Le varici esofagee sono dilatazioni delle vene situate nella parte inferiore dell’esofago, la struttura tubulare del tratto digerente che collega la gola allo stomaco. Le varici esofagee si formano quando la pressione nella vena porta aumenta. Normalmente, il fegato filtra il sangue proveniente dall’intestino prima che ritorni al cuore, ma quando il fegato è fibrotico a causa di infiammazioni croniche, il flusso sanguigno viene ostacolato.
Cosa Sono le Varici Esofagee?
Le varici esofagee sono spesso asintomatiche, ma le loro pareti, sottili e fragili, possono rompersi improvvisamente.
Sintomi delle Varici Esofagee
Il sintomo più evidente è l’ematemesi, ovvero il vomito di sangue rosso vivo, che può essere accompagnato da melena, feci nere dovute alla presenza di sangue digerito. Oltre al sanguinamento evidente, i pazienti possono manifestare segni di shock emorragico se la perdita di sangue è significativa.
Diagnosi e Trattamento
La diagnosi delle varici esofagee nei pazienti con malattia cronica di fegato, si fa attraverso una gastroscopia di prevenzione. Il metodo principale per confermare la diagnosi è l’endoscopia digestiva superiore: durante questo esame, una sonda dotata di una telecamera viene inserita attraverso la bocca per esaminare l’esofago e lo stomaco.
In caso di sanguinamento attivo, l’endoscopia diventa un intervento salvavita. Se questi interventi non sono possibili e il paziente è in pericolo di vita, si procede con la sonda di Blakemore-Sengstaken, un tubo flessibile con due palloncini gonfiabili, introdotto attraverso il naso o la bocca, che raggiunge l’esofago e lo stomaco.
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La tecnica della legatura ha quasi del tutto sostituito la sclerosi delle varici (gravata da maggiori complicanze). La legatura consiste nel posizionamento di anelli elastici a livello delle varici, in modo da causare la strozzatura delle vene con successiva trombosi e necrosi. Esistono oggi dispostivi da 6 a 10 lacci facilmente posizionabili sulla punta dello strumento: la varice viene aspirata all’interno del cilindro trasparente e successivamente stretta dall’elastico. La tecnica, ormai ben standardizzata, consiste nel legare le varici iniziando dalla regione cardiale procedendo a spirale in senso craniale per 6-8 cm. E’ bene posizionare almeno due lacci per ogni cordone varicoso.
Dieta Post-Legatura delle Varici Esofagee
Dopo un esame endoscopico diagnostico anche se eseguito in sedazione profonda non ci sono particolari precauzioni da osservare: già pochi minuti dopo il risveglio potrete chiedere di bere qualche sorso d’acqua, mentre potrete mangiare cibi solidi solo 30 ‘- 60’ dopo dopo il completo risveglio quando sono tornati nella norma i normali riflessi alla deglutizione. Se avete eseguito una colonscopia con asportazione di polipi, attender qualche giorno prima di assumere una dieta con fibre; dovrete invece seguire una dieta specifica come di seguito spiegato.
Linee Guida Generali
Nelle prime 24 ore dopo il posizionamento della protesi è necessario assumere solo cibi liquidi. Per questo il cibo che viene ingerito deve essere ben masticato e non avere una dimensione maggiore del calibro della protesi stessa. Per questo si consiglia una dieta semiliquida; i solidi, se permessi, devono essere ben sminuzzati. E’ importante evitare di fare pasti troppo abbondanti per evitare episodi di vomito (che dislocherebbe la protesi) o di reflusso gastro-esofageo soprattutto se la protesi è posizionata attraverso il cardias. N.B. E’ prudente aggiungere olio crudo a tutti gli alimenti come pasta, carne e verdure per agevolare il passaggio del cibo.
Consigli Alimentari Specifici
Di solito, dopo una settimana è possibile mangiare cibi un po'più solidi, sempre a temperatura corporea, non caldi. Ma ogni caso è a sè.
La difficoltà a deglutire (disfagia) rende necessario adottare alcune modifiche nelle abitudini alimentari, per prevenire un eventuale passaggio di cibo nelle vie aeree (aspirazione), con conseguente rischio di polmonite ab ingestis, o per impedire un potenziale arresto del bolo alimentare a livello esofageo, con conseguente necessità di ricorrere alla disostruzione per via endoscopica. In particolare, l’aspirazione di alimenti nelle vie aeree è un problema molto importante, che a volte può non essere chiaramente manifesto e pertanto richiede una seria e tempestiva considerazione. I suggerimenti di seguito riportati sono sempre attuati nella pratica clinica dei Pazienti con disfagia oro-faringea (nella quale rappresentano uno degli step del trattamento), ma, al contempo, possono essere utilizzati anche nei disordini motori dell’esofago, anche se a tale livello vi sono meno evidenze scientifiche in termini di efficacia.
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È importante sottolineare che, nei Pazienti disfagici, è sempre opportuno consigliare l’assunzione di piccoli pasti e l’ausilio di bevande, meglio se calde, che facilitino la progressione del bolo e miorilassino la muscolatura. Ulteriore consiglio è quello di procedere a una masticazione corretta e protratta, in modo da “ridurre” il più possibile il volume gli alimenti assunti. Un potage caldo è indicato.
Alimenti da Evitare
- Cibi secchi, che si sbriciolano, ad esempio i cracker, le fette biscottate, i grissini, ma anche il pane: le briciole possono essere inalate e penetrare nei polmoni.
- Gli alimenti molto asciutti, che vengono deglutiti con difficoltà anche da persone sane: per esempio la carne di pollo, la carne lessata, i taralli.
- Le bucce e i semi della frutta, oltre che le componenti fibrose di carne e pesce.
- Le carni bianche o rosse, soprattutto se non adeguatamente masticate.
- Riso.
- Alcuni tipi di frutta pastosa, come le mele e le pere.
- I cibi a consistenza doppia: minestre in brodo, pastina in brodo, fette biscottate nel latte, perchè la parte residuale asciutta può impattare come bolo secco in esofago.
I cibi secchi vanno evitati
Alimenti Consigliati
- Alimenti di consistenza morbida, cremosa o semisolida.
- Alimenti sicuri sono quelli che formano un bolo (boccone) omogeneo e che scivolano senza impastare.
- Alimenti di consistenza liquida (es. yogurt da bere, sciroppi, succhi di frutta, bibite e acqua) vanno assunti con attenzione al rischio di aspirazione: in alcuni casi è opportuno addensare gli alimenti liquidi, utilizzando specifici prodotti addensanti, anche se tale procedura va valutata sulla base della valutazione clinica del Paziente.
Cenni sui Fabbisogni Nutrizionali nell'Insufficienza Epatica
L’insufficienza epatica può essere lieve, moderata o grave, e presentarsi, durante un’epatite, sotto forma acuta o cronica. L’insufficienza epatica si caratterizza per una riduzione delle funzioni dell’organo.
Nelle forme lievi, può essere mantenuta l’alimentazione tradizionale e non occorre la nutrizione artificiale. Sono consigliati pasti leggeri, con porzioni moderate, senza trascurare l’apporto nutrizionale complessivo.
Nell’insufficienza epatica moderata e ancor più nella grave, laddove necessitano talvolta nutrizione enterale o parenterale, si richiedono i seguenti accorgimenti:
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- Esclusione del sale dalla dieta, per ridurre la tendenza all’edema e all’ascite.
- Moderazione della quota proteica, con un supplemento di amminoacidi ramificati, i quali non richiedono metabolizzazione epatica, prima dell’ossidazione cellulare, e hanno un bassissimo livello di scorie azotate (a loro volta responsabili dell’insorgenza di encefalopatia epatica). Non si deve ridurre eccessivamente l’apporto di amminoacidi, poiché si altererebbe ulteriormente la protidosintesi del fegato; la conseguente riduzione delle proteine plasmatiche determinerebbe: il crollo della pressione oncotica, con tendenza agli edemi e all’ascite, e minor capacità di coagulazione, con rischio di emorragie.
Alcuni Autori suggeriscono una dieta più ricca di energia, rispetto a quella normale, cioè ipercalorica. È necessario che queste calorie extra siano apportate prevalentemente da glucosio.
Dieta per l’Epatite: Regole Generali
Sia in caso di epatite acuta che di epatite cronica, la dieta si pone l’obiettivo di:
- Ridurre l’affaticamento dell’organo.
- Compensare un eventuale carenza delle sue funzioni metaboliche.
- Eliminare le cause predisponenti (se dietetiche).
- Prevenire un peggioramento della patologia.
In molti casi non è possibile perseguire tutti i suddetti obbiettivi contemporaneamente; si rende quindi necessaria una scelta tra le varie possibilità. Questa decisione va svolta in funzione di alcuni fattori primari, che sono: gravità dell’epatite, funzionalità ed insufficienza dell’organo, altre comorbilità, prognosi e caratteristiche soggettive del Paziente, ecc..
Perciò, non esiste una sola dieta per l’epatite, poiché questa va stabilita in base alle condizioni cliniche; alcune diete per l’epatite possono essere molto diverse l’una dall’altra. Il termine “epatite” può indicare: insufficienza epatica, fibrosi epatica, cirrosi epatica, carcinoma epatico. È possibile che un’epatite acuta grave provochi insufficienza epatica transitoria ma curabile, o che un’epatite cronica non induca insufficienza epatica ma tenda ad evolvere lentamente in fibrosi e poi in cirrosi; ancora, è possibile che da una steato-epatite si passi rapidamente ad uno stato cirrotico lieve ma stabile. Le possibilità sono svariate.
Ecco, tuttavia, alcune regole condivisibili:
- Abolizione dell’alcol.
- Abolizione di farmaci e integratori alimentari non necessari.
- Abolizione o marcata riduzione di nutrienti “nervini”: caffè, tè, cioccolato… , del sale e dello zucchero aggiunto.
- Abolizione di cibi grassi o ricchi di zuccheri raffinati.
- Regolazione dei pasti ed equilibrio nutrizionale (abolire sia il digiuno che l’eccesso calorico, mai oltre il 10% della dieta normo-calorica).
In caso di epatite grave, può essere indicato l’uso della nutrizione enterale o parenterale; la prima è preferibile, perchè garantisce il mantenimento della funzionalità dei vari organi digerenti.
Cenni Nutrizionali sulla Malnutrizione e Cirrosi
La malnutrizione è un predittore di scarsa qualità della vita, anche nei soggetti sani. Nei Pazienti cirrotici essa porta allo scompenso epatico (ascite, encefalopatia epatica e sanguinamento delle varici) e, di conseguenza, alla morte.
Modifiche dello stato di nutrizione correlano sia con la gravità sia con la progressione della malattia epatica.
La malnutrizione nella cirrosi è secondaria a un processo multifattoriale.
I principali fattori che contribuiscono alla malnutrizione in Pazienti con epatite cronica sono: l’insufficiente assunzione di nutrienti, perchè l’aumento del fattore di necrosi tumorale-alfa e della leptina determinano perdita di appetito. L’ascite porta a compressione gastrica, con conseguente senso di sazietà precoce, ritardato svuotamento, gonfiore e distensione addominale. L’encefalopatia epatica provoca un alterato stato di coscienza con diminuita assunzione di alimenti; l’introito di alcol sostituisce spesso gli alimenti; le diete restrittive, a basso contenuto di sodio (per contenere l’ascite), a basso contenuto proteico (per ridurre la produzione d’ammonio) e la restrizione dei liquidi (per contrastare ascite ed edemi) alterano la percezione del gusto.
Contribuiscono al deficit nutrizionale le alterazioni metaboliche del glucosio, dei lipidi e delle proteine, insite nella malattia epatica; le alterazione dei consumi energetici; le diminuzione dei livelli di glicogeno e la ridotta capacità di immagazzinare sostanze nutritive; l’ insulino-resistenza; il malassorbimento, causato dal deficit di sali biliari, nelle forme colestatiche; la proliferazione batterica dell’intestino tenue; l’enteropatia ipertensiva portale.
I Pazienti con cirrosi avanzata presentano un’attivazione del catabolismo proteico e della lipolisi che riduce entrambi questi compartimenti, portando ad una condizione di sarcopenia (deplezione della massa muscolare) nel 30-70% dei Pazienti. La sarcopenia è presente anche nei Pazienti cirrotici con sovrappeso o obesità che sviluppano la malattia epatica come evoluzione della steatoepatite non alcolica. Molti studi hanno riportato come la sarcopenia sia associata a una maggiore mortalità. Tra i fattori responsabili della sarcopenia, sono da indicare i bassi livelli di testosterone, l’iperammoniemia, la diminuzione dell’ormone della crescita e l’infiammazione cronica.
I fattori che contribuiscono allo sviluppo di malnutrizione nella malattia del fegato rendono difficili la sua prevenzione e il suo trattamento. La presenza di co-fattori di danno epatico (alcol, obesità, diabete, insulino-resistenza, dislipidemia, tossici) accelera l’involuzione della cirrosi, ridurre le possibilità di successo delle terapie, incrementa il rischio di epatocarcinoma e condiziona l’eleggibilità al trapianto.
La valutazione dello stato nutrizionale dovrebbe essere alla base di una corretta gestione del Paziente con cirrosi epatica, ma risulta di non semplice esecuzione, in quanto in questa tipologia di Pazienti non è stato identificato né validato alcun indicatore attendibile.
Parametri di valutazione nutrizionale (biochimici, antropometrici e impedenziometrici) risultano sufficientemente precisi e applicabili nei Pazienti con malattia epatica compensata, ma in fase di scompenso (ascite o edema, ridotta funzione di sintesi epatica, sanguinamento gastrointestinale) i tradizionali metodi di valutazione nutrizionale diventano più difficili da interpretare. Per esempio, le concentrazioni sieriche di albumina non sono considerate un parametro di valutazione nutrizionale valido, in quanto influenzate dalla funzione di sintesi alterata del fegato, dalle perdite dovute alle paracentesi e dall’ infusione di albumina.
Linee Guida Dietetiche per Pazienti con Cirrosi
Le seguenti linee guida dietetiche sono pensate per pazienti con cirrosi epatica, tenendo conto delle diverse fasi della malattia:
Alimenti Consigliati
È sempre opportuna una dieta varia ed equilibrata. In caso di sovrappeso, dislipidemia o accertata insulino-resistenza, ridurre l’introito di carboidrati a rapido assorbimento e di grassi animali, mantenendo un introito adeguato di proteine. È importante mantenere una costante attività fisica, compatibile con le proprie condizioni cliniche generali (sport leggero, passeggiate a passo veloce), evitando tuttavia sforzi fisici eccessivi in presenza di scompenso.
I Pazienti con cirrosi compensata non devono limitare l’introito calorico (35-40 kcal/kg/ die), né quello proteico (1,2-1,5 g/kg/die). È indicato consumare 4-6 piccoli pasti durante il giorno, compreso uno snack prima di coricarsi, per ridurre i periodi di digiuno, che possono accentuare il catabolismo.
L’ascite è la complicanza più frequente e la maggiore causa di ospedalizzazione dei Pazienti cirrotici. Il Paziente con ascite, specie quando refrattaria, presenta una grave malnutrizione e sarcopenia. Il riposo a letto, la restrizione idrica (<1,5 L/die) e una dieta moderatamente iposodica (2 g/die) sono i primi presidi terapeutici. Un adeguato supporto nutrizionale deve essere stimolato e controllato e un’eventuale supplementazione orale o parenterale deve essere considerata. Non esistono studi sull’uomo che valutino il ruolo della dieta nella prevenzione o nel trattamento della peritonite batterica spontanea; tuttavia, la malnutrizione predispone a traslocazione batterica e a PBS come dimostrato in studi sugli animali.
In caso di encefalopatia epatica si consiglia un introito calorico di 30-40 kcal/kg/die con una dieta normo proteica, preferendo vegetali e latticini ed eventualmente integrando con aminoacidi a catena ramificata, per via orale o, meglio, parenterale. Inoltre, il consumo di fibre dovrebbe essere di 25-45 g/die.
Il supporto nutrizionale per via enterale ha indicazione solo nei soggetti gravemente malnutriti in lista d’attesa per trapianto.
Alimenti da Evitare
- Astensione da tutte le bevande alcoliche (vino, birra, aperitivi, superalcolici).
Esempio di Dieta per Cirrosi Epatica
Giova precisare che la dieta alimentare sarà differente, a seconda dello stato evolutivo della malattia. Per esempio: nella cirrosi epatica in fase di compenso, la dieta dovrà essere iperglicidica, ipolipidica e iperproteica.
Esempio di dieta per cirrosi epatica in fase di compenso:
- Caffè e tè se tollerati e/o graditi
- Latte parzialmente scremato gr. 150
- Fette biscottate gr. 20
- Marmellata gr. 30
- Zucchero gr. 10
- Pasta gr. 130
- Parmigiano grattugiato gr. 5
- Carne gr. 120
- Formaggi e latticini gr. 100
- Pane gr. 160
- Verdure e ortaggi gr. 400
- Frutta gr. 400
- Olio di oliva gr. 20
Nella cirrosi epatica in fase ascitica, la dieta deve essere moderatamente ipolipidica e iposodica severa.
Esempio di dieta per cirrosi epatica in fase ascitica:
- Caffè e tè se tollerati e/o graditi
- Latte scremato gr. 180
- Pane tostato senza sale gr. 200
- Marmellata gr. 30
- Zucchero gr. 30
- Pasta gr. 130
- Carne gr. 120
- Formaggi e latticini gr. 100
- Verdure e ortaggi gr. 300
- Frutta matura gr. 400
- Olio di oliva gr.