Nutrizione Enterale Tramite PEG: Informazioni Dettagliate

La Nutrizione Artificiale (NA) presenta due varianti principali: la Nutrizione Parenterale (NP) e la Nutrizione Enterale (NE). La NE, in particolare, è una tipologia di nutrizione che utilizza il tratto gastroenterico come via di accesso per la somministrazione dei nutrienti. Al fine di facilitare la scelta fra NE e NP viene utilizzato l'algoritmo decisionale ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition).

Cos'è la Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG)?

La Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) è una procedura che consiste nel posizionare un dispositivo in materiale plastico nello stomaco attraverso la parete addominale in modo da collegare la cavità gastrica verso l’esterno, mediante un tubicino di 5-7 mm di diametro. La Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) consiste nell'applicazione chirurgica di una sonda, la quale collega lo stomaco all'esterno.

Questo tipo di nutrizione si rende necessaria nei pazienti che non sono in grado di nutrirsi autonomamente per bocca, in seguito a disturbi neurologici e/o malattie gravi del tratto digestivo superiore. La PEG viene solitamente posizionata nei pazienti che necessitano di una nutrizione enterale per un lungo periodo.

Quando considerare la PEG?

Come regola generale, la nutrizione mediante PEG deve essere presa in considerazione quando si verifica che l’apporto nutrizionale di quel paziente è inadeguato sia qualitativamente che quantitativamente, e quando queste situazioni si protrarranno per un periodo di tempo prolungato. Nei bambini con disturbi neurologici, sia il sondino naso-gastrico che la gastrostomia, cioè la PEG, dimostrano di migliorare lo stato nutrizionale del paziente. In generale, quando si prevede che la nutrizione enterale si protragga per più di tre mesi, si raccomanda di procedere alla gastrostomia o in alcuni casi alla enterostomia.

Procedura di Posizionamento della PEG

La procedura viene eseguita in sedazione cosciente o in sedo-analgesia in modo da provocare il minimo disagio al paziente ed i farmaci saranno modulati in base alle sue condizioni cliniche generali. La fase preliminare è rappresentata da una comune Esofagogastroduodenoscopia (EGDS) per escludere patologie e/o lesioni della parete gastrica. Successivamente viene insufflato lo stomaco così da far aderire la parete anteriore dello stomaco con la parete addominale. Una volta scelto il punto adatto per il posizionamento della PEG viene effettuata una anestesia locale e quindi una piccola incisione cutanea che permette all’operatore di inserire un ago-cannula che dalla parete addominale penetra nel lume gastrico. In entrambi i casi al termine della procedura la sonda viene mantenuta in sede mediante un bumper (placca o bottone) interno ed una placca esterna.

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Tempi e Sostituzione

La durata media del dispositivo utilizzato per la PEG è di circa 1 anno, ma può variare in base al materiale utilizzato ed alla manutenzione del dispositivo stesso. Trascorso tale periodo è necessario procedere alla sostituzione del tubicino con una nuova EGDS.

Controindicazioni alla PEG

Possibili controindicazioni sono rappresentate dalle stenosi dell’esofago o in genere dall’impossibilità di raggiungere il lume gastrico, gravi coagulopatie, malattie rapidamente progressive, impossibilità di contatto tra parete gastrica ed addominale e/o assenza della trans illuminazione, ascite massiva, reflusso gastroesofageo importante, ipertensione portale con varici esofagee, cancro gastrico, ulcera gastrica, carcinosi peritoneale e grave obesità. A questo riguardo va detto che l’unica vera controindicazione assoluta è la malattia allo stadio terminale. La PEG, inoltre, non è raccomandata - anzi non è fattibile - in caso di fallimento nella transilluminazione della parete addominale (diafanoscopia) anche se oggi non è un fattore limitante assoluto.

Modalità di Somministrazione della Nutrizione Enterale Tramite PEG

La tecnica di somministrazione dipende dalla funzionalità dell’intestino e dalle condizioni cliniche del paziente. Si può iniziare con solo idratazione già dopo 12 ore dal confezionamento della PEG.

• Attraverso un bolo unico: circa 200-400cc con l'ausilio di una siringa, mediante la tecnica di “gavage”.
• In infusione intermittente: la miscela viene suddivisa in porzioni uguali e somministrata 3-6 volte nell’arco della giornata. L’infusione avviene per gravità per un periodo che va dai 30 ai 90 minuti.
• In maniera continua: 24 ore su 24, utilizzando preferibilmente una pompa ad infusione. Con questa tecnica diminuisce il rischio di contaminazione, si allunga il tempo di assorbimento migliorando la capacità nutritiva.

Gestione e Cura della PEG

• Sostituire il deflussore ogni 24h, sia questo per caduta che per nutripompa.
• Lavare sempre il sondino con acqua possibilmente tiepida e non contaminata ogni volta che si sospende o si riprende la somministrazione. Per evitare che la sonda si occluda deve essere regolarmente lavata con acqua naturale, utilizzando una grossa siringa. Qualora nella fase di introduzione dell’acqua si avvertisse resistenza è bene ripetere il lavaggio più volte.
• La cute peristomale va controllata quotidianamente, verificando l’assenza di segni di infezione, così come è necessario controllare che la posizione e la distanza della flangia cutanea sulla sonda corrisponda a quella registrata sulla documentazione clinica.
• La medicazione va cambiata giornalmente per la prima settimana, a giorni alterni per i successivi 8/10 giorni. Per completare la medicazione della stomia basta applicare una garza parzialmente tagliata intorno alla sonda e coprire con una seconda garza intera fissando la medicazione con cerotto anallergico avendo cura di non angolare la sonda.
• Prestare sempre particolare attenzione all’eventuale fuoriuscita di succhi gastrici, i quali potrebbero portare ad erosione dei tessuti circostanti. In questo caso la medicazione va cambiata ogni qualvolta si renda necessario. Può risultare utile l'applicazione di pomate o paste protettive.
• Nonostante la nutrizione avvenga attraverso la sonda è necessario effettuare almeno due volte al giorno la pulizia della bocca. Ciò garantisce senso di benessere alla persona e perviene problemi quali alitosi, sensazione di bocca impastata, disturbi alle mucose e ai denti. Anche la dentiera deve essere quotidianamente pulita.
• Durante il primo mese dopo il posizionamento della sonda, la medicazione è affidata all’infermiere delle cure domiciliari. Successivamente la stomia non necessita più di medicazione: una regolare pulizia della cute attorno alla sonda è sufficiente ad evitare irritazioni e infezioni. Ispezionare la pelle giornalmente e segnalare al medico o all’infermiere l’eventuale presenza di arrossamento, gonfiore, dolore o cute molto calda. rimuovere la vecchia medicazione. pulire la pelle con acqua e sapone, lavando anche la zona sotto la placca di ancoraggio.

Complicanze della PEG

La PEG è una procedura sicura, gravata da una bassa incidenza di complicanze maggiori (2-4%). La complicanza più frequente è rappresentata dall’infezione della cute intorno alla stomia, che va dal semplice eritema cutaneo fino all’ascesso ed alla fascite necrotizzante. La PEG può avere delle complicanze a breve termine così come a lungo termine, ma penso che soprattutto convenga considerarle e dividerle tra complicanze maggiori e minori. Le prime, quelle maggiori, sono in realtà molto rare e possono comprendere fistole gastro-coliche, lacerazioni, perforazioni, ematomi duodenali, uno pneumoperitoneo complicato, un’infezione importante come la fascite necrotizzante, oppure la ritenzione del bumper interno e la migrazione della sonda.

Aspetti Psicologici e Supporto Familiare

Il ricorso alla nutrizione artificiale e alla gastrostomia o PEG è particolarmente critico dal punto di vista sia clinico sia psicologico per il paziente e tutti i familiari. La prima cosa, infatti, che percepisce il genitore è un grande dolore emotivo, dovuto al fatto che “nutrire”, che ha come significato quello del “mettere dentro”, e di essere la base della prima relazione tra la madre e il bambino, viene invece sostituito da un device e non può più avvenire in modo naturale. Nutrirsi è una funzione fisiologica che in alcune fasi della vita assume un significato relazionale e di comunicazione non verbale, estremamente importante.

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Una delle criticità che vengono riportate dalle famiglie è proprio lo scarso sostegno psicologico e sociale in favore di quello pratico. Ogni genitore che può compiere un lavoro sul proprio dolore emotivo, sarà sicuramente in grado di accompagnare il bambino nel suo percorso. Il sostegno psicologico può certamente favorire sia nei pazienti, sia nei caregiver, lo sviluppo di strategie di coping relative alla nuova situazione.

È fondamentale, quindi, un approccio multidisciplinare che preveda l’intervento di diverse figure mediche, infermieristiche e specialistiche, che diano loro non solo un supporto iniziale, ma anche un sostegno durante l’utilizzo della PEG. Tale supporto potrà rendere la famiglia il più possibile autonoma, ma anche consapevole di una rete in grado di dare aiuto qualora dovessero insorgere problematiche inattese che richiedono il consiglio o l’intervento del team. La presenza costante e lo scambio con altri genitori che condividono il peso del convivere quotidianamente con la nutrizione artificiale, possono essere sicuramente di grande aiuto.

Prodotti per la Nutrizione Enterale

I prodotti per la nutrizione enterale in commercio sono svariati e differenti tra loro; nella scelta di utilizzo occorre conoscere e saper scegliere tra le varie formule. È bene precisare che le formulazioni o diete per nutrizione enterale sono impiegate per integrare o sostituire temporaneamente per periodi più o meno lunghi, la dieta di soggetti che non riescono a coprire i fabbisogni nutrizionali attraverso l’alimentazione normale. Quando si rende necessario ricorrere a questi prodotti, sono molti i fattori da considerare prima di procedere alla scelta. Parametro di particolare importanza che influenza la scelta è rappresentato dall’osmolarità, che, come noto, esprime la concentrazione di una soluzione, sottolineando il numero di particelle in essa disciolte. La veloce somministrazione in digiuno di una miscela iper-osmolare può provocare forti crampi muscolari e alvo diarroico. Se l’osmolarità è elevata (>400 mOsm/L) può aumentare il rischio di intolleranza.

Tipi di Diete Enterali

• Miscele per pazienti con insufficienza renale: per i quali è necessario modulare l’apporto proteico, garantendo un adeguato sostegno di proteine ad alto valore biologico.
• Diete elementari o semielementari: che contengono i nutrienti in formule facilmente assimilabili e trovano indicazione in caso di compromissione delle capacità digestive, quali pazienti con insufficienza pancreatica, sindromi da malassorbimento. Se l’intestino è integro, nessun vantaggio è stato osservato dall’uso di miscele elementari rispetto a quelle con proteine intere (polimeriche).

Materiale Necessario per la Nutrizione Enterale

1. Miscela nutritiva
2. Telino o panno pulito
3. Deflussore: tubicino flessibile che serve per far scendere la miscela nutrizionale dal contenitore fino alla sonda
4. Siringa con cono
5. Tappi in plastica con membrana perforabile
6. Piantana di supporto per la pompa e per la miscela nutritiva, cestello porta bottiglia

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