Quando si ha il diabete di tipo 1 o di tipo 2 in terapia insulinica, per migliorare il controllo glicemico, può essere utile la conta dei carboidrati, un metodo che consente di calcolare l’entità del rialzo glicemico provocato da ogni pasto, in modo da compensarlo con una dose adeguata di insulina e/o con l’esercizio fisico. Diventare padroni di questo metodo richiede fatica. È necessario imparare a conoscere i cibi, quanti carboidrati contengono, come funziona l’insulina e il suo effetto su chi la utilizza.
La libertà è una conquista che richiede impegno, ma pensate che soddisfazione una volta raggiunta la meta. Ricordate la prima volta che avete guidato la macchina con la patente nuova in tasca, o alla sensazione di arrivare in cima ad una montagna? Il mezzo migliore per imparare il counting è un corso dal vivo, individuale o di gruppo, dove provare e fare domande. Le situazioni in cui questo risulta difficile sono tante, quest’anno ne abbiamo toccate con mano diverse. Questi video vogliono essere un primo approccio quando incontrarsi di persona risulta problematico. Si comincia dalle basi.
Uno strumento suona bene se è costruito a regola d’arte. Valutate con le mani, col telefono o con quello che avete sempre in tasca e controllate il peso con la bilancia. Ad ogni pasto si deve decidere il bolo, l’insulina rapida. Le persone non sono formule, la matematica serve per dare un’indicazione iniziale poi tutto andrà verificato e discusso …. comunque nella realtà la perfezione è rara, se ci andiamo vicini dobbiamo essere contenti. Stimare le porzioni, gestire i calcoli e regolare la terapia non lo è affatto.
Se siete arrivati fin qui siate contenti di voi stessi, avete fatto un gran lavoro . Mentre si impara è normale commettere errori, usateli a vostro vantaggio. Giudicate il vostro lavoro e servitevi degli sbagli per capire dove concentrarsi per correggerli. Per capire cosa è successo servono informazioni. Sapere la glicemia prima di mangiare, il tipo di cibo e i carboidrati stimati, le unità fatte e la glicemia dopo il pasto.
Seduti alla scrivania, dopo aver letto testi e manuali, preparato presentazioni ed esaminato montagne di dati siamo padroni della teoria. Ci serve il vostro aiuto per sapere se siamo stati chiari, che argomenti trattare, cosa eliminare e cosa volete sapere.
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Perché Contare i Carboidrati nel Diabete?
Perché l’aumento della glicemia post-prandiale della glicemia, dopo un pasto misto, è determinato - NON SOLO MA PRINCIPALMENTE - dal quantitativo di carboidrati consumati. La conta dei carboidrati nel diabete (CHO counting) è un metodo che nasce per pianificare il pasto del paziente diabetico (in particolare con diabete tipo 1) e determinare la dose d’insulina necessaria per metabolizzare la quantità di carboidrati consumati. Consiste nel calcolare la quantità totale di carboidrati assunti in un pasto e determinare l’esatta dose di insulina da somministrare. Numerosi studi scientifici dimostrano l’efficacia di questo metodo nel raggiungimento degli obiettivi glicemici prefissati (obiettivi target di glicemia, emoglobina glicata) garantendo un’ampia flessibilità nella scelta dei cibi e delle porzioni.
Influenza dell’Attività Fisica sulla Concentrazione di Insulina
Prima di procedere con il calcolo dei CHO è bene ricordare che l’attività fisica condiziona la concentrazione di insulina nel sangue. Nella persona NON diabetica, durante l’esercizio fisico la secrezione di insulina si riduce. Nella persona con diabete trattato con insulina come il diabete tipo 1, il livello dell’ormone nel sangue NON è controllato da meccanismi fisiologici MA dipende unicamente dall’effetto dell’insulina somministrata in precedenza.
È possibile che l’insulina circolante possa essere:
- eccessivamente alta (il fegato non produce sufficiente glucosio per bilanciare il consumo da parte dei muscoli, la glicemia si abbassa con rischio di ipoglicemia);
- eccessivamente bassa (il fegato produce abbondante glucosio ma il muscolo NON è in grado di utilizzarlo, così da peggiorare l’iperglicemia.
Tra i fattori che possono influenzare la risposta della glicemia all’esercizio fisico sono da considerare:
- tipo, quantità e intensità dell’esercizio;
- tempo intercorso dall’ultimo pasto e tipo di pasto;
- tempo intercorso dall’ultima somministrazione di insulina e tipo di insulina utilizzata;
- glicemia all’inizio dell’esercizio;
- forma fisica e allenamento della persona.
Naturalmente l’attività fisica abituale va tenuta conto nel conteggio dei carboidrati e sarà oggetto di un articolo dedicato.
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Imparare correttamente il calcolo dei carboidrati non è difficile ma all’inizio è consigliato farsi seguire da un esperto. Il razionale è quello di somministrare - a ciascun pasto - l’esatta dose di insulina necessaria a metabolizzare i carboidrati assunti. Altrimenti, dosi di insulina maggiori alle necessità possono causare ipoglicemia mentre dosi insufficienti possono causare una condizione di iperglicemia. Per farlo, occorre calcolare quanti carboidrati si consumano visto che la glicemia è influenzata prevalentemente da questi nutrienti. I carboidrati o zuccheri o glucidi sono il macronutriente maggiormente responsabile del picco glicemico postprandiale e rappresentano la principale fonte di energia per il nostro corpo. Vengono identificati con la sigla CHO.
I 5 Passi Fondamentali per la Conta dei Carboidrati
1° STEP: Identificare gli Alimenti Contenenti Carboidrati (CHO)
Con la tabella seguente potete imparare quali sono i gruppi di alimenti contenenti i CHO.
| CARBOIDRATI O ZUCCHERI (CHO) | PROTEINE | GRASSI DI ORIGINE ANIMALE | GRASSI DI ORIGINE VEGETALE | |
|---|---|---|---|---|
| PANE E PASTA | Si, in maniera prevalente | SI | NO | in quantità minime |
| CEREALI E DERIVATI IN GENERE | Si, in maniera prevalente | SI | NO | in quantità minime |
| LATTE E LATTICINI | Si, contengono uno zucchero, il lattosio | SI | SI | NO |
| CARNE, PESCE, UOVA | In misura nulla o molto bassa | SI | SI | SI |
| LEGUMI | SI | SI | NO | SI |
| FRUTTA | Si, contengono uno zucchero, il fruttosio | In misura trascurabile | NO | In misura trascurabile |
| VERDURA | Si, in misura trascurabile ad eccezione delle patate | In misura trascurabile | NO | In misura trascurabile |
| CONDIMENTI | NO | NO | Burro, margarina, strutto, lardo, panna. | Olio d’oliva e di semi |
2° STEP: Determinare la Quantità di Carboidrati negli Alimenti
In questa fase occorre utilizzare delle tabelle o delle app che aiutino a determinare il contenuto di carboidrati negli alimenti. Possono essere utilizzati anche atlanti fotografici, etichette nutrizionali, libri o siti con tabelle nutrizionali. Quelle di maggiore riferimento anche per noi nutrizionisti sono le tabelle nutrizionali di composizione degli alimenti del CREA (in italiano).
Di seguito riportiamo una tabella carboidrati diabete con i principali alimenti.
Fonte della tabella: www.diabeticiassociazione.191.it
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3° STEP: Contare i Carboidrati del Pasto in Base Alle Porzioni
Per poter contare in maniera attendibile i carboidrati occorre partire dalla giusta quantità/porzione di alimento. All’inizio, quando si è meno pratici, può essere utile usare una bilancia da cucina per poi passare a un “metodo volumetrico”: utensili da cucina ( → Pesi e misure di tutti i giorni; Pesi e misure italiane e non solo); porzione dei cibi identificata con i volumi della mano (→ Porzioni a portata di mano); o ancora l’utilizzo di atlanti visuali o la stima visiva, per i più “esperti”. In caso di alimenti confezionati, è bene leggere attentamente le etichette.
4 Cose da Ricordare che Riguardano i CHO
- I CHO si misurano in grammi (g).
- Non confondere il peso dell’alimento con i grammi di carboidrati (un alimento può pesare 200 grammi ma contenere solo 15 g di CHO).
- Controllare se i CHO sono segnalati in base al peso crudo, cotto, presenza/assenza di scarto (NB. Il peso cotto di un alimento non corrisponde praticamente mai o quasi mai al peso a crudo e quindi vanno utilizzate degli atlanti cartacei o delle app o delle tabelle che ci facciano risalire dal peso cotto al peso crudo, utili soprattutto quando siamo fuori casa.
Stabilita la quantità di alimento che si intende mangiare occorre fare il seguente calcolo: Sommando i risultati di tutte le pietanze di un pasto si ha una stima attendibile della quantità totale di carboidrati di un pasto.
Facciamo un esempio:
Pasta al pomodoro 80 g -> 80 x 74 : 100 = 59 g
Petto di pollo alla piastra 100 g -> 100 x 1 : 100 = 1 g
Olio d’oliva 1 cucchiaino
Pane 30 g -> 30 x 56 : 100 = 17 g
Finocchi crudi in insalata 150 g -> 1 x 150 : 100 = 1,5 g
Una mela 150 g -> 150 x 12 :100 = 18 g
TOTALE CARBOIDRATI = 96,5
4° STEP: Calcolare la Quantità di Insulina
Nel passo successivo occorre calcolare quante unità di insulina sono necessarie per metabolizzare la quantità di carboidrati consumata e riportare la glicemia in un range di valori accettabili. Per fare questo calcolo è necessario conoscere il proprio rapporto insulina/carboidrati (Rapporto I:CHO), ovvero bisogna sapere quanti grammi di carboidrati sono metabolizzati da un’unità di insulina, per ogni pasto. Questo dato è individuale, dipende dalla sensibilità all’insulina di ciascun soggetto e deve essere impostato insieme al proprio diabetologo in maniera empirica dal momento della diagnosi e della presa in carico.
Il proprio rapporto I:CHO per ogni pasto si calcola dividendo i CHO totali del pasto per le unità di insulina. Solitamente è un valore compreso tra 8 e 15. Varia a ogni pasto della giornata, compresi gli spuntini. Prendendo ad esempio un rapporto insulina/carboidrati di 10 e il pasto ipotizzato in precedenza, il calcolo da fare è il seguente: La dose totale di insulina giornaliera corrisponde alla somma di tutte le unità di insulina, inclusa l’insulina lenta, somministrate nell’arco della giornata.
5° STEP: Come Effettuare le Correzioni
Arrivati a questo punto occorre capire se è necessaria una correzione del bolo di insulina pre-prandiale. Può capitare di dover adeguare la dose di insulina se si riscontra una glicemia troppo alta prima di un pasto. Per calcolare la quantità supplementare di insulina a quella già prevista occorre calcolare il cosiddetto fattore di sensibilità all’insulina. Esso si ottiene dividendo un numero fisso (1500 per chi usa l’insulina rapida o 1800 per chi usa l’analogo) per il numero totale di unità giornaliere (la media). Il valore ottenuto rappresenterà la quantità di calo glicemico espresso in mg/dl ottenibile aggiungendo un’unità di insulina.
Ipotizzando una quantità totale di insulina rapida giornaliera di 60, il calcolo sarebbe il seguente: A questo punto è sufficiente dividere l’eccedenza di glicemia misurata rispetto al valore ottimale per il fattore di sensibilità per ottenere le unità di insulina da aggiungere a quanto già calcolato per correggere la glicemia. Ipotizzando un’eccedenza di glicemia pari a 93 mg/dl il calcolo sarebbe il seguente: N.B. Questo tipo di correzione è valida solo qualora venga effettuata prima del pasto.
I Calcolatori di Bolo
In commercio esistono alcuni glucometri in grado di fare anche da calcolatori di bolo di insulina, inserendo comunque la quota di carboidrati che si intende consumare a ogni pasto; quindi i sistemi fanno il conto ma la stima dei carboidrati, la loro grammatura, va sempre fatta dal paziente. Nel Free-Style Libre, esiste la funzione di calcolatore di bolo che però è attivabile solo con un codice rilasciato dal proprio diabetologo. Il “consiglio bolo” è una funzione tipica di tutti i microinfusori con sistema integrato che suggerisce il bolo di insulina più appropriato sulla base di alcuni parametri che devono essere inseriti dal paziente e concordati con il team diabetologico: periodi temporali, intervallo obiettivo, rapporto insulina/CHO, fattore di sensibilità insulinica, tempo di azione insulina (insulina residua). Il calcolo di quest’ultimo parametro da parte del microinfusore è importante soprattutto nel caso in cui ci si somministrano molti boli in poco tempo e quindi si realizza una sovrapposizione di azione di diversi boli iniettati (e quindi un rischio di picchi ipoglicemici) che deve essere tenuta presente: in questi casi, è necessario sapere quanto insulina del bolo precedente è ancora attiva (insulina residua o insulina on board).
Nei calcolatori di bolo dei microinfusori si ha modo di identificare una sorta di tempo di azione dell’insulina che avverte di quanta insulina si ha ancora in circolo. In chi usa le penne, occorre stimare che la quota di insulina rapida che si sta facendo indicativamente durerà quattro ore, quindi si può ipotizzare: 25% (1^ ora), 25% (2^ ora), 25% (3^ ora), 25% (4^ ora) di insulina metabolizzata ogni ora.
Bolo di Correzione Post-Prandiale
Quando voglio andare a fare un bolo di correzione post-prandiale, dovrò calcolare la quantità di insulina necessaria per correggere l’iperglicemia entro 4 ore dall’ultima iniezione di insulina (per evitare una successiva ipoglicemia data da troppa insulina nel sangue), applicando la seguente formula:
Un Ultimo Esempio Riassuntivo
Il tuo valore di glicemia pre-prandiale è 220 mg/dl
L’obiettivo da raggiungere (glicemia target) è 100 mg/dl
Di solito, fai un supplemento di 1 U di insulina ogni 40 mg/dl come correzione
Con il pasto, hai pianificato di consumare 85 g di carboidrati
Il tuo rapporto carboidrati / insulina è 1:12 (1 U ogni 12 grammi di CHO)
Quante Unità di Insulina rapida saranno necessarie per coprire l’effetto iperglicemizzante del pasto e correggere l’iperglicemia?
INSULINA PASTO-CENTRICA → 85/12 = 7 Unità di insulina
INSULINA GLUCO-CENTRICA → (220-100)/40 = 3 Unità di insulina
La quantità di insulina rapida totale da somministrarmi prima di questo pasto sono 10 Unità di insulina.
NOTA BENE: è opportuno prima di applicare i consigli inseriti in questa pagina confrontarsi con il proprio medico.
App Utili per la Conta dei Carboidrati
In rete esistono oggi diverse application (app) che aiutano a calcolare la quantità di carboidrati contenuti negli alimenti di un pasto, in modo semplice e veloce. Di seguito, riportiamo un elenco di quelle più note e utilizzate in particolare da persone con diabete tipo 1 e con diabete tipo 2 in terapia con insulina, che fanno regolarmente la conta dei CHO. All’inizio, quando si è inesperti nella conta dei carboidrati, è utile scaricarle tutte e valutare quella o quelle con cui ci si trova meglio o che di volta in volta forniscono il servizio che più si desidera.
Tra le app, Conta su di me è tra le più semplici e veloci a detta di molte persone con diabete, in particolare diabete 1 che necessitano di fare il calcolo dei carboidrati (CHO) a ogni pasto e di verificare i valori nutrizionali degli alimenti: carboidrati, proteine, grassi, calorie, indice glicemico. Nata per soddisfare le esigenze degli stranieri con diabete in Italia, è usata anche da molti giovani che amano la cucina etnica (giapponese, cinese, indiano etc). Le foto semplificano la comprensione del piatto.
Come si legge nel sito del produttore “Per la realizzazione del dietometro etnico sono stati scelti gli alimenti etnici consumati dai pazienti stranieri residenti in Italia, e di ogni piatto sono state inserite tre porzioni in ordine crescente (piccola, media, grande). È un metodo rivolto alle persone che utilizzano insulina rapida ai pasti e regala una grande libertà nella scelta degli alimenti.