Secondo i dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, pubblicati nel 2018, ogni anno vengono partoriti nel mondo circa 15 milioni di neonati prematuri; la prematurità, intesa come nascita prima del raggiungimento della 37a settimana di gestazione, rappresenta la principale causa di morte per i bambini di età inferiore ai 5 anni. La prematurità è una condizione che pone il neonato a rischio di numerose morbilità, per esempio danno polmonare, cerebrale, intestinale, oculare.
Le patologie associate a tale condizione presentano grado di severità variabile, con un rischio di insorgenza che tendenzialmente correla in modo inverso con l’età gestazionale, per cui neonati di età gestazionali più basse sono a maggior rischio di complicanze rispetto a neonati di età gestazionali più avanzate.
I neonati prematuri possono essere di basso peso alla nascita, ma tuttavia con peso adeguato all’età gestazionale (AGA), oppure possono essere di peso basso per l’età gestazionale e in questo caso si definiscono “small for gestational age” (SGA). I neonati sono considerati SGA quando il peso alla nascita è inferiore al 10° percentile per età post-concezionale.
In alcuni casi la crescita fetale in utero è rallentata per problematiche che possono essere di pertinenza materna, placentare o fetale; in questo caso il feto si definisce affetto da “ritardo di crescita intrauterino” (intrauterine growth retardation - IUGR). Accanto a questi parametri di crescita prenatale i neonati pretermine sono a rischio di presentare ritardo di crescita anche post-natale, nelle prime settimane di vita, condizione che viene definita “ritardo di crescita extrauterino” (extrauterine growth restriction - EUGR) e che può determinare la comparsa di conseguenze a lungo termine.
Questo avviene in quanto il neonato pretermine trascorre in terapia intensiva neonatale quello che corrisponde all’ultimo trimestre di gravidanza e non è equivalente a crescere in utero; gli apporti nutrizionali raccomandati infatti vengono raggiunti tardivamente, sono difficili da mantenere durante l’ospedalizzazione e le patologie concomitanti alla prematurità possono sia interferire con la capacità di metabolizzare e utilizzare la nutrizione somministrata sia incrementare il dispendio energetico di questi neonati rendendo così stentata la loro crescita e inficiando l’anabolismo cellulare dell’organismo.
Leggi anche: Nutrizione e Performance
Quanto più è grave la prematurità e quanto più è basso il peso alla nascita, quanto più è alto il rischio che i neonati presentino, oltre alle varie comorbilità legate alla nascita pretermine, deficit accrescitivo che può persistere anche oltre la dimissione dall’ospedale. È stata dimostrata una correlazione tra scarso accrescimento e deficit neurocognitivo a distanza.
Risulta pertanto evidente come l’ottimizzazione della crescita, mediante una nutrizione adeguata, rappresenti un’arma necessaria per migliorare l’outcome di questa popolazione di pazienti. Le linee guida attualmente in uso suggeriscono di iniziare la nutrizione parenterale immediatamente dopo la nascita con apporti nutritivi progressivamente crescenti che assicurino un apporto adeguato di macro e micronutrienti, per favorire l’anabolismo cellulare cercando di minimizzare il rischio di alterazioni metaboliche.
La nutrizione ha lo scopo di fornire i nutrienti adeguati a supportare la crescita, ma anche a soddisfare i fabbisogni nutrizionali dei singoli organi e tessuti. Un recente articolo pubblicato su Nutrients ha evidenziato come le carenze nutrizionali possono impattare specificamente sulla crescita, sulla struttura e sull’anatomia del tessuto cerebrale e del sistema nervoso.
Nutrizione Parenterale (NP) in Neonatologia
In neonatologia, la nutrizione parenterale (NP) è utilizzata per lo più per i neonati prematuri i quali, a causa dell’immaturità gastrointestinale che presentano, non sono in grado di tollerare quantitativi di nutrizione enterale tali da soddisfare i propri fabbisogni nutrizionali. Tuttavia, anche neonati a termine, con patologia gastrointestinale congenita o condizioni cliniche particolarmente compromesse che controindicano la nutrizione per via enterale, beneficiano della NP.
Sebbene la NP sia essenziale in queste situazioni, vi sono rischi a essa associati, tra cui quello infettivo, metabolico, di danno epatico e complicanze legate alla linea centrale. È necessario che la nutrizione parenterale venga pertanto pianificata e prescritta correttamente e somministrata con estrema attenzione rispettando le linee guida per la prevenzione della sepsi e delle complicanze metaboliche.
Leggi anche: Consigli Nutrizionali Disfagia
Le linee guida ESPGHAN/ESPEN/ESPR pubblicate nel 2018 suggeriscono, al fine di ridurre i rischi legati alla somministrazione di NP, di utilizzare un programma elettronico per la prescrizione e di utilizzare sacche di nutrizione standard, qualora possibile. Con oltre 10-20 diversi ingredienti attivi la NP è infatti tra le preparazioni di farmaci più complesse, pertanto la sua costituzione deve essere attentamente formulata in tutti i suoi passaggi, dalla prescrizione alla preparazione, all’erogazione al paziente.
Casi Clinici e Supporto Nutrizionale Personalizzato
Verranno presentati di seguito dei casi clinici che evidenziano il ruolo fondamentale della nutrizione parenterale in situazioni di estrema compromissione clinica quali la nascita a età gestazionale molto bassa, la presenza di patologia malformativa e la sindrome da intestino corto post-intervento chirurgico di resezione intestinale per NEC. In questi casi si osserva come il supporto parenterale, necessario per garantire gli apporti nutrizionali necessari, debba essere attentamente modulato per evitare, o trattare, eventuali complicanze metaboliche.
L’articolo di Bonafoni et al. presenta il caso clinico di un neonato altamente pretermine gestito, dal punto di vista nutrizionale, con NP mediante sacche di NP standard, che le linee guida ESPGHAN 2018 indicano essere un supporto da preferire, laddove possibile, alla nutrizione personalizzata. Nella pratica clinica risulta però piuttosto complicato modulare la sacca standard affinché si adatti ai fabbisogni del neonato, specialmente alle necessità del neonato di peso molto basso; nel caso clinico presentato vengono esposte le possibili modalità di utilizzo di tali sacche per rispondere alle esigenze metaboliche di un neonato di 26,5 settimane di età gestazionale con numerose morbilità associate.
Il lavoro di Galletto et al. presenta il caso di una neonata con patologia malformativa per la quale è stata impostata una nutrizione parenterale con sacche standard “ready to use” a partire dalla sesta giornata di vita per tredici giorni consecutivi. La bambina, pur non essendo di peso molto basso, ha necessitato di nutrizione parenterale per condizioni cliniche instabili e scarsa tolleranza alimentare. La crescita ponderale della neonata è stata regolare e la nutrizione parenterale standardizzata è stata ben tollerata senza squilibri metabolici.
Nel lavoro di Aversa et al., infine, viene descritta la situazione clinica di un neonato con prematurità estrema complicata da patologia intestinale (enterocolite necrotizzante - NEC), trattata chirurgicamente ed esitata in una condizione di intestino corto. La sindrome di intestino corto avviene a seguito di una riduzione della massa intestinale, necessaria per l’adeguata digestione e assorbimento dei nutrienti, che determina l’insorgenza di un quadro di insufficienza intestinale, ovvero la necessità di ricorrere alla NP per un periodo di tempo superiore a 6 settimane.
Leggi anche: Consigli per Mangiare Bene
Nel caso descritto vengono riportate le criticità incontrate per soddisfare i fabbisogni nutrizionali del paziente e per prevenire/correggere le complicanze metaboliche. Il supporto nutrizionale utilizzato in questo paziente è stato erogato tramite NP personalizzata alternata a utilizzo di sacche precostituite.
La NP può essere somministrata in diverse forme e con diversi gradi di personalizzazione. È però sempre indispensabile che soddisfi le esigenze nutrizionali del paziente, che variano a seconda del quadro clinico (oltre che a seconda del peso e dell’età), che garantisca una crescita adeguata e che riduca il rischio di complicanze metaboliche e infettive.
Nutrizione Parenterale con Sacca Precostituita in Neonato Pretermine ELBW: Un Caso Clinico
La somministrazione di adeguati apporti nutrizionali è di fondamentale importanza nella gestione del neonato, sin dai primi giorni di vita, soprattutto se estremamente pretermine o con grave ritardo di crescita. In questi neonati che hanno spesso difficoltà a tollerare l’alimentazione enterale, anche per la presenza di numerose comorbilità, la nutrizione parenterale (NP) gioca un ruolo fondamentale al fine di garantire un accrescimento adeguato, contendo il ritardo di crescita post-natale.
La NP standardizzata tramite sacche precostituite permette, laddove non sia possibile una preparazione personalizzata, di garantire apporti nutrizionali bilanciati. Allo stesso tempo è garantita la stabilità del prodotto e sono ridotti il rischio di contaminazione microbiologica e gli errori di preparazione, grazie al minor numero di manipolazioni necessarie (introduzione solo di acqua, vitamine e oligo-elementi).
Nel reparto di Terapia Intensiva Neonatale (TIN) viene utilizzata la NP in sacca precostituita, come supporto all’alimentazione enterale precoce. Descriviamo il caso di un neonato pretermine di peso estremamente basso (extremely low birthweight - ELBW) con diverse comorbilità associate (RDS, PNX, IVH, IRA, anemia, sepsi, pervietà del dotto arterioso), per il quale è stata utilizzata la NP in sacca precostituita, come supporto all’alimentazione enterale nelle prime settimane di vita, caratterizzate da una estrema instabilità clinica.
Caso Clinico Dettagliato
Neonato di 26 settimane e 5 giorni di età gestazionale, nato da parto cesareo d’urgenza per anidramnios da rottura prematura delle membrane. Peso alla nascita 870 g (50-75° centile), adeguato all’età gestazionale (AGA). Veniva ricoverato in TIN dove iniziava assistenza respiratoria non invasiva con nasalCPAP e veniva sottoposto a cateterismo ombelicale centrale e terapia antibiotica ad ampio spettro.
Dalla seconda ora di vita iniziava NP totale con sacca precostituita con un apporto idrico (QI) di 70 ml/kg/die. Durante l’assistenza respiratoria non invasiva veniva somministrata una dose di surfattante per via endotracheale con tecnica LISA (Less Invasive Surfactant Administration). A circa 8 ore di vita per un grave peggioramento del quadro respiratorio veniva intubato e iniziava ventilazione meccanica oscillatoria ad alta frequenza (HFOV), all’Rx del torace mostrava “pneumotorace ipertensivo sinistro”, si posizionava drenaggio pleurico con rapido miglioramento clinico. A 10 ore di vita ulteriore peggioramento per la comparsa anche di pneumotorace destro, che veniva drenato.
All’ecografia cerebrale presentava emorragia intraventricolare di IV grado a destra con coinvolgimento parenchimale. Iniziava supporto inotropo con dopamina e profilassi antimicotica con fluconazolo per via endovenosa. In terza giornata di vita per la presenza di anemia (Hb 10 g/dl) e instabilità clinica e respiratoria, veniva sottoposto a una trasfusione di emazie concentrate. All’ecocardio risultava pervietà del dotto arterioso (PDA) emodinamicamente non significativa.
La gravità delle condizioni cliniche rendeva necessaria una NP totale prolungata; pertanto, veniva posizionato un catetere centrale epicutaneo-cavale. In seconda giornata di vita per il sopraggiungere di un’insufficienza renale si riducevano gli apporti della NP per mantenere la quota di aminoacidi a circa 2 g/kg/die. Per la comparsa di iperglicemia in quarta giornata è stato necessario, unitamente alla somministrazione di terapia insulinica ridurre l’apporto glucidico a 6 g/kg/die per 48 ore.
Di conseguenza questo ha determinato anche una riduzione della quota proteica, lipidica ed elettrolitica rispetto agli apporti previsti per la giornata di vita. Il quoziente idrico totale è stato garantito con aggiunta di acqua distillata (incrementi di 10-20 ml/kg/die nella prima settimana di vita fino a raggiungere i 150 ml/kg/die in settima giornata di vita). Si è resa necessaria una supplementazione con sodio cloruro in seconda via.
La supplementazione di vitamine e oligoelementi è stata iniziata già dalla prima giornata di vita direttamente in sacca. In sesta giornata di vita, quando le condizioni cliniche apparivano più stabili, si iniziava minimal enteral feeding (MEF) (24 ml/kg/die), con latte materno, mantenuto per 72 ore, progressivamente aumentato (incrementi di 15-20 ml/kg/die) fino a raggiungere i 100 ml/kg/die a 22 giorni di vita.
A 24 giorni in concomitanza di un episodio di sepsi da Stafilococco Epidermidis, trattato con terapia antibiotica specifica, si rendeva necessaria una riduzione dell’alimentazione enterale, che veniva successivamente di nuovo aumentata fino a raggiungere i 100 ml/kg/die a 30 giorni di vita. A questo punto la NP parziale veniva sostituita con una soluzione glucosata, il latte materno veniva fortificato e la supplementazione di vitamine e ferro continuata per via orale. Il full enteral feeding (FEF) veniva raggiunto a 41 giorni di vita.
A 42 giorni si sospendeva l’assistenza respiratoria non invasiva e a 55 giorni si sospendeva la terapia con caffeina e diuretici. Durante la degenza il neonato ha necessitato di due ulteriori trasfusioni di EC (a 18 e a 35 giorni di vita) nonostante un ciclo di terapia con eritropoietina. Le ecografie e la RMN cerebrale mostravano un progressivo riassorbimento dell’IVH e segni di leucomalacia periventricolare.
Il calo ponderale terminato in quarta giornata di vita è stato complessivamente dell’8%; il recupero del peso della nascita si è ottenuto in undicesima giornata di vita assistendo a un successivo incremento ponderale di circa 100 g/settimana nelle prime tre settimane e fino alla dimissione a 93 giorni di vita a un età corretta (EC) di 39 settimane e 5 giorni, con il peso raggiunto di 2050 g (cent <3°) lunghezza 47,5 cm (3-10°) e circonferenza cranica di 32,5 cm (10°). Il neonato veniva dimesso con allattamento complementare (QI 160-170 ml/kg/die) e supplementazione vitaminica e marziale. Ai controlli successivi in follow-up presentava un regolare accrescimento pur mantenendo invariato il centile della crescita.
NP, Insufficienza Intestinale e Complicanze
Le malattie pediatriche in cui vi è indicazione all'utilizzo della nutrizione parenterale (NP) sono sostanzialmente quelle in cui l'intestino non funziona. In questi casi si parla di insufficienza intestinale (II). L'insufficienza intestinale può essere primitiva o secondaria. La più importante fra le forme di insufficienza intestinale primitiva da cause anatomiche (dopo estesa resezione del piccolo intestino) è la sindrome da intestino corto (SBS da Short Bowel Syndrome) che si verifica in seguito all'asportazione chirurgica di una parte dell'intestino.
L'insufficienza intestinale secondaria comprende, invece, tutte quelle situazioni in cui il coinvolgimento intestinale è causato da una malattia extra-intestinale. Un esempio di insufficienza intestinale secondaria è la reazione "trapianto contro ospite" (Graft Versus Host Disease, GVHD intestinale), che può verificarsi dopo trapianto di cellule staminali emopoietiche quando i T linfociti del donatore riconoscono come estranei i tessuti dell'ospite e tentano di rigettarli attaccando anche l'intestino. Si configura allora un quadro di insufficienza intestinale temporanea che può necessitare di nutrizione parenterale.
La nutrizione parenterale per via centrale è riservata invece alle situazioni cliniche in cui la via digestiva sia totalmente o quasi totalmente impraticabile o quando si preveda un supporto nutrizionale di durata >2 settimane. Una sacca per la nutrizione parenterale può essere "binaria" ossia può contenere carboidrati e proteine ma non lipidi oppure può essere "ternaria" e quindi contenere anche i lipidi.
Esistono, inoltre, sacche di nutrizione parenterale standard (di fabbricazione industriale adatte in genere per un uso breve) e sacche personalizzate ossia specifiche e strettamente adattate ai bisogni del singolo paziente. In genere una sacca di nutrizione parenterale si presenta come una sacca liquida con uno o più compartimenti separati. Quando una sacca è a compartimenti separati deve essere ricostituita miscelando i compartimenti al momento dell'uso. Alla sacca va collegato un deflussore che a sua volta andrà collegato al catetere venoso centrale per la infusione.
È importante sapere che quando la sacca non viene infusa su 24 ore la velocità di infusione deve aumentare gradualmente all'inizio e gradualmente ridursi alla fine per evitare alterazioni glicemiche. Questo processo si chiama "ciclizzazione". L'infusione contemporanea alla nutrizione parenterale di altri medicamenti è controindicata in quanto può provocare la precipitazione di alcuni elettroliti.
Complicanze della Nutrizione Parenterale
Questo tipo di nutrizione può comportare numerose complicanze: meccaniche, infettive e metaboliche. Le complicanze meccaniche e quelle infettive sono quelle correlate all'uso del catetere venoso centrale. Il catetere venoso centrale infatti può smettere di funzionare perché si formano dei trombi che lo ostruiscono in punta o lungo il suo percorso oppure perché si formano al suo interno dei precipitati di farmaci o aggregati lipidici. Il catetere venoso centrale può anche dislocarsi ossia perdere la posizione originaria o rimuoversi accidentalmente o ancora può rompersi nel suo percorso esterno.
Le complicanze metaboliche sono legate alla qualità e alla quantità di nutrienti in nutrizione parenterale. Sono alterazioni biochimiche (alterazioni elettrolitiche, iperglicemia, glicosuria, sindrome da refeeding) che possono insorgere sia nella fase iniziale di avvio della nutrizione parenterale che in coincidenza di modifiche del regime di nutrizione parenterale precedentemente utilizzato.
Tra le complicanze acute all'avvio di una nutrizione parenterale la più importante è la sindrome da refeeding che consiste un insieme di alterazioni elettrolitiche gravi causate da un rapido programma di nutrizione in presenza di malnutrizione. Quando si avvia la nutrizione artificiale, in un bambino malnutrito, ed in particolare nel caso della nutrizione parenterale, bisogna essere molto cauti.
Per tale motivo è molto importante: individuare i pazienti a rischio, usare formulazioni idonee e specifiche per l'età, usare regimi "non aggressivi" di renutrizione (aumento molto graduale di liquidi e glucosio nell'arco dei giorni), effettuare una sorveglianza clinica e biochimica attenta e assidua.
I rischi per la salute aumentano al diminuire del periodo di gestazione rispetto a quello fisiologico. La causa più comune di disabilità è un insufficiente sviluppo del sistema nervoso.
Quest’ultimo aspetto di modifica della formulazione riguarda anche l’eventuale addizione di farmaci. L’aggiunta di medicinali alla nutrizione parenterale pediatrica è ammessa solo se la stabilità complessiva della miscela è stata validata dal produttore.
Per limitare il fenomeno della perossidazione lipidica, invece, si raccomanda l’utilizzo di sacche multistrato che isolino il più possibile il prodotto e l’aggiunta di antiossidanti alla miscela (tocoferolo, acido ascorbico).
Oltre all’ossigeno, anche la luce può innescare processi di degradazione in particolare di molecole sensibili come le vitamine. Presenza di tracce di alluminio: nei pazienti pediatrici in nutrizione parenterale per periodi prolungati, l’esposizione all’alluminio rappresenta un importante fattore di rischio per riduzione della densità ossea, sviluppo di osteoporosi, insorgenza di fratture e dolore. Fortunatamente, nella maggior parte dei casi le complicanze epatobiliari sono reversibili.
La correlazione tra queste manifestazioni patologiche e la nutrizione parenterale pediatrica non è stata ancora del tutto chiarita. I bambini e gli adolescenti che per un periodo prolungato sono stati nutriti per via parenterale possono andare incontro ad un rallentato accrescimento e ad un’alterata distribuzione della massa corporea.
tags: #linee #guida #nutrizione #parenterale #neonato