aminoacidi a catena ramificata, per via orale o, meglio, parenterale. Inoltre, il consumo di fibre dovrebbe essere di 25-45 g/die.
Astensione da tutte le bevande alcoliche (vino, birra, aperitivi, superalcolici).
Giova precisare che la dieta alimentare sarà differente, a seconda dello stato evolutivo della malattia.
Per esempio: nella cirrosi epatica in fase di compenso, la dieta dovrà essere iperglicidica, ipolipidica e iperproteica.
Esempio di Dieta per Cirrosi Epatica in Fase di Compenso:
- Caffè e tè se tollerati e/o graditi
- Latte parzialmente scremato gr. 150
- Fette biscottate gr. 20
- Marmellata gr. 30
- Zucchero gr. 10
- Pasta gr. 130
- Parmigiano grattugiato gr. 5
- Carne gr. 120
- Formaggi e latticini gr. 100
- Pane gr. 160
- Verdure e ortaggi gr. 400
- Frutta gr. 400
- Olio di oliva gr. 20
Nella cirrosi epatica in fase ascitica, la dieta deve essere moderatamente ipolipidica e iposodica severa.
Esempio di Dieta per Cirrosi Epatica in Fase Ascitica:
- Caffè e tè se tollerati e/o graditi
- Latte scremato gr. 180
- Pane tostato senza sale gr. 200
- Marmellata gr. 30
- Zucchero gr. 30
- Pasta gr. 130
- Carne gr. 120
- Formaggi e latticini gr. 100
- Verdure e ortaggi gr. 300
- Frutta matura gr. 400
- Olio di oliva gr.