La Nutrizione Enterale (NE) è una procedura terapeutica mediante la quale è possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi per via orale attraverso la somministrazione di nutrienti direttamente nello stomaco o nell’intestino. La nutrizione enterale rappresenta una tipologia di nutrizione che utilizza il tratto gastroenterico come via di accesso per la somministrazione dei nutrienti. Nel caso in cui la NE non risulti sufficiente per la copertura dei fabbisogni oppure non sia possibile utilizzarla a causa di gravi patologie gastrointestinali, è possibile nutrire il paziente tramite la Nutrizione Parenterale Totale (NPT).
La Nutrizione Enterale Artificiale consiste nella somministrazione di soluzioni nutritive direttamente nell’apparato gastroenterico attraverso sonde enteriche (es. SNG, PEG). La NA è una procedura medica utilizzata al fine di soddisfare i bisogni nutritivi di quei pazienti che non hanno la capacità di alimentarsi autonomamente e/o sufficientemente per via orale, può avere carattere temporaneo o permanente e può essere svolta sia in regime ospedaliero che domiciliare. In ogni caso, si tratta di una soluzione che sostituisce del tutto le funzioni fisiologiche correlate all’alimentazione. Inoltre, al posto del cibo vengono somministrate delle apposite miscele nutritive e per questo la nutrizione artificiale è differente dall’alimentazione assistita, che prevede che il paziente venga imboccato.
Vantaggi della Nutrizione Enterale
La nutrizione enterale offre diversi vantaggi, tra cui:
- mantenimento dell’integrità anatomo-funzionale della mucosa intestinale
- miglioramento dell’utilizzazione dei substrati nutritivi
- facilità e sicurezza di somministrazione
- minor costo
Tipi di Accesso Enterale
Quando il paziente ha un apparato gastrointestinale funzionante e presenta difficoltà e impedimenti solo per quanto riguarda la modalità di assunzione delle sostanze nutritive, la nutrizione artificiale enterale si rivela la scelta più corretta dal punto di vista clinico. La procedura prevede l’utilizzo di una sonda, detta comunemente sondino per le dimensioni ridotte, attraverso la quale si introducono le sostanze nutritive direttamente all’interno dell’apparato digerente del paziente.
In base alla posizione scelta per l’ingresso all’interno dell’organismo, che varia in base al quadro clinico del paziente e alle sue esigenze specifiche, si può utilizzare:
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- il sondino naso-gastrico, ovvero un tubicino che si inserisce nel naso e arriva allo stomaco. Classico il sondino naso-gastrico, prima scelta nei pazienti in cui l’intestino è ancora funzionante. Il sondino naso-gastrico inserito a scopo nutrizionale nell’adulto deve essere in silicone o poliuretano, morbido, flessibile e di diametro compreso tra 8 e 12 Fr; un diametro maggiore (14 Fr o più) è indicato solo per decompressione gastrica o per brevi periodi.
- il sondino naso-duodenale, ovvero un tubicino che si inserisce nel naso e arriva nell’intestino.
- una stomia, che permette l’alimentazione diretta attraverso lo stomaco (nel caso della Gastrostomia Endoscopica Percutanea o PEG) o l’intestino (nel caso della Digiunostomia Endoscopica Percutanea o pej) sempre servendosi di una sonda. in alternativa, in casi specifici si valuta la gastrostomia endoscopica percutanea (PEG), basata sul posizionamento di una sonda che apporta i nutrienti direttamente a stomaco o intestino.
Formulazioni per Nutrizione Enterale
I prodotti per la nutrizione enterale in commercio sono svariati e differenti tra loro; nella scelta di utilizzo occorre conoscere e saper scegliere tra le varie formule. È bene precisare che le formulazioni o diete per nutrizione enterale sono impiegate per integrare o sostituire temporaneamente per periodi più o meno lunghi, la dieta di soggetti che non riescono a coprire i fabbisogni nutrizionali attraverso l’alimentazione normale. Quando si rende necessario ricorrere a questi prodotti, sono molti i fattori da considerare prima di procedere alla scelta.
Parametro di particolare importanza che influenza la scelta è rappresentato dall’osmolarità, che, come noto, esprime la concentrazione di una soluzione, sottolineando il numero di particelle in essa disciolte. Se l’osmolarità è elevata (>400 mOsm/L) può aumentare il rischio di intolleranza. La veloce somministrazione in digiuno di una miscela iper-osmolare può provocare forti crampi muscolari e alvo diarroico.
Attualmente sono state sviluppate miscele per pazienti con insufficienza renale, per i quali è necessario modulare l’apporto proteico, garantendo un adeguato sostegno di proteine ad alto valore biologico. Diete elementari o semielementari, che contengono i nutrienti in formule facilmente assimilabili e trovano indicazione in caso di compromissione delle capacità digestive, quali pazienti con insufficienza pancreatica, sindromi da malassorbimento. Se l’intestino è integro, nessun vantaggio è stato osservato dall’uso di miscele elementari rispetto a quelle con proteine intere (polimeriche).
I dietetici per nutrizione enterale rappresentano un ottimo terreno di coltura; l’idonea conservazione permette di evitare lo sviluppo di microrganismi.
Complicanze della Nutrizione Enterale
Nonostante la NA sia una terapia medica considerata sicura, non si possono escludere a priori tutte le complicazioni della nutrizione artificiale. Esistono due modi di effettuare la NA, ovvero la nutrizione enterale e la nutrizione parenterale, e in entrambi i casi bisogna conoscere e prestare attenzione alle complicazioni durante la nutrizione artificiale. Quando si parla di complicazioni della nutrizione artificiale bisogna tenere in considerazione differenti tipologie di cause. Tra le problematiche la cui causa ha un’origine esterna, ricordiamo l’aspirazione tracheale, l’ostruzione della sonda e la dislocazione della sonda.
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Problematiche Frequenti
Tra le problematiche più frequenti che possono anche solo temporaneamente compromettere la salute del paziente citiamo:
- Diarrea
- Stipsi
- Dolore addominale
- Disidratazione
Gestione delle Complicanze
Per questo motivo, sia il personale medico sia i familiari che assistono il paziente a domicilio (laddove fosse possibile) devono essere informati e adeguatamente formati sul modo corretto di intervenire. Un livello di attenzione maggiore deve essere, senza dubbio, rivolto a quei pazienti che sono soggetti al trattamento di nutrizione artificiale e che si trovano in stato vegetativo o che, per vari motivi, non hanno la possibilità di essere collaborativi rendendosi conto dell’insorgere di una problematica correlata alla terapia.
Diarrea
Nella NA può essere normale la presenza di feci semiliquide a seconda del tipo di prodotto nutrizionale utilizzato. Si parla di diarrea quando le feci sono liquide e abbondanti e la frequenza di evacuazione giornaliera è elevata (più di 5-6 volte al giorno e per più giorni consecutivi). Alcuni accorgimenti che potrebbero risolvere il problema sono:
- rallentare “della metà” la velocità di infusione
- cambiare la miscela nutritiva qualora dovesse contenere fibre
Prima di attribuire la diarrea a cause organiche come, ad esempio, ad una malattia dell’intestino o all’insorgere di intolleranze causate dalla miscela nutrizionale, e di contattare il medico, suggeriamo di verificare il rispetto delle seguenti regole igienico-sanitarie:
- non somministrare mai i nutrienti ad una velocità superiore a quella prescritta
- assicurarsi che il set di infusione venga sostituito ogni giorno e che sia sterile
- utilizzare la miscela nutrizionale nell’arco delle 24 ore
- non diluire la miscela nutrizionale con acqua o altri liquidi
- assumere farmaci solo se prescritti dal medico curante e nella modalità corretta
Stipsi
Quando si parla di stipsi, ci si riferisce ad una situazione in cui la frequenza delle evacuazioni è notevolmente ridotta e in cui le feci diventano dure causando dolore quando vengono espulse. Segnaliamo, però, che una flatulenza regolare anche in presenza di questa problematica indica, normalmente, che l’intestino è funzionante. Inoltre, in caso di una scarsa attività motoria, in base al tipo di prodotto nutrizionale utilizzato o dell’assunzione di una scarsa quantità di acqua assunta nell’arco della giornata, gli stimoli intestinali possono essere ridotti.
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Si consiglia, quindi, di:
- assumere sempre tutti i liquidi indicati nel piano nutrizionale
- svolgere un minimo di attività motoria, se le condizioni generali del paziente lo consentono
- non utilizzare lassativi di propria iniziativa (devono essere prescritti dal medico)
- richiedere la modifica del piano nutrizionale qualora non vi fossero miglioramenti
Dolore Addominale
Il dolore addominale, spesso, si associa a nausea, bruciore o tensione addominale e deve essere valutato di volta in volta in base alla gravità. Al fine di ridurre il disagio, si consiglia di:
- sospendere l’infusione della miscela nutritiva per circa un’ora e poi di continuare con la somministrazione
- sospendere la somministrazione se compare vomito
- non aumentare la velocità di somministrazione e, se il dolore è forte, sospendere l’infusione
- non aggiungere, attraverso la sonda, altri prodotti oltre ai nutrienti come, ad esempio, the caldo o farmaci
Qualora il dolore addominale dovesse persistere per ore anche dopo aver messo in atto questi accorgimenti, si consiglia di contattare il medico.
Disidratazione
Per disidratazione si intende una perdita di liquidi superiore al volume di acqua somministrato per garantire il fabbisogno giornaliero compreso tra 0.8 e 1.5 litri al giorno.
La via enterale diventa spesso la principale via di accesso per i farmaci in considerazione sia dell’elevato numero di complicanze che la somministrazione parenterale a medio-lungo termine può avere e sia della ridotta gamma di farmaci disponibili per altre vie.