Il rocuronio è un farmaco bloccante neuromuscolare non depolarizzante, di frequente utilizzo in anestesia perché permette il rilassamento muscolare durante interventi chirurgici e ventilazione meccanica.
Cos'è il Rocuronio
Il rocuronio è un antagonista amminosteroideo del recettore nicotinico dell’acetilcolina; quest’ultimo è un recettore ionotropo transmembrana che lega l’acetilcolina, permettendo il flusso di cationi e la contrazione delle cellule muscolari. Pur appartenendo ad una classe molto ampia di molecole, risulta essere uno dei bloccanti maggiormente utilizzati perché ha azione rapida e reversibile.
Un Po' di Storia
Il rocuronio fu introdotto nell’uso clinico per la prima volta nel 1994, dopo anni di ricerca volta all’ottenimento di una molecola che avesse un rapido inizio di azione, ma una durata clinica di 10-12 minuti. Prima di giungere alla formulazione del rocuronio, però, vennero resi disponibili l’atracurio e il vecuronio, entrambi bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti, con un rapido inizio d’azione, seppur più lento di quello del sussametonio.
La scoperta del rocuronio rappresentò, invece, una svolta decisiva, in quanto il rocuronio ha una struttura simile a quelle di atracurio e vecuronio, ma è meno potente: pertanto, può essere somministrato in dosi maggiori. Ciò consente, quindi, di avere un numero maggiore di molecole tali da legare più recettori nicotinici e da indurre un blocco muscolare in tempi minori.
Meccanismo d'Azione del Rocuronio
Il rocuronio e in generale i bloccanti neuromuscolari agiscono a livello delle sinapsi muscolari. In particolare competono con i recettori colinergici nicotinici situati a livello della placca motrice. La placca motrice (o giunzione muscolare) è una regione specializzata della fibra muscolare dove termina la fibra nervosa motrice, il cui assone, in prossimità della placca motrice, perde la guaina mielinica e si ramifica in branche che contengono vescicole di neurotrasmettitore.
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Normalmente quando si genera un impulso elettrico nel monticolo assonico, questo si trasmette lungo l’assone per giungere alla porzione pregiunzionale della sinapsi neuromuscolare. L’impulso elettrico, dunque, permette il rilascio delle vescicole di acetilcolina, che si legano e attivano i recettori nicotinici a livello della membrana postsinaptica. L’attivazione recettoriale permetterà l’avvio dei meccanismi per la contrazione muscolare.
La presenza di un antagonista dell’acetilcolina, nella fattispecie il rocuronio, impedisce il legame tra l’acetilcolina ed il suo recettore e, quindi, la contrazione muscolare.
Impieghi, Modalità di Utilizzo, Indicazioni
Il rocuronio è utilizzato in pazienti adulti e pediatrici come coadiuvante all’anestesia generale, per agevolare l’intubazione tracheale e per rilasciare la muscolatura scheletrica durante gli interventi chirurgici. Negli adulti è anche indicato per facilitare l’intubazione e la ventilazione meccanica in terapia intensiva, nei pazienti critici.
Le principali indicazioni per l’utilizzo del rocuronio sono:
- Facilitare l’intubazione endotracheale in condizioni elettive e di emergenza;
- Facilitare gli interventi chirurgici, fornendo una paralisi della zona interessata;
- Rilassare la parete toracica per facilitare la ventilazione meccanica in pazienti critici, ma sotto adeguata sedazione
- Prevenire i brividi nei pazienti dopo rianimazione cardiaca e dopo il ritorno della circolazione spontanea durante l’ipotermia terapeutica
- Fornire una dose defascicolante per prevenire fascicolazioni durante la paralisi muscolare depolarizzante per prevenire la mialgia (1).
È stato dimostrato che una dose di 0.6 mg/kg inizia il proprio effetto dopo 60-90 secondi sul muscolo adduttore del pollice. I muscoli adduttori della laringe, invece, sono più resistenti, tant’è che presentano un picco d’azione più tardivo, più variabile e meno profondo. Il diaframma è ancora più resistente, tant’è che una dose di 0.6 mg/kg ha un effetto paragonabile a quello di 0.5 mg/kg sull’adduttore del pollice.
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Va tenuto, inoltre, in conto che il rocuronio bromuro deve essere utilizzato con estrema cautela nei pazienti affetti da malattie neuromuscolari o guariti dalla poliomielite, in quanto questi ultimi potrebbero avere una risposta alterata. I pazienti con ustioni, invece, sviluppano resistenza, così come i pazienti con patologie cardiovascolari o stati che comportino un aumento del volume sanguigno, che presentano una più lenta insorgenza dell’azione.
Monitoraggio del Blocco Neuromuscolare
L’APSF (Anesthesia Patient Safety Foundation) consiglia l’uso di stimolatori nervosi periferici che consentano di monitorare gli effetti del blocco neuromuscolare tramite stimolazioni elettriche.
Di solito, si scelgono due siti di stimolazione: l’avambraccio distale o la zona intorno agli occhi. Tramite due elettrodi posti sull’avambraccio, infatti, si può stimolare il nervo ulnare e quindi evocare un riflesso nel muscolo adduttore del pollice; tramite la stimolazione del nervo facciale, invece, si evocano dei riflessi del muscolo orbicolare dell’occhio.
Le stimolazioni, in quanto indotte, possono essere controllate e confrontate: di solito, se ne inducono quattro per valutare la contrazione muscolare. In generale il rilassamento è sufficiente a garantire l’attività chirurgica in presenza di una perdita di 2 treni di stimolazione su 4; se si perdono tutti e quattro, allora non si somministra ulteriore miorilassante, fino al recupero di alcune contrazioni. È inoltre possibile calcolare il rapporto TOF, definito come il rapporto tra la quarta contrazione e la prima indotta ed anch’esso può orientare nella somministrazione.
Controindicazioni
Il rocuronio può dar luogo ad effetti indesiderati, come le reazioni nel sito di iniezione, osservate, in particolare, nel 16% dei pazienti sottoposti ad anestesia a sequenza rapida con propofol. La reazione avversa più frequente agli agenti bloccanti consiste in un’azione farmacologica più prolungata, che determina vari effetti, dalla debolezza muscolare fino alla paralisi prolungata nel tempo, che può dare insufficienza respiratoria o apnea.
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Gli Antidoti al Rocuronio: il Sugammadex
È possibile annullare gli effetti del rocuronio, inclusa la paralisi muscolare che esso induce, tramite gli anticolinesterasici e il sugammadex.
Gli anticolinesterasici sono farmaci che impediscono il metabolismo dell’acetilcolina bloccando l’azione della colinesterasi, l’enzima che degrada l’acetilcolina. Tra i farmaci di questa classe, va segnalata la neostigmina, la cui somministrazione dipende direttamente dal blocco neuromuscolare.
È stato dimostrato che il sugammadex è più rapido nell’invertire la paralisi indotta da rocuronio rispetto alla neostigmina e che i pazienti trattati con sugammadex hanno presentato il 40% in meno degli effetti avversi rispetto a quelli trattati con neostigmina.
Perché si Usa Rocuronio Kabi?
Rocuronio Kabi è indicato in pazienti adulti e pediatrici (da neonati a termine ad adolescenti (da 0 a < 18 anni)) come coadiuvante in anestesia generale per facilitare l'intubazione tracheale durante l'induzione abituale (di routine) e per ottenere il rilassamento muscoloscheletrico nel corso dell'intervento chirurgico.
Negli adulti Rocuronio Kabi è inoltre indicato per facilitare l'intubazione endotracheale durante l'induzione in sequenza rapida e come coadiuvante nelle Unità di Terapia Intensiva (e.g.
Il Rocuronio Bromuro deve essere somministrato solamente da personale con esperienza, pratico con l'uso dei bloccanti neuromuscolari. Come per gli altri miorilassanti, il dosaggio del rocuronio bromuro deve essere stabilito in maniera individuale per ogni paziente. Nello stabilire la dose devono essere presi in considerazione il tipo di anestesia e la durata prevista dell'intervento, il tipo di sedazione e la durata prevista di ventilazione meccanica, la possibile interazione con altri farmaci che sono somministrati contemporaneamente e le condizioni del paziente.
Si consiglia l'uso di una tecnica di monitoraggio neuromuscolare adeguata per monitorare il blocco neuromuscolare e il recupero. Gli anestetici inalatori potenziano gli effetti del blocco neuromuscolare del rocuronio bromuro. Questo potenziamento diventa clinicamente rilevante nel corso dell'anestesia quando viene raggiunta una certa concentrazione tissutale delle sostanze volatili.
La dose standard per l'intubazione durante l'anestesia di routine è di 0,6 mg di rocuronio bromuro per kg di peso corporeo, che porta a condizioni di intubazione adeguate entro 60 secondi in quasi tutti i pazienti.
Si raccomanda una dose di 1 mg di rocuronio bromuro per kg di peso corporeo per facilitare le condizioni di intubazione tracheale durante l'induzione a sequenza rapida dell'anestesia, dopo la quale si hanno condizioni adeguate per l'intubazione entro 60 secondi in quasi tutti i pazienti.
Se in singoli pazienti dovesse rendersi necessaria la somministrazione di dosi più elevate di rocuronio bromuro, non vi è indicazione dagli studi clinici che l'uso di dosi iniziali di rocuronio bromuro fino a 2 mg/kg sia associato ad un aumento della frequenza o gravità di effetti cardiovascolari. La dose di mantenimento consigliata è di 0,15 mg di rocuronio bromuro per kg.
Se il rocuronio bromuro è somministrato mediante infusione continua, si raccomanda di dare una dose di carico di 0,6 mg/kg di peso corporeo di rocuronio bromuro e ai primi segni di recupero dal blocco neuromuscolare iniziare la somministrazione per infusione. Negli adulti sotto anestesia endovenosa, la velocità di infusione richiesta per mantenere il blocco neuromuscolare a questi livelli varia da 0,3 - 0,6 mg/kg/h.
Nelle pazienti sottoposte a taglio cesareo, si raccomanda di usare solamente una dose di 0,6 mg di rocuronio bromuro per kg di peso corporeo, dal momento che dosi di 1,0 mg/kg non sono state studiate in queste pazienti.
Il recupero del blocco neuromuscolare indotto da agenti bloccanti neuromuscolari potrebbe essere nullo o non soddisfacente in pazienti che hanno ricevuto sali di magnesio per tossiemia gravidica, poiché i sali di magnesio potenziano il blocco neuromuscolare.
Per i neonati (0 - 27 giorni), i lattanti (28 giorni fino a 2 mesi), i bambini piccoli (3 mesi fino a 23 mesi), i bambini (2 - 11 anni) e gli adolescenti (12 - 17 anni) le dosi raccomandate per l'intubazione durante l'anestesia di routine e la dose di mantenimento sono simili a quelle consigliate per l'adulto.
Per l'infusione continua nei pazienti pediatrici, le velocità di infusione, con l'eccezione dei bambini (2-11 anni), sono le stesse di quelle per gli adulti. L'esperienza con rocuronio bromuro nell'induzione a sequenza rapida nei pazienti pediatrici è limitata.
La dose di intubazione standard per i pazienti anziani e pazienti con malattia epatica e/o delle vie biliari e/o con insufficienza renale durante l'anestesia di routine è di 0,6 mg di rocuronio bromuro per kg di peso corporeo. Per un'induzione a sequenza rapida dell'anestesia, nei pazienti per i quali si prevede una durata d'azione prolungata, si deve prendere in considerazione una dose di 0,6 mg per kg, tuttavia un'adeguata condizione per l'intubazione può non stabilirsi fino a 90 secondi dopo la somministrazione del rocuronio bromuro.
Dato che il Rocuronio Bromuro determina la paralisi dei muscoli respiratori è obbligatorio un supporto ventilatorio per i pazienti trattati con questo medicinale fino a che non venga ripristinata un'adeguata respirazione spontanea. Come per altri agenti bloccanti neuromuscolari, anche per rocuronio è stato segnalato un residuo blocco neuromuscolare. Al fine di prevenire complicazioni risultanti da un residuo blocco neuromuscolare, si raccomanda di estubare solamente dopo che il paziente si sia sufficientemente ripreso dal blocco neuromuscolare. I pazienti geriatrici (di età uguale o superiore a 65 anni) possono presentare un maggior rischio di blocco neuromuscolare residuo. Vanno tenuti in considerazione altri fattori che possono causare una curarizzazione residua dopo estubazione nella fase post-operatoria (come interazioni con farmaci o le condizioni del paziente).
Sono state segnalate alte percentuali di sensibilità crociata tra bloccanti neuromuscolari. Pertanto, ove possibile, prima di somministrare Rocuronio Kabi, deve essere esclusa ipersensibilità ai bloccanti neuromuscolari.
In generale, a seguito di un uso a lungo termine di bloccanti neuromuscolari nelle Unità di Terapia Intensiva, è stata notata una prolungata paralisi e/o debolezza muscolo-scheletrica. Al fine di precludere il possibile prolungamento del blocco neuromuscolare e/o il sovradosaggio, si raccomanda vivamente che la trasmissione neuromuscolare venga monitorata attraverso l'uso di bloccanti neuromuscolari. In aggiunta, i pazienti devono ricevere una adeguata analgesia e sedazione. Inoltre, i bloccanti neuromuscolari devono essere dosati a seconda della risposta individuale del paziente.
Poiché il rocuronio bromuro è sempre usato con altri medicinali e poiché esiste il rischio che si manifesti ipertermia maligna durante l'anestesia, anche in assenza di fattori scatenanti, i medici devono conoscere bene i sintomi precoci, la diagnosi di conferma e il trattamento dell'ipertermia maligna prima di iniziare una qualsiasi anestesia. Studi effettuati su animali hanno dimostrato che il rocuronio bromuro non è un fattore scatenante dell'ipertermia maligna.
È stata regolarmente segnalata l'insorgenza di miopatia a seguito della somministrazione a lungo termine di altri bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti in Unità di terapia intensiva, in associazione alla terapia con corticosteroidi. Il rocuronio bromuro viene escreto con le urine e la bile. Pertanto deve essere usato con cautela in pazienti con malattie epatiche e/o biliari clinicamente significative e/o con danno renale.
Condizioni associate ad un prolungato tempo di circolazione, quali malattie cardiovascolari, età avanzata e stato edematoso, che comportano un aumentato volume di distribuzione, possono contribuire ad una più lenta insorgenza dell'azione. Come altri miorilassanti, il rocuronio bromuro deve essere usato con estrema cautela in pazienti con malattie neuromuscolari o dopo poliomielite, poiché in questi casi la risposta ai miorilassanti può essere considerevolmente alterata. L'ampiezza e l'orientamento di questa alterazione può variare largamente. È noto che i pazienti ustionati sviluppano resistenza ai bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti.
Anestetici volatili alogenati potenziano il blocco neuromuscolare indotto dal rocuronio bromuro. L'effetto diventa evidente solamente con le dosi di mantenimento (vedere paragrafo 4.2). Non sono stati condotti studi d'interazione formali.
Le interazioni per gli adulti menzionate sopra e le loro speciali avvertenze e precauzioni per l'uso (vedere paragrafo 4.4) devono essere prese in considerazione per i pazienti pediatrici.
Studi su animali non indicano effetti pericolosi diretti o indiretti riguardo la gravidanza, lo sviluppo embrionale/fetale, il parto o lo sviluppo postnatale. Nelle pazienti sottoposte a taglio cesareo, rocuronio bromuro può essere impiegato come parte della tecnica di induzione in sequenza rapida, a condizione che non si prevedano difficoltà di intubazione e che venga somministrata una dose sufficiente di anestetico oppure dopo aver eseguito l'intubazione previa somministrazione di succinilcolina.
Rocuronio bromuro somministrato in dosi pari a 0,6 mg/kg si è dimostrato sicuro nelle partorienti sottoposte a taglio cesareo.
Gli effetti indesiderati al medicinale osservati più comunemente comprendono dolore/reazione nel sito di iniezione, alterazioni delle funzioni vitali e prolungato blocco neuromuscolare.
Le segnalazioni di reazioni avverse gravi più frequentemente pervenute al sistema di farmacovigilanza riguardano le “reazioni anafilattiche e anafilattoidi“ e i sintomi a queste associati. Sebbene molto rare sono state descritte gravi reazioni anafilattiche ai bloccanti neuromuscolari compreso il Rocuronio Bromuro. Le reazioni anafilattiche/anafilattoidi sono: broncospasmo, alterazioni a livello cardiovascolare (per es. ipotensione, tachicardia, collasso circolatorio, shock) e alterazioni cutanee (per es. angioedema, orticaria).
Durante l'induzione di anestesia a sequenza rapida, è stato segnalato dolore nel sito di iniezione, specialmente quando il paziente non aveva completamente perso conoscenza ed in particolare quando veniva usato propofol come agente inducente.
La più frequente reazione avversa agli agenti bloccanti non-depolarizzanti consiste nella estensione della azione farmacologica del farmaco oltre il periodo di tempo necessario.
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.
In caso di sovradosaggio e di prolungato blocco neuromuscolare, il paziente deve rimanere sotto ventilazione e sedazione. Ci sono due opzioni per l'inversione del blocco neuromuscolare: 1) Negli adulti, si può utilizzare sugammadex per l'inversione di un blocco intenso e profondo. Quando la somministrazione di un inibitore dell'acetilcolinesterasi non riesce ad antagonizzare gli effetti neuromuscolari del Rocuronio Bromuro, si deve continuare la ventilazione fino a che si ripristina la respirazione spontanea.
Da un punto di vista microbiologico, il prodotto deve essere utilizzato immediatamente. Rocuronio Kabi può essere conservato anche fuori dal frigorifero ad una temperatura fino a 30°C per un massimo di 12 settimane dopo le quali deve essere eliminato. Il prodotto non deve essere rimesso nel frigorifero dopo che è stato tenuto fuori.
I curari sono farmaci che bloccano la trasmissione neuromuscolare; agiscono sia a livello della muscolatura scheletrica che di quella liscia.
Il blocco di un singolo recettore su una subunità alfa da parte della molecola bloccante è sufficiente per impedire la apertura del canale ionico anche in presenza di acetilcolina sulla seconda subunità. Le caratteristiche comuni di queste classi di molecole sono la ridotta liposolubilità e la elevata idrosolubilità.
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