Quale sia l’esatto meccanismo responsabile dello sviluppo della malattia di Crohn non è chiaro, tuttavia numerose evidenze scientifiche sembrano attribuire un ruolo tutt’altro che secondario all’alimentazione. Esiste, infatti, uno stretto legame tra quello che mangiamo e la salute del nostro intestino. Una cattiva alimentazione può alterare l’equilibrio del microbiota intestinale, favorendo la crescita eccessiva di batteri “cattivi” nel nostro intestino, che a sua volta provoca uno stato infiammatorio, riduce la funzione di barriera della mucosa intestinale, aumenta la permeabilità fino a una condizione di disbiosi. Il persistente stato infiammatorio intestinale in persone geneticamente predisposte porterebbe allo sviluppo della malattia.
Il dito sarebbe puntato contro le abitudini alimentari dei paesi occidentali, la cosiddetta Western Diet, sempre più caratterizzata da prodotti industriali, precotti, surgelati, cibi ad alto contenuto di zuccheri raffinati, grassi animali e poveri di fibre. Se è vero che una cattiva alimentazione può favorire lo sviluppo della malattia di Crohn, è altrettanto vero che con la dieta si può aiutare a prevenire la malattia, indurre la remissione o mantenere più a lungo lo stato di remissione. E’ questa l’ipotesi su cui si basano la Nutrizione Enterale Esclusiva (NEE) e la Dieta di Esclusione per la malattia di Crohn (CDED).
Nutrizione Enterale Esclusiva (NEE)
I benefici della Nutrizione Enterale Esclusiva (NEE) sono apprezzati da numerosi anni, tanto che questa alimentazione è oggi riconosciuta nelle Linee Guida per il trattamento di prima linea dei pazienti con Malattia di Crohn attiva. La Nutrizione Enterale Esclusiva si basa su un’alimentazione artificiale liquida costituita da una formula polimerica, che deve essere assunta come unico cibo per un periodo di 6-8 settimane. Dopo il primo periodo esclusivo con formula, si procede a una reintroduzione graduale degli alimenti e nello stesso tempo a una progressiva riduzione della Nutrizione Enterale Sostitutiva.
Numerosi studi dimostrano che la NEE è efficace nell’indurre la remissione clinica, biochimica (riduzione dei markers infiammatori, VES, PCR, calprotectina fecale), endoscopica e istologica dei soggetti con malattia di Crohn. La Nutrizione Enterale Esclusiva sembra inoltre migliorare lo stato nutrizionale e la salute delle ossa, spesso carente nei pazienti con MICI.
La Nutrizione Enterale Esclusiva può inoltre essere utilizzata con efficacia nei pazienti candidati alla chirurgia per migliorare lo stato nutrizionale pre-operatorio, ridurre lo stato infiammatorio e migliorare la ripresa post-intervento.
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Mentre la Nutrizione Enterale Esclusiva è una strategia apprezzata e spesso proposta nei bambini per ritardare quanto possibile il trattamento farmacologico, questo tipo di alimentazione non trova grande favore nel paziente adulto e nell’adolescente. A ostacolare la compliance contribuiscono la monotonia dell’alimentazione enterale, il suo gusto non per tutti piacevole e soprattutto la difficoltà per un adulto ad astenersi dal mangiare altro cibo o limitare molto la scelta.
Queste difficoltà hanno stimolato la ricerca di nuove terapie e strategie sempre basate sull’alimentazione, capaci di indurre la remissione sia clinica sia endoscopica e allo stesso tempo meglio accettate dai pazienti per consentirne un uso a lungo termine anche come terapia di mantenimento. Tra queste si fa largo la CDED nota come Dieta di Esclusione per la Malattia di Crohn.
Dieta di Esclusione per la Malattia di Crohn (CDED)
La Dieta di Esclusione per la Malattia di Crohn (CDED: Crohn’s Disease Exclusion Diet) è un’alimentazione a base di cibi integrali, freschi, biologici completata da una Nutrizione Enterale Parziale (PEN: Partial Enteral Nutrition). E’ stata studiata in modo specifico per essere bilanciata dal punto di vista nutrizionale e al tempo stesso per ridurre l’esposizione agli alimenti e cibi che possono favorire lo stato infiammatorio e di disbiosi del paziente con Crohn.
Pur prevedendo uno schema rigido di esecuzione e una limitazione nella scelta dei cibi, la Dieta di Esclusione per la Malattia di Crohn risulta più accettata dai pazienti, che non devono completamente rinunciare a “cibi normali”. Secondo diversi studi, la Dieta di Esclusione per la Malattia di Crohn è efficace nell’indurre la remissione e può aiutare a mantenere lo stato di remissione nel lungo periodo. Questa strategia alimentare può essere utilizzata da sola, come monoterapia oppure, più frequentemente, in supporto alla terapia farmacologica, ritardando la riattivazione della malattia per perdita di efficacia del trattamento.
Come è organizzata la Dieta di Esclusione per la Malattia di Crohn
La Dieta di Esclusione per la Malattia di Crohn è organizzata in 3 fasi diverse: le prime due hanno una durata di 6 settimane, la terza fase di mantenimento inizia dalla 13esima settimana e ha una durata di almeno 9 mesi. Durante tutte le fasi della Dieta di Esclusione per la Malattia di Crohn, il fabbisogno nutrizionale e calorico è assicurato dalla Nutrizione Enterale Parziale costituita da una formula polimerica priva di fibre e di lattosio, che costituisce nella prima fase il 50% del fabbisogno energetico e di nutrienti, mentre nelle due fasi successive l’apporto fornito dalla PEN si riduce al 25%.
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Gli alimenti che compongono la Dieta di Esclusione per la Malattia di Crohn si differenziano in alimenti obbligatori, alimenti permessi e alimenti vietati.
Fase 1 - Durata 6 settimane
La prima fase della Dieta di Esclusione ha come obiettivo l’induzione della remissione clinica della malattia. In questa fase, la dieta è molto restrittiva e completata per il 50% dalla formula polimerica enterale. È caratterizzata solo da 5 da alimenti obbligatori:
- uova
- petto di pollo
- patate bollite e raffreddate
- banane
- mela
Sono proibiti tutti gli alimenti che possono favorire lo stato infiammatorio (carni rosse, insaccati, dolci, latticini, prodotti processati e tutto quello che non è esplicitamente elencato tra gli alimenti permessi o obbligatori). A questi cibi il paziente può aggiungere/sostituire, alcuni alimenti permessi:
- pesce fresco magro, una porzione a settimane al posto del pollo
- riso bianco, spaghetti di riso senza conservanti, farina di riso
- avocado, fragole, melone
- pomodori, cetrioli senza buccia, carote, spinaci e lattuga
Per condire e insaporire le pietanze, sono permessi l’olio extravergine di oliva e le spezie. Per dissetarsi, oltre all’acqua naturale e frizzante, sono consentite tisane e una spremuta di arancia. Per dolcificare sono consentiti 2 cucchiaini di zucchero al giorno e occasionalmente anche il miele.
Fase 2 - Durata 6 settimane
In questa fase si riduce al 25% l’apporto fornito dalla Nutrizione Enterale con formula polimerica. Il pasto è scandito sempre dagli alimenti obbligatori e completato dagli alimenti permessi, che diventano più vari. Si aggiungono alla lista, per esempio, il tonno sott’olio, il pane integrale, i fiocchi d’avena, i legumi, la frutta secca e anche verdure a maggior contenuto di fibra, come ad esempio le zucchine.
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Fase 3 - Durata almeno 9 mesi
La terza fase si propone di garantire la guarigione della mucosa intestinale, per questo dovrebbe essere seguita per almeno 9 mesi. In questa fase scompaiono gli alimenti obbligatori e gli alimenti permessi si arricchiscono di frutta e verdura fresca, pasta, yogurt magro. Sono consentiti anche tè e caffè. La dieta andrebbe seguita almeno 5 giorni a settimana, e lascia la possibilità di seguire una alimentazione libera durante il fine settimana o nei giorni di “festa”, con cibi finora non permessi e la possibilità di andare anche al ristorante.
L’alimentazione svolge un ruolo fondamentale nei pazienti con Malattia di Crohn o Colite Ulcerosa, in soggetti geneticamente predisposti può facilitare lo sviluppo della malattia, interferendo sull’equilibrio del microbiota intestinale. L’aumento della incidenza delle MICI in Paesi recentemente industrializzati, nei quali negli ultimi decenni si è assistito a una modifica delle abitudini alimentari verso stili sempre più “occidentalizzati”, rappresenta una delle prove più eclatanti dell’influenza di fattori ambientali, tra i quali l’alimentazione, nella patogenesi delle MICI. La salute del paziente con MICI, pertanto, non può e non deve dipendere solo dalle cure mediche, ma deve prevedere uno stile di vita corretto ed un’alimentazione sana.
Quando si rende necessario ricorrere a questi prodotti, sono molti i fattori da considerare prima di procedere alla scelta. Parametro di particolare importanza che influenza la scelta è rappresentato dall’osmolarità, che, come noto, esprime la concentrazione di una soluzione, sottolineando il numero di particelle in essa disciolte. La veloce somministrazione in digiuno di una miscela iper-osmolare può provocare forti crampi muscolari e alvo diarroico. Se l’osmolarità è elevata (>400 mOsm/L) può aumentare il rischio di intolleranza.
Attualmente sono state sviluppate miscele per pazienti con insufficienza renale, per i quali è necessario modulare l’apporto proteico, garantendo un adeguato sostegno di proteine ad alto valore biologico. Diete elementari o semielementari, che contengono i nutrienti in formule facilmente assimilabili e trovano indicazione in caso di compromissione delle capacità digestive, quali pazienti con insufficienza pancreatica, sindromi da malassorbimento. Se l’intestino è integro, nessun vantaggio è stato osservato dall’uso di miscele elementari rispetto a quelle con proteine intere (polimeriche).
La NE è la scelta privilegiata quando il tratto gastrointestinale è funzionante grazie al minor rischio di infezioni sistemiche e ai costi inferiori. Nei pazienti con pancreatite acuta, la NE precoce ha dimostrato un miglior beneficio clinico rispetto alla NP, riducendo il rischio di infezioni pancreatiche e insufficienza multiorgano. La NE può anche attenuare la rottura della barriera mucosa intestinale e la conseguente traslocazione batterica, oltre ad aumentare la motilità intestinale e diminuire la crescita batterica eccessiva.
La NEE ha una durata breve solo per indurre la remissione ma non c’è una strategia dopo la sospensione della NEE per mantenere la remissione. La NEE inoltre è una strategia dietetica monotona, difficile da effettuare e mantenere poiché limita l’assunzione di cibi solidi. L’efficacia della NEE è di frequente contrastata dalla scarsa compliance a tale regime dietetico, soprattutto nell’adolescente.
La CDED è una scommessa a lungo termine, che, a differenza della NEE, agisce sui meccanismi che influenzano l’aspetto dell’infiammazione (dieta e microbiota), aumenta il tempo di remissione clinica e promuove abitudini di vita sane. La CDED è progettata per essere bilanciata da un punto di vista nutrizionale e ha dimostrato di rispondere alle esigenze del paziente in termini di accettabilità e compliance.
La CDED, includendo fibre e substrati per gli acidi grassi a catena corta in grado di correggere la disbiosi batterica presente in questi pazienti. Oltre ad indurre la remissione, la CDED offre un trattamento per il mantenimento della remissione a lungo termine.
Un recente studio controllato randomizzato, condotto da Levine 15, ha dimostrato che CDED insieme alla Nutrizione Enterale Parziale (PEN: Partial Enteral Nutrition) è stata tollerata meglio rispetto alla NEE nei bambini con Morbo di Crohn con grado da lieve a moderato. Entrambe le diete sono state efficaci nell’indurre la remissione entro la sesta settimana. È stato riscontrato però che la combinazione di CDED più PEN ha indotto una remissione prolungata e ha prodotto cambiamenti nel microbiota fecale in una proporzione significativamente più alta di pazienti rispetto alla NEE.
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