La Nutrizione Enterale (NE) è una procedura terapeutica mediante la quale è possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi per via orale attraverso la somministrazione di nutrienti direttamente nello stomaco o nell’intestino. Negli ultimi anni la nutrizione artificiale si è diffusa con estrema velocità ed è diventata ben presto un punto di riferimento sia all’interno del Sistema Sanitario Italiano che in tutto il resto del mondo.
La nutrizione enterale rappresenta una tipologia di nutrizione che utilizza il tratto gastroenterico come via di accesso per la somministrazione dei nutrienti. È bene precisare che le formulazioni o diete per nutrizione enterale sono impiegate per integrare o sostituire temporaneamente per periodi più o meno lunghi, la dieta di soggetti che non riescono a coprire i fabbisogni nutrizionali attraverso l’alimentazione normale (es.
Nel caso in cui la NE non risulti sufficiente per la copertura dei fabbisogni oppure non sia possibile utilizzarla a causa di gravi patologie gastrointestinali, è possibile nutrire il paziente tramite Nutrizione Parenterale Totale (NPT). Il propagarsi di questa pratica ha però purtroppo portato a un generale aumento degli incidenti ad essa collegati che hanno talvolta provocato gravi danni ai pazienti.
Per queste ragioni, le aziende operative nel settore della nutrizione artificiale si sono unite al fine di cercare di elaborare un sistema standard in grado di rendere più sicura l’intera procedura e minimizzare quindi la possibilità di errore. Ecco dunque come nasce la connessione Enfit: grazie a questo nuovo particolare connettore, che crea una totale incompatibilità tra i dispositivi utilizzati per la nutrizione artificiale e quelli per gli accessi venosi, è stato reso possibile ridurre drasticamente il rischio di somministrazione di sostanze improprie nel sistema circolatorio.
Cosa è la Nutrizione Artificiale
La nutrizione artificiale (NA) consiste in un insieme di procedure mediche che permettono la corretta nutrizione di quei pazienti che non sono in grado, in via momentanea o permanente, di assumere gli alimenti necessari per via orale o che risultano malnutriti perché non assumono un adeguato apporto nutritivo, per incapacità o per volontà.
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Essa differisce completamente dall’alimentazione assistita (durante la quale la persona ha bisogno di essere imboccata e per la quale viene frullato il cibo per far fronte all’incapacità di masticare e/o di deglutire in modo corretto), perché sostituisce in toto le funzioni fisiologiche del paziente ed è da considerarsi come un trattamento medico sostitutivo a tutti gli effetti.
Quale alimentazione
Attraverso il dispositivo per la nutrizione artificiale più adatto, vengono somministrate al paziente le cosiddette miscele nutritive, che risultano essere equilibrate dal punto di vista nutrizionale, che sono sterili, pronte all’uso e distribuite in contenitori da 250 ml a 1500 ml di vetro o di plastica.
Queste preparazioni contengono proteine, glucidi, lipidi, sali minerali, acqua, vitamine e oligoelementi e il cui apporto calorico è calcolato sulla base delle condizioni del paziente, del suo stato nutrizionale, della patologia che ha reso necessaria la nutrizione artificiale, delle eventuali complicanze e di altre malattie che possono alterarne il metabolismo.
Come si fa la nutrizione artificiale
Esistono due differenti tipologie di NA, ovvero la nutrizione artificiale enterale e la nutrizione artificiale parenterale, che prevedono differenti dispostivi per la nutrizione artificiale e la scelta dell’una o dell’altra è strettamente legata al quadro clinico del paziente in quanto la modalità di somministrazione risponde a differenti esigenze e difficoltà.
Sia la nutrizione artificiale parenterale che quella enterale possono essere effettuate durante il ricovero del paziente in ospedale ma anche a domicilio e per periodi più o meno lunghi. Inoltre, entrambe assumono il carattere di trattamento medico sostitutivo quando diventano lo strumento di sopravvivenza del paziente.
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Nutrizione Artificiale Enterale
Il dispositivo della nutrizione artificiale enterale è un’apposita sonda, detta anche sondino, e questo strumento viene utilizzato per somministrare le sostanze nutritive direttamente all’interno dell’apparato digerente del paziente.
Il sondino, in base alla posizione di ingresso nell’organismo e in base al quadro clinico e alle esigenze specifiche del paziente, può essere:
- naso-gastrico (sng), ovvero un tubicino morbido, lungo e flessibile, in silicone o in poliuretano, che viene inserito nel naso, passa attraverso la faringe e l'esofago e arriva fino allo stomaco. Si tratta di un dispositivo a elevata biocompatibilità che può rimanere in situ sino a 30 giorni. Prima di essere inserito, viene lubrificato e durante la manovra si chiede al paziente di deglutire o si usa una cannuccia con dell’acqua per evitare conati di vomito;
- naso-duodenale (snd), ovvero un tubicino con le stesse caratteristiche del precedente ma che, invece di fermarsi allo stomaco, arriva nell’intestino del paziente. Infatti, viene spinto oltre al piloro (regione terminale dello stomaco), fino a raggiungere il duodeno cioè il tratto iniziale dell’intestino tenue;
- stomia, che può essere di due tipologie differenti ovvero la gastrostomia (PEG o Gastrostomia Endoscopica Percutanea) o la digiunostomia (PEJ o Digiunostomia Endoscopica Percutanea).
La sonda per nutrizione enterale rappresenta uno strumento medico fondamentale nell'assistenza nutrizionale moderna. Questo dispositivo medico permette di fornire nutrimento diretto al tratto gastrointestinale quando l'alimentazione naturale risulta compromessa o impossibile.
Cos'è una Sonda per Nutrizione Enterale
Una sonda per nutrizione enterale è un tubo flessibile e biocompatibile che viene inserito attraverso il naso (sonda nasogastrica) o la bocca (sonda orogastrica) per raggiungere lo stomaco o l'intestino tenue. Il diametro del tubo varia da 8 a 18 French, con lunghezze che oscillano tra i 90 e i 125 centimetri.
Il sondino nasogastrico consente la somministrazione diretta di alimenti liquidi, semi-liquidi o formulazioni nutrizionali complete nel tratto digestivo, bypassando la cavità orale e l'esofago superiore. Questo processo, definito nutrizione enterale, mantiene attiva la funzione intestinale e preserva l'integrità della mucosa gastrointestinale.
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Indicazioni Mediche per la Nutrizione Enterale
Le sonde per nutrizione enterale trovano applicazione in numerose condizioni cliniche specifiche:
- Pazienti in Terapia Intensiva (UTI): Nei reparti di terapia intensiva, i pazienti critici spesso presentano alterazioni dello stato di coscienza, intubazione orotracheale o condizioni che impediscono l'alimentazione orale. La nutrizione enterale precoce (entro 24-48 ore dal ricovero) migliora gli outcome clinici e riduce le complicanze infettive.
- Disturbi della Deglutizione (Disfagia): La disfagia può derivare da ictus cerebrale, traumi cranici, malattie neurodegenerative (SLA, Parkinson, Alzheimer) o tumori del distretto cervico-facciale. In questi casi, la sonda nasogastrica previene l'aspirazione e garantisce un apporto nutrizionale adeguato.
- Patologie Gastroenterologiche: Pazienti affetti da malattie infiammatorie croniche intestinali (malattia di Crohn, colite ulcerosa), pancreatite acuta grave o sindrome dell'intestino corto possono beneficiare dell'alimentazione enterale per ridurre l'infiammazione e favorire la guarigione mucosale.
- Chirurgia Maggiore e Oncologia: In chirurgia del tratto gastrointestinale superiore e nei pazienti oncologici sottoposti a chemioterapia o radioterapia, la nutrizione enterale mantiene lo stato nutrizionale e accelera la ripresa post-operatoria.
Procedura di Inserimento della Sonda Enterale
L'inserimento della sonda per nutrizione enterale è una procedura medica che richiede competenza specifica:
- Preparazione del paziente: Il paziente viene posizionato in posizione semi-seduta (45°), con testa leggermente flessa in avanti. Si procede all'anestesia locale delle narici con lidocaina gel.
- Inserimento: La sonda, precedentemente lubrificata, viene inserita delicatamente attraverso la narice più pervia, spingendola lungo il pavimento nasale verso la rinofaringe. Il paziente, se cosciente, viene invitato a deglutire per facilitare il passaggio esofageo.
- Verifica del posizionamento: La posizione gastrica viene confermata attraverso aspirazione del contenuto gastrico (pH < 4) e/o controllo radiologico del torace-addome.
Tipologie di Sonde Enterali
Esistono diverse tipologie di sonde enterali in base alla durata d'uso e al materiale:
- Sonde a breve termine (< 4 settimane): Realizzate in polivinile (PVC) o poliuretano, utilizzate per nutrizione temporanea in ambiente ospedaliero.
- Sonde a lungo termine (> 4 settimane): Prodotte in silicone medicale, biocompatibili e resistenti all'acidità gastrica, indicate per nutrizione domiciliare prolungata.
Complicanze e Gestione dei Rischi
L'utilizzo delle sonde per nutrizione enterale può associarsi a complicanze che richiedono monitoraggio clinico:
- Complicanze immediate: Malposizionamento bronchiale, perforazione esofagea, epistassi, vomito e aspirazione durante l'inserimento.
- Complicanze precoci: Ostruzione del tubo, reflusso gastroesofageo, diarrea da intolleranza alimentare, squilibri elettrolitici.
- Complicanze tardive: Infezioni rinosinusali, erosioni nasali, stenosi esofagea, sindrome da rialimentazione in pazienti malnutriti.
Nutrizione Enterale Domiciliare
La nutrizione enterale domiciliare (NED) rappresenta una modalità assistenziale che permette ai pazienti di continuare l'alimentazione artificiale al proprio domicilio. Questa opzione migliora la qualità di vita e riduce i costi sanitari, richiedendo però un adeguato training del paziente e dei familiari.
Vantaggi della Nutrizione Enterale
La nutrizione enterale offre numerosi vantaggi rispetto alla nutrizione parenterale:
- Fisiologica: Mantiene l'integrità e la funzione intestinale, preservando la barriera mucosale e il microbiota intestinale.
- Economica: Costi significativamente inferiori rispetto alla nutrizione parenterale totale.
- Sicura: Minor rischio di infezioni sistemiche e complicanze metaboliche gravi.
- Efficace: Migliori outcome nutrizionali e clinici in termini di mortalità e morbidità.
FAQ - Domande Frequenti sulla Nutrizione Enterale
Quanto tempo può rimanere inserita una sonda per nutrizione enterale? La durata dipende dal tipo di sonda: quelle in PVC possono rimanere per 7-10 giorni, mentre quelle in silicone possono essere mantenute per 4-6 settimane. Per periodi superiori si valuta la PEG (gastrostomia endoscopica percutanea).
La sonda per nutrizione enterale causa dolore? L'inserimento può causare fastidio temporaneo. Una volta posizionata correttamente, la sonda raramente causa dolore significativo. L'irritazione nasale e faringea è comune nei primi giorni.
È possibile parlare con una sonda nasogastrica? Sì, è possibile parlare normalmente. Inizialmente la voce può risultare alterata per l'irritazione faringea, ma migliora rapidamente con l'adattamento.
Che tipo di alimenti si possono somministrare? Si utilizzano formule nutrizionali complete liquide, specificamente formulate per nutrizione enterale. Raramente si usano alimenti frullati per il rischio di ostruzione.
Come si previene l'ostruzione della sonda? Attraverso lavaggi regolari con acqua tiepida (30-50ml) prima e dopo ogni somministrazione, utilizzo di formule appropriate e corretta velocità di infusione.
La nutrizione enterale è sufficiente per tutti i nutrienti? Sì, le formule moderne sono nutrizionalmente complete e bilancate per soddisfare tutti i fabbisogni nutrizionali quando somministrate nelle quantità appropriate.
Quando è controindicata la nutrizione enterale? Le principali controindicazioni includono: ostruzione intestinale, perforazione gastrointestinale, shock emorragico, vomito incoercibile, grave malassorbimento e fistole digestive ad alto debito.
È possibile bere e mangiare con una sonda enterale? Dipende dalle condizioni cliniche. In alcuni casi è possibile mantenere un'alimentazione orale limitata, in altri è necessaria l'astensione completa per evitare aspirazione.
GASTROSTOMIA (DIGIUNOSTOMIA) PERCUTANEA ENDOSCOPICA (PEG)
Alcune malattie (neurologiche, infettive, tumorali) possono determinare un’incapacità temporanea o cronica ad alimentarsi attraverso la bocca. In queste situazioni è necessario assicurare al paziente una nutrizione che può avvenire per via parenterale (infusione in vena attraverso fleboclisi) o per via enterale, posizionando un sondino che, attraverso il naso, viene fatto arrivare nello stomaco o nell’intestino.
E’ possibile posizionare, per via endoscopica, un piccolo tubicino direttamente nello stomaco o nel digiuno del paziente, per l’alimentazione (gastrostomia o digiunostomia percutanea endoscopica o PEG). Fino a pochi anni fa l’alternativa era la gastrostomia o la digiunostomia chirurgica cioè il posizionamento del tubicino attraverso un foro, praticato nello stomaco o nell’intestino. Per farlo era necessario l’intervento chirurgico in sala operatoria, in anestesia totale o locale.
La sonda gastrica per alimentazione è un dispositivo medico, usato per provvedere alla nutrizione enterale di pazienti che non sono in grado o rifiutano di nutrirsi mangiando normalmente. L’esser nutriti con una sonda gastrica è chiamato nutrizione enterale o nutrizione con sonda gastrica.
Differentemente, la nutrizione parenterale totale (NPT o TPN dall’inglese Total Parenteral Nutrition) è la condizione di essere nutriti completamente o complementarmente per via endovenosa. Si può utilizzare, inizialmente, la vena brachiale, come per una semplice flebo. Ma, siccome le sostanze nutritive, iniettate nel torrente circolatorio venoso, danneggiano alla lunga il tessuto dei vasi sanguigni, è opportuno posizionare un catetere venoso centrale, chiamato port a cut, per continuare la terapia nutritiva infusionale.
Questa procedura, del catetere venoso centrale, garantisce anche una migliore asepsi ed evita al paziente ripetuti microtraumi delle vene periferiche. Il port a cut è utilizzato anche per le prolungate terapie oncologiche, spesso costituite da farmaci tossici, che necessitano di un’infusione lenta e continua. Infatti, un altro vantaggio del catetere venoso centrale è che l’infusione, tramite degli apparecchi di pompa continua, può essere programmata a piacimento, anche in periodo notturno, senza recare fastidi al paziente.
La sonda gastrica per la nutrizione enterale raggiunge invece il tubo digestivo (apparato digerente) e può essere temporanea, per il trattamento di stati acuti, o definitiva, per tutta la vita, in caso di patologie croniche. Molti pazienti, trattati con la sonda gastrica, non hanno la possibilità di sopravvivere senza tale tecnica, perché non possono alimentarsi in altro modo.
Nella pratica medica, sono utilizzati vari tipi di sonde per alimentazione gastrica. Esse sono costituite da poliuretano o silicone. Il diametro della sonda è misurato in unità francesi french (ogni unità equivale a 0.33 mm). Sono classificate per sito di localizzazione e per tipo di utilizzo.
Sonda nasogastrica
La sonda nasogastrica è un tubicino di poliuretano, introdotto in una narice, il quale attraversa la gola, l’esofago ed arriva allo stomaco.
La sonda nasogastrica è impiegata, soltanto per un breve periodo di tempo, perché è fastidiosa per il paziente. Essa è usata anche per l’aspirazione gastrica, in alcune situazioni patologiche (emorragie, subocclusioni) e per la somministrazione di medicamenti o cibo a coloro che non possono deglutire.
Un tipo di sonda nasogastrica, leggermente più flessibile e sottile, è usato per la nutrizione enterale e per la idratazione nei pazienti che non possono mangiare normalmente ed in quelli con difficoltà gravi nella deglutizione, che rischiano la polmonite ab ingestis, se si alimentano autonomamente.
La difficoltà nella deglutizione è spesso causata da accidenti cerebrovascolari (ictus) e, comunque, da malattie neurologiche. La sonda nasogastrica può anche essere usata in ostruzioni causate dalla crescita di tumori della bocca, della gola o tumori dell’esofago (stenosi neoplastiche).
Sonda PEG
La PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) (o Gastrostomia Percutanea Endoscopica in italiano) è una procedura effettuabile per via endoscopica, che permette di posizionare una sonda gastrica per nutrire il paziente. La sonda è chiamata PEG, dal nome della procedura, ed è un tubicino di poliuretano o silicone, inserito, attraverso una piccola incisione nell’addome, dentro lo stomaco ed è utilizzata per introdurre nutrienti per un tempo breve o a lungo termine. Questa procedura si chiama gastrostomia endoscopica percutanea (PEG).
La sonda viene posizionata endoscopicamente. La prima cosa da fare è una esofago-gastro-duodeno-scopia o gastroscopia per valutare che non vi siano impedimenti al passaggio della sonda. Poi un gastroscopio viene introdotto nello stomaco; la posizione del gastroscopio viene visualizzata sulla superficie dell’addome del paziente, tramite la sorgente di luce.
Un ago è inserito dall’addome, visualizzato dentro lo stomaco dal medico endoscopista e un filo guida viene passato attraverso l’ago è afferrato da un’ansa, introdotta nel canale operatore dell’endoscopio e tirato, attraverso l’esofago, al di fuori della bocca del paziente. Su tale filo viene inserito, fino dentro lo stomaco, il tubicino di poliuretano o silicone (PEG).
Dopo, si introduce nuovamente il gastroscopio per controllare il corretto posizionamento della PEG. L’applicazione dura circa 20 minuti. La piccola ferita addominale viene medicata con garza sterile fino a quando è guarita (circa una settimana).
Il sondino è tenuto dentro lo stomaco per mezzo di un palloncino sulla sua estremità interna (che può essere sgonfiato per rimuovere il sondino). Sonde per gastrostomia erano posizionate, in passato, e possono anche essere posizionate, se necessario, con procedure open, cioè con intervento chirurgico, attraverso un’incisione, con visualizzazione diretta dello stomaco. Possono essere posizionate anche per via laparoscopica.
Le sonde sono adatte per uso a lungo termine: durano circa sei mesi, e possono essere sostituite attraverso l’apertura esistente, senza una procedura endoscopica addizionale.
Sonde per digiunostomia
La sonda per digiunostomia (PEG o meglio Percutaneous Endoscopic Digiunostomy e quindi PED) è simile alla sonda gastrica, sebbene di solito sia più appuntita e di diametro inferiore, perché deve essere posizionata nel duodeno o digiuno, dove lo spazio è minore.
Viene inserita, con procedura analoga, ma più complessa, nel digiuno anziché nello stomaco. Questa opzione è usata quando il tratto gastrico deve essere bypassato completamente, per esempio per persone che hanno ulcere gastriche.
Queste sonde di piccolo calibro sono facili ad ostruirsi, particolarmente con dei medicamenti e se non lavate con acqua come prescritto.
| Tipo di Sonda | Materiale | Durata | Utilizzo |
|---|---|---|---|
| Nasogastrica (SNG) | Poliuretano o Silicone | Fino a 30 giorni | Somministrazione nutrienti, aspirazione gastrica |
| Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) | Poliuretano o Silicone | Lungo termine (circa 6 mesi) | Nutrizione a lungo termine |
| Digiunostomia Endoscopica Percutanea (PED) | Poliuretano o Silicone | Lungo termine | Nutrizione quando il tratto gastrico deve essere bypassato |
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