Carboidrati e Insulina: La Guida Definitiva per Controllare il Diabete con Successo

La conta dei carboidrati nel diabete (CHO counting) è un metodo che nasce per pianificare il pasto del paziente diabetico (in particolare con diabete tipo 1) e determinare la dose d’insulina necessaria per metabolizzare la quantità di carboidrati consumati. Consiste nel calcolare la quantità totale di carboidrati assunti in un pasto e determinare l’esatta dose di insulina da somministrare. Numerosi studi scientifici dimostrano l’efficacia di questo metodo nel raggiungimento degli obiettivi glicemici prefissati (obiettivi target di glicemia, emoglobina glicata) garantendo un’ampia flessibilità nella scelta dei cibi e delle porzioni.

Una persona con diabete ha come priorità il conteggio dei carboidrati (tecnica del counting), che deve effettuare a ogni pasto, per poter calcolare l’entità del rialzo glicemico provocato da un pasto a prevalente contenuto di carboidrati, e di compensarlo in maniera adeguata con l’insulina. La tecnica del counting si basa su un presupposto importante: l’aumento della glicemia dopo un pasto misto è dovuto al quantitativo di carboidrati presenti, di conseguenza la dose di insulina prima del pasto deve essere proporzionale al contenuto di carboidrati del pasto stesso. Ecco perché è così importante che la persona con diabete conosca la quantità di carboidrati assunti in ciascun pasto.

Per farlo, occorre calcolare quanti carboidrati si consumano visto che la glicemia è influenzata prevalentemente da questi nutrienti. I carboidrati o zuccheri o glucidi sono il macronutriente maggiormente responsabile del picco glicemico postprandiale e rappresentano la principale fonte di energia per il nostro corpo. Vengono identificati con la sigla CHO.

I 5 Passi Fondamentali per il Calcolo dei Carboidrati e dell'Insulina

1° STEP: Identificare gli Alimenti Contenenti Carboidrati

Il primo passo verso l’apprendimento della tecnica corretta di conteggio dei carboidrati è saperli distinguere. Una volta individuati, occorre conoscerne il peso e sapere qual è il loro contenuto percentuale di carboidrati. I carboidrati li troviamo nei seguenti alimenti:

Cereali (pane, pasta, cracker, grissini)
Frutta
Verdura e tuberi (patate e patate dolci)
Birra e alcuni superalcolici
Dolci
Alimenti che terminano in “-osio”, come saccarosio, glucosio, destrosio, maltosio, fruttosio, ecc.

Con la tabella seguente potete imparare quali sono i gruppi di alimenti contenenti i CHO.

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	CARBOIDRATI O ZUCCHERI (CHO)	PROTEINE	GRASSI DI ORIGINE ANIMALE	GRASSI DI ORIGINE VEGETALE
PANE E PASTA	Si, in maniera prevalente	SI	NO	in quantità minime
CEREALI E DERIVATI IN GENERE	Si, in maniera prevalente	SI	NO	in quantità minime
LATTE E LATTICINI	Si, contengono uno zucchero, il lattosio	SI	SI	NO
CARNE, PESCE, UOVA	In misura nulla o molto bassa	SI	SI	LE
LEGUMI	SI	SI	NO	SI
FRUTTA	Si, contengono uno zucchero, il fruttosio	In misura trascurabile	NO	In misura trascurabile
VERDURA	Si, in misura trascurabile ad eccezione delle patate	In misura trascurabile	NO	In misura trascurabile
CONDIMENTI	NO	NO	Burro, margarina, strutto, lardo, panna.	Olio d’oliva e di semi

2° STEP: Determinare la Quantità di Carboidrati negli Alimenti

In questa fase occorre utilizzare delle tabelle o delle app che aiutino a determinare il contenuto di carboidrati negli alimenti. Possono essere utilizzati anche atlanti fotografici, etichette nutrizionali, libri o siti con tabelle nutrizionali. Quelle di maggiore riferimento anche per noi nutrizionisti sono le tabelle nutrizionali di composizione degli alimenti del CREA (in italiano).

Di seguito riportiamo una tabella carboidrati diabete con i principali alimenti.

Fonte della tabella: www.diabeticiassociazione.191.it

3° STEP: Contare i Carboidrati del Pasto in Base alle Porzioni

Per poter contare in maniera attendibile i carboidrati occorre partire dalla giusta quantità/porzione di alimento. All’inizio, quando si è meno pratici, può essere utile usare una bilancia da cucina per poi passare a un “metodo volumetrico”:

utensili da cucina ( → Pesi e misure di tutti i giorni; Pesi e misure italiane e non solo)
porzione dei cibi identificata con i volumi della mano (→ Porzioni a portata di mano)
o ancora l’utilizzo di atlanti visuali o la stima visiva, per i più “esperti”.

In caso di alimenti confezionati, è bene leggere attentamente le etichette.

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4 Cose da Ricordare che Riguardano i CHO

I CHO si misurano in grammi (g).
Non confondere il peso dell’alimento con i grammi di carboidrati (un alimento può pesare 200 grammi ma contenere solo 15 g di CHO).
Controllare se i CHO sono segnalati in base al peso crudo, cotto, presenza/assenza di scarto (NB. Il peso cotto di un alimento non corrisponde praticamente mai o quasi mai al peso a crudo e quindi vanno utilizzate degli atlanti cartacei o delle app o delle tabelle che ci facciano risalire dal peso cotto al peso crudo, utili soprattutto quando siamo fuori casa.

Stabilita la quantità di alimento che si intende mangiare occorre fare il seguente calcolo:

Sommando i risultati di tutte le pietanze di un pasto si ha una stima attendibile della quantità totale di carboidrati di un pasto.

Facciamo un esempio:

Pasta al pomodoro 80 g → 80 x 74 : 100 = 59 g
Petto di pollo alla piastra 100 g → 100 x 1 : 100 = 1 g
Olio d’oliva 1 cucchiaino
Pane 30 g → 30 x 56 : 100 = 17 g
Finocchi crudi in insalata 150 g → 1 x 150 : 100 = 1,5 g
Una mela 150 g → 150 x 12 :100 = 18 g
TOTALE CARBOIDRATI 96,5

4° STEP: Calcolare la Quantità di Insulina

Nel passo successivo occorre calcolare quante unità di insulina sono necessarie per metabolizzare la quantità di carboidrati consumata e riportare la glicemia in un range di valori accettabili. Per fare questo calcolo è necessario conoscere il proprio rapporto insulina/carboidrati (Rapporto I:CHO), ovvero bisogna sapere quanti grammi di carboidrati sono metabolizzati da un’unità di insulina, per ogni pasto. Questo dato è individuale, dipende dalla sensibilità all’insulina di ciascun soggetto e deve essere impostato insieme al proprio diabetologo in maniera empirica dal momento della diagnosi e della presa in carico. Il proprio rapporto I:CHO per ogni pasto si calcola dividendo i CHO totali del pasto per le unità di insulina. Solitamente è un valore compreso tra 8 e 15. Varia a ogni pasto della giornata, compresi gli spuntini.

Prendendo ad esempio un rapporto insulina/carboidrati di 10 e il pasto ipotizzato in precedenza, il calcolo da fare è il seguente:

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La dose totale di insulina giornaliera corrisponde alla somma di tutte le unità di insulina, inclusa l’insulina lenta, somministrate nell’arco della giornata.

5° STEP: Come Effettuare le Correzioni

Arrivati a questo punto occorre capire se è necessaria una correzione del bolo di insulina pre-prandiale. Può capitare di dover adeguare la dose di insulina se si riscontra una glicemia troppo alta prima di un pasto. Per calcolare la quantità supplementare di insulina a quella già prevista occorre calcolare il cosiddetto fattore di sensibilità all’insulina. Esso si ottiene dividendo un numero fisso (1500 per chi usa l’insulina rapida o 1800 per chi usa l’analogo) per il numero totale di unità giornaliere (la media). Il valore ottenuto rappresenterà la quantità di calo glicemico espresso in mg/dl ottenibile aggiungendo un’unità di insulina.

Ipotizzando una quantità totale di insulina rapida giornaliera di 60, il calcolo sarebbe il seguente:

A questo punto è sufficiente dividere l’eccedenza di glicemia misurata rispetto al valore ottimale per il fattore di sensibilità per ottenere le unità di insulina da aggiungere a quanto già calcolato per correggere la glicemia.

Ipotizzando un’eccedenza di glicemia pari a 93 mg/dl il calcolo sarebbe il seguente:

N.B. Questo tipo di correzione è valida solo qualora venga effettuata prima del pasto.

I Calcolatori di Bolo

In commercio esistono alcuni glucometri in grado di fare anche da calcolatori di bolo di insulina, inserendo comunque la quota di carboidrati che si intende consumare a ogni pasto; quindi i sistemi fanno il conto ma la stima dei carboidrati, la loro grammatura, va sempre fatta dal paziente. Nel Free-Style Libre, esiste la funzione di calcolatore di bolo che però è attivabile solo con un codice rilasciato dal proprio diabetologo. Il “consiglio bolo” è una funzione tipica di tutti i microinfusori con sistema integrato che suggerisce il bolo di insulina più appropriato sulla base di alcuni parametri che devono essere inseriti dal paziente e concordati con il team diabetologico: periodi temporali, intervallo obiettivo, rapporto insulina/CHO, fattore di sensibilità insulinica, tempo di azione insulina (insulina residua). Il calcolo di quest’ultimo parametro da parte del microinfusore è importante soprattutto nel caso in cui ci si somministrano molti boli in poco tempo e quindi si realizza una sovrapposizione di azione di diversi boli iniettati (e quindi un rischio di picchi ipoglicemici) che deve essere tenuta presente: in questi casi, è necessario sapere quanto insulina del bolo precedente è ancora attiva (insulina residua o insulina on board).

Nei calcolatori di bolo dei microinfusori si ha modo di identificare una sorta di tempo di azione dell’insulina che avverte di quanta insulina si ha ancora in circolo. In chi usa le penne, occorre stimare che la quota di insulina rapida che si sta facendo indicativamente durerà quattro ore, quindi si può ipotizzare: 25% (1^ ora), 25% (2^ ora), 25% (3^ ora), 25% (4^ ora) di insulina metabolizzata ogni ora.

Bolo di Correzione Post-Prandiale

Quando voglio andare a fare un bolo di correzione post-prandiale, dovrò calcolare la quantità di insulina necessaria per correggere l’iperglicemia entro 4 ore dall’ultima iniezione di insulina (per evitare una successiva ipoglicemia data da troppa insulina nel sangue), applicando la seguente formula:

Un Ultimo Esempio Riassuntivo

Il tuo valore di glicemia pre-prandiale è 220 mg/dl
L’obiettivo da raggiungere (glicemia target) è 100 mg/dl
Di solito, fai un supplemento di 1 U di insulina ogni 40 mg/dl come correzione
Con il pasto, hai pianificato di consumare 85 g di carboidrati
Il tuo rapporto carboidrati / insulina è 1:12 (1 U ogni 12 grammi di CHO)

Quante Unità di Insulina rapida saranno necessarie per coprire l’effetto iperglicemizzante del pasto e correggere l’iperglicemia?

INSULINA PASTO-CENTRICA → 85/12 = 7 Unità di insulina
INSULINA GLUCO-CENTRICA → (220-100)/40 = 3 Unità di insulina

La quantità di insulina rapida totale da somministrarmi prima di questo pasto sono 10 Unità di insulina.

NOTA BENE: è opportuno prima di applicare i consigli inseriti in questa pagina confrontarsi con il proprio medico.

Ruolo dell'Insulina nell'Organismo

L’insulina e il glucosio lavorano insieme in tutto l’organismo. In risposta a vari stimoli - ormonali, nervosi e soprattutto nutrizionali - le cellule beta del pancreas producono l’ormone insulina, che consente di mantenere livelli plasmatici di glucosio (zucchero semplice) utili per il funzionamento ottimale di tutti i tessuti dell’organismo (livelli di glicemia normali). Il principale stimolo per l’azione insulinica è fornito da un pasto ricco di carboidrati semplici e povero di fibre, grassi e proteine. Anche alcuni farmaci, per es. le sulfaniluree, sono in grado di aumentare la sintesi di insulina.

L’Insulina è l’Ormone Anabolico per Eccellenza

L’insulina favorisce l’ingresso dello zucchero nelle cellule, agendo come una sorta di “chiave” che apre una serratura. Favorisce, quindi, l’utilizzo del glucosio abbassandone il livello nel sangue (azione ipoglicemizzante).
Stimola l’utilizzo del glucosio come fonte energetica rispetto a grassi e proteine.
Favorisce lo stoccaggio del glucosio nelle cellule sotto forma di glicogeno (glicogenosintesi). Il glicogeno funge da riserva energetica a più lento rilascio, soprattutto nel fegato e nei muscoli.

L’insulina ha un ruolo anabolizzante anche nel metabolismo di proteine e grassi, stimolando la proliferazione cellulare:

stimola la sintesi proteica e contrasta la formazione di glucosio a partire da alcuni aminoacidi (neoglucogenesi)
favorisce il passaggio di aminoacidi dal sangue nelle cellule
facilita il trasporto degli acidi grassi dal sangue all’interno delle cellule
stimola la sintesi di acidi grassi utilizzando come fonte il glucosio e gli aminoacidi in eccesso
inibisce l’utilizzo di acidi grassi come fonte energetica (lipolisi)
stimola la sintesi endogena di colesterolo

Fonte: Settembrini S - Trattato di cardio-nefro-diabetologia. Vol. 1 / Le basi endocrino-metaboliche delle complicanze e della terapia. Edizioni Minerva Med, 2023

L’insulina viene prodotta nel pancreas, dalle cellule beta che si trovano all’interno di aggregati cellulari (le isole pancreatiche o isole di Langherans). L’insulina viene prodotta in modo continuo, tutto il giorno. Nel diabete di tipo 1, il pancreas produce quantità insufficienti o non produce del tutto insulina, quindi il glucosio non riesce ad entrare nelle cellule e a essere utilizzato nelle quantità adeguate. Nel diabete di tipo 2, il pancreas può produrre insulina anche in eccesso, ma comunque in maniera inadeguata a mantenere i livelli di glucosio nel sangue (glicemia) entro i limiti della norma; questo è principalmente dovuto alla scarsa capacità dei tessuti - normalmente insulino-dipendenti - a interagire con l’ormone (fenomeno chiamato: insulino-resistenza). Il glucosio si accumula nel sangue (iperglicemia) perché non riesce ad entrare in modo adeguato nelle cellule. Quando il livello diventa alto nel sangue, il glucosio viene escreto dalle urine (glicosuria).

Indice Glicemico e Carico Glicemico

L’ indice glicemico (IG) di un alimento indica l’incremento glicemico indotto dall’ingestione di una porzione di quell’alimento rispetto ad uno di riferimento (glucosio o pane bianco), a parità di contenuto di carboidrati. L’indice glicemico è espresso in termini percentuali: un alimento con un indice glicemico di 50% determina un innalzamento della glicemia pari alla metà di quello indotto dal glucosio oppure dal pane bianco. Ad esempio, 50g di carboidrati contenuti in una porzione di 100 g di fagioli secchi (alimento a basso indice glicemico) hanno un minor impatto sulla glicemia rispetto allo stesso quantitativo di carboidrati contenuti in una fetta di pane di 90g (alimento ad elevato indice glicemico).

L’IG tiene conto solo della qualità dei carboidrati mentre la risposta glicemica ad un alimento è influenzata anche dalla quantità di carboidrati, per questo motivo è stato introdotto un altro indice chiamato Carico Glicemico che meglio esprime l’impatto dei carboidrati sulla glicemia. Il carico glicemico (CG) si calcola moltiplicando il valore dell’indice glicemico per la quantità di carboidrati dell’alimento diviso 100. L’IG ed il CG sono molto utili per predire l’effetto sulla glicemia di un pasto misto, ossia un pasto che è composto da cibi con IG molto differenti. Per ottenere il CG dell’intero pasto si moltiplica la percentuale di carboidrati contenuta in ciascun alimento per il suo indice glicemico e quindi si sommano i risultati ottenuti per ciascun componente del pasto.

L’IG può essere influenzato da una serie di fattori che ne causano una certa variabilità (il contenuto di grassi e di proteine del pasto, il contenuto in fibre, il processo tecnologico utilizzato per la produzione degli alimenti, il tipo e la durata di cottura). Il consiglio è, comunque, quello di utilizzare l’IG per la scelta di alimenti ricchi in carboidrati.

Influenza dell’Attività Fisica sulla Concentrazione di Insulina

Prima di procedere con il calcolo dei CHO è bene ricordare che l’attività fisica condiziona la concentrazione di insulina nel sangue. Nella persona NON diabetica, durante l’esercizio fisico la secrezione di insulina si riduce. Nella persona con diabete trattato con insulina come il diabete tipo 1, il livello dell’ormone nel sangue NON è controllato da meccanismi fisiologici MA dipende unicamente dall’effetto dell’insulina somministrata in precedenza.

È possibile che l’insulina circolante possa essere:

eccessivamente alta (il fegato non produce sufficiente glucosio per bilanciare il consumo da parte dei muscoli, la glicemia si abbassa con rischio di ipoglicemia)
eccessivamente bassa (il fegato produce abbondante glucosio ma il muscolo NON è in grado di utilizzarlo, così da peggiorare l’iperglicemia.

Tra i fattori che possono influenzare la risposta della glicemia all’esercizio fisico sono da considerare:

tipo, quantità e intensità dell’esercizio
tempo intercorso dall’ultimo pasto e tipo di pasto
tempo intercorso dall’ultima somministrazione di insulina e tipo di insulina utilizzata
glicemia all’inizio dell’esercizio
forma fisica e allenamento della persona.

Naturalmente l’attività fisica abituale va tenuta conto nel conteggio dei carboidrati e sarà oggetto di un articolo dedicato. Imparare correttamente il calcolo dei carboidrati non è difficile ma all’inizio è consigliato farsi seguire da un esperto. Il razionale è quello di somministrare - a ciascun pasto - l’esatta dose di insulina necessaria a metabolizzare i carboidrati assunti. Altrimenti, dosi di insulina maggiori alle necessità possono causare ipoglicemia mentre dosi insufficienti possono causare una condizione di iperglicemia.

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