“Sono veramente convinto che la nutrizione sia il più potente tra gli strumenti terapeutici che abbiamo, sia per curare ma soprattutto per prevenire l’insorgenza delle patologie“. Vogliamo aprire con questa importante affermazione del Prof. Antonio Gasbarrini (Direttore del Dipartimento di Scienze mediche e chirurgiche della Fondazione Policlinico A.
Affrontare un tumore e le relative cure richiede un fisico forte, che purtroppo molto spesso le persone anziane non hanno. Ma presentarsi all’appuntamento dei trattamenti, sia chirurgici che di chemioterapia, con una forma fisica appropriata, ha importanti ricadute sulla buona riuscita delle terapie e riduce le complicanze.
Il Ruolo della Nutrizione nei Protocolli ERAS
All’interno delle procedure ERAS che vedono coinvolte varie figure professionali (dal chirurgo al fisioterapista), la nutrizione, iniziata almeno due settimane prima dell’evento chirurgico, permette di consegnare al chirurgo un paziente più efficiente dal punto di vista immunologico, meno sarcopenico, più pronto ad affrontare le cure e a riprendersi prima. In questo momento possiamo vantare dei tempi di dimissione tra i più bassi d’Italia.
“C’è solo da stupirsi su quanto l’adozione dei protocolli di Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) abbia tardato, e non solo in Italia, oltre 20 anni dalla sua prima teorizzazione - commenta il prof.
“La preabilitazione (allenamento) basata su criteri scientificamente solidi, l’attenzione ai fattori tecnici ed anestesiologici nel corso dell’intervento (minimizzazione del trauma), la più rapida ripresa delle funzioni fisiologiche (riabilitazione post-gara) sono i capisaldi di un protocollo vincente al quale oggi col protocollo ‘NutriCatt’ viene aggiunta una componente di immuno-nutrizione, con evidenza di risultati che mostrano promettenti implicazioni anche sul versante del miglior controllo della malattia oncologica”, conclude il prof.
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L'Importanza della Nutrizione nei Pazienti Anziani
“La nutrizione è molto importante in questo setting di pazienti, che in genere sono avanti con gli anni (l’età media è di 70 anni) - prosegue Mele - Arrivare all’intervento in una condizione nutrizionale quasi ottimale dà loro la possibilità di recuperare velocemente e di essere in condizioni tali da poter continuare le cure oncologiche.
Avendo già osservato una buona risposta al trattamento con il protocollo NutriCatt, in un gruppo di pazienti non stratificati per età (il primo lavoro è stato pubblicato nel 2018), in questo nuovo lavoro siamo andati a vedere quali fossero le condizioni nutrizionali dei pazienti più avanti con l’età, valutando durata del ricovero e complicanze post-operatorie in un gruppo di pazienti over-75.
I pazienti, vengono valutati almeno 20 giorni prima dell’intervento e forniti di idonee diete domiciliari e, se indicato, di integratori specifici o alimenti a fini medici speciali per migliorare il loro stato nutrizionale e immunitario, così da prepararli al meglio alla maratona intervento chirurgico- cure oncologiche.
Sono risultati importanti perché è noto che gli anziani sono più fragili e possono andare incontro con maggior frequenza ad una serie di complicanze correlate all’età e di comorbilità; gli over 80 sono a particolare rischio di sarcopenia.
“Non ci aspettavamo un dato così brillante sugli anziani - ammette il prof. Roberto Persiani, Responsabile UOS di Chirurgia Oncologica Mini-invasiva, Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS e professore associato di Chirurgia Generale, Università Cattolica del Sacro Cuore, campus di Roma - anche se il razionale teorico dello studio era molto solido. Intervenire sulle persone più fragili e con molte comorbilità è un investimento importante da fare per portare al tavolo operatorio il paziente in condizioni migliori.
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“In futuro - continua Persiani - questo approccio diventerà sempre più diffuso e creerà un legame con altri item del protocollo ERAS; lo stato nutrizionale che riduce le complicanze, rende infatti non necessarie tutte quelle misure di sostengo che ancora oggi vengono utilizzate in molti ospedali, quali la fluido-terapia post-operatoria, gli antibiotici, l’utilizzo di sistemi di monitoraggio quali drenaggi addominali o cateteri vescicali. Sono tutte misure che vengono adottate sul paziente considerato ancora non autonomo; al contrario, partire da una condizione nutrizionale ‘di forza’, che consente al paziente di avere un recupero molto rapido, 24 ore dopo l’intervento, va ad annullare queste esigenze, più legate alla ’tradizione’, che all’evidenza scientifica.
Malnutrizione Ospedaliera e il Test CONUT
Roma, 23 marzo 2023 - Una persona su tre di quelle ricoverate nei reparti di medicina degli ospedali italiani è malnutrita e questa condizione si correla con una prognosi peggiore. Per questo è necessario valutare subito all’ingresso in reparto lo stato nutrizionale dei pazienti per definire la loro prognosi a breve termine, il rischio di mortalità e adottare misure correttive.
“La valutazione dello stato nutrizionale di un paziente e dunque l’eventuale diagnosi di malnutrizione - spiega il dott.
L’efficacia di questo score non era finora mai stata validata su pazienti occidentali ricoverati nei reparti di medicina. A colmare questo gap hanno provveduto il dott.
“Abbiamo rilevato i dati del test CONUT - spiega il dott. Rinninella - di 203 pazienti ricoverati presso i reparti di Medicina Interna e Gastroenterologia del Gemelli, al momento dell’ingresso in reparto. L’endpoint primario di questo studio era la durata del ricovero; quello secondario la mortalità nel corso della degenza.
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“Andando a confrontare questi dati con la durata del ricovero - afferma il dott. Rinninella - è emerso che sia la degenza media che la mortalità aumentano all’aumentare di questo score; in particolare, un punteggio CONUT da moderato a severo correla con un aumento della permanenza di ospedale del 52% (pari a 3 giorni in media di più) e un CONUT elevato si associa ad un’aumentata mortalità.
La novità di questo studio non è tanto di aver indicato ancora una volta che la malnutrizione è un fattore prognostico negativo, quanto l’aver dimostrato la possibilità di offrire ai clinici uno strumento semplicissimo per individuare precocemente la malnutrizione nel paziente ricoverato in medicina interna. Ma quali sono le ricadute pratiche di questa valutazione?
“Sicuramente - spiega Rinninella - il CONUT offre ai clinici la possibilità di richiedere in maniera appropriata una consulenza di nutrizione clinica, quanto prima possibile, idealmente all’inizio del ricovero. Al di là del suo valore prognostico, la valutazione semplificata dello stato nutrizionale consente di intervenire con una strategia nutrizionale su misura, che va dalla dieta, alla supplementazione di alimenti a fini medici speciali per os, alla nutrizione artificiale (enterale o parenterale).
“Un paziente anziano ed edentulo o che mastichi con difficoltà - ammonisce la prof.ssa Maria Cristina Mele - in appena tre giorni di ricovero può andare incontro a malnutrizione; per questo è fondamentale richiedere subito una valutazione nutrizionale, se possibile entro 48 ore dall’ingresso in reparto, per intervenire prima che il problema si instauri e vada a complicare e a prolungare la degenza.
I risultati di questo studio aggiungono ulteriori dati a quanto già emerso dalla letteratura internazionale e da nostre precedenti pubblicazioni. Oggi, il problema malnutrizione, studiato trasversalmente in tutto il mondo, rappresenta una vera emergenza, alla luce della sua prevalenza e delle complicanze che può favorire.
Il Ruolo del Nutrizionista Clinico
“Nel percorso di cura della maggior parte dei tumori, in particolare di quelli localizzati nel tratto gastro-intestinale, è sempre presente uno stato di malnutrizione, che va correttamente individuato, e sul quale è necessario agire prontamente. È dunque importante che le grandi strutture ospedaliere potenzino sempre più le attività di nutrizione clinica per consentire a medici nutrizionisti e dietisti di raggiungere il maggior numero di pazienti possibile.
La grande importanza di tale approccio di cura deve ancora far fatica per affermarsi secondo la Prof.ssa Mele, ascoltiamola “… un quadro che ancora non riesce a penetrare profondamente nella tradizione medica, e non solo medica, del nostro paese.
“Per cui - prosegue la Professoressa - non è più un’ancella di tutte quante queste discipline ma una disciplina a sé stante che trasversalmente dà un contributo importante di terapia e di supporto non solo ai pazienti ma anche a tutta l’equipe che si occupa collegialmente di migliorare lo stato del paziente qualsiasi sia il suo percorso.
“Ma tutto questo può essere applicato se lo stato nutrizionale del paziente viene mantenuto ottimale“ sottolinea la Prof.ssa Mele, aggiungendo “Altrimenti, i pazienti non sono in grado di affrontare nuovi cicli di terapia, nuovi cicli di interessamento radioterapico, vogliamo dire, di nuove potenzialità, di radicalità della cura, e poi, non possono essere sottoposti alle grandi chirurgie. Tutto questo però ha bisogno di un paziente stabile, non malnutrito, che non abbia una massa muscolare alterata profondamente dal percorso della malattia e tutto questo viene fatto dal nutrizionista clinico.
Supporto Nutrizionale Post-Dimissione
Ma cosa succede dopo il ricovero, come è possibile supportare il paziente una volta dimesso? Ecco come il paziente viene seguito anche a casa dalla UOC di Nutrizione Clinica del Gemelli, nelle parole della Prof.ssa Mele “…dimettendo i pazienti chirurgici, quindi dopo grandi interventi, molto spesso abbiamo bisogno di ricorrere a dei presidi che - a volte - sono delle alimentazioni artificiali. Con queste, dobbiamo supportare il paziente per un periodo più o meno lungo con nutrizione enterale oppure addirittura con nutrizione parenterale, cioè per via endovenosa, con particolari miscele di nutrienti.
Nel nostro canale YouTube troverete un’ampia raccolta di consigli e opinioni degli esperti Gemelli a proposito del valore terapeutico degli Alimenti Speciali. Ascoltiamo ancora il Prof. Gasbarrini “…la nutrizione e il cibo sono uno straordinario modello per modulare questo microbiota intestinale, fatto da numerosissimi batteri, virus e miceti che sono in equilibrio tra loro; un equilibrio variabile, un equilibrio dinamico. La chiave è quindi nella corretta individuazione delle carenze nutrizionali del paziente come sottolinea il Prof.
” Implementare l’alimentazione di questi pazienti con agenti e nutrienti specifici” sottolinea infine il Prof. Massetti “che permettano uno sviluppo delle difese immunitarie e della capacità di reagire dell’organismo.
Il Team di Nutrizione Clinica del Policlinico Gemelli
Il reparto di Nutrizione Clinica ed ambulatorio Dietetica dell'Ospedale Policlinico Universitario Agostino Gemelli di Roma, situato in Largo Agostino Gemelli 8, ha come Direttore il Prof. Giacinto Abele Donato Miggiano. Il reparto si occupa di consulenza dietetico-nutrizionale di supporto ai Reparti di Degenza e Sorveglianza Nutrizionale del Vitto ai degenti ricoverati, e di consulenza sanitaria e visite sia per ricoverati che per esterni. Fanno parte dell'equipe medica: Dott.ssa Barbara Aquilanti, Dott.ssa Giuseppina Matera, Dott. Maria Cristina Mele, Dott.ssa Maria Chiara Mentella, Dott. Marco Pizzoferrato, Dott. Emanuele Rinninella.
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