La Nutrizione Artificiale (NA) è una procedura terapeutica utile a soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi sufficientemente per la via naturale. La Nutrizione Artificiale si diversifica in nutrizione parenterale (NP) ed enterale (NE).
Con la NP, i nutrienti vengono somministrati direttamente nella circolazione sanguigna, attraverso una vena periferica o una vena centrale mediante l’impiego di aghi o cateteri venosi. Con la NE i nutrienti vengono somministrati direttamente nello stomaco o nell’intestino mediante l’impiego di apposite sonde (sondino naso-gastrico, naso-duodenale, naso-digiunale, stomie).
Poiché, molto spesso, la NA è un trattamento cronico, che può essere salva vita, capace di assicurare la sopravvivenza della persona, la sua utilizzazione può richiedere la realizzazione di un trattamento di NAD.
Indicazioni alla Nutrizione Parenterale
Le malattie pediatriche in cui vi è indicazione all'utilizzo della nutrizione parenterale (NP) sono sostanzialmente quelle in cui l'intestino non funziona. In questi casi si parla di insufficienza intestinale (II). L'insufficienza intestinale può essere primitiva o secondaria.
- Insufficienza intestinale primitiva: La più importante fra le forme di insufficienza intestinale primitiva da cause anatomiche (dopo estesa resezione del piccolo intestino) è la sindrome da intestino corto (SBS da Short Bowel Syndrome) che si verifica in seguito all'asportazione chirurgica di una parte dell'intestino.
- Insufficienza intestinale secondaria: L'insufficienza intestinale secondaria comprende, invece, tutte quelle situazioni in cui il coinvolgimento intestinale è causato da una malattia extra-intestinale. Un esempio di insufficienza intestinale secondaria è la reazione "trapianto contro ospite" (Graft Versus Host Disease, GVHD intestinale), che può verificarsi dopo trapianto di cellule staminali emopoietiche quando i T linfociti del donatore riconoscono come estranei i tessuti dell'ospite e tentano di rigettarli attaccando anche l'intestino. Si configura allora un quadro di insufficienza intestinale temporanea che può necessitare di nutrizione parenterale.
Funzione intestinale compromessa dalla patologia di base, nell’ambito delle condizioni cliniche che rappresentano controindicazioni assolute o relative alla NE (alterazioni della digestione, dell’assorbimento e della motilità gastrointestinale). Tali patologie configurano il quadro di “Insufficienza Intestinale Cronica Benigna” (IICB), definizione recentemente coniata per quelle condizioni in cui la riduzione della massa intestinale funzionante scende sotto il minimo necessario per consentire una digestione ed un assorbimento di nutrienti adeguati alla corretta crescita del bambino. L’IICB è una condizione patologica in cui la funzione gastrointestinale non è in grado di soddisfare i fabbisogni nutrizionali e di mantenere l’omeostasi idro-elettrolitica, e che richiede una NP totale per almeno 4 settimane e/o NP parziale per almeno 3 mesi [10]. Nei paesi industrializzati l’II in età pediatrica è più comunemente associata ad una patologia primitiva dell’intestino [11]. La SBS è la più frequente causa di IICB.
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La nutrizione parenterale per via centrale è riservata invece alle situazioni cliniche in cui la via digestiva sia totalmente o quasi totalmente impraticabile o quando si preveda un supporto nutrizionale di durata >2 settimane.
Accesso Venoso
La selezione del tipo di accesso venoso più appropriato si basa sulla valutazione di numerosi fattori: durata prevista della NP, situazione anatomo-clinica del paziente (anamnesi, patologia di base, stato emocoagulativo e caratteristiche del patrimonio vascolare), pregresso impianto di cateteri centrali, esperienza/preferenza dell’operatore, situazione logistica di attuazione della NP (ospedaliera vs.
In ambito ospedaliero, l’accesso venoso centrale prescelto è solitamente un Catetere Venoso Centrale (CVC) temporaneo, non tunnellizzato, inserito mediante puntura percutanea della vena giugulare interna o della vena succlavia o della vena femorale [8]. In ambito di NP domiciliare (Home Parenteral Nutrition - HPN), si ricorre invece ad accessi venosi centrali a medio/lungo termine, caratterizzati da materiale maggiormente biocompatibile e dalla possibilità di un uso discontinuo [4]. Per periodi limitati di tempo (accessi a medio termine, < 3 mesi) si utilizzano per lo più CVC esterni non tunnellizzati in silicone, a inserzione centrale (catetere Hohn) o a inserzione periferica (in silicone o poliuretano) [4].
Considerazioni infermieristiche
L’infermiere può e deve partecipare alla scelta della via di accesso e del dispositivo venoso centrale da impiantare (catetere monolume vs. lumi multipli; accesso a breve termine vs. a lungo termine; catetere tunnellizzato vs.
L’utilizzo di una via infusionale dedicata alla NP riduce le complicanze. Il deflussore e la linea utilizzati per l’infusione della NPT vanno sostituiti entro 24 ore dall’inizio dell’infusione.
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La sorveglianza microbiologica di routine per la prevenzione delle infezioni durante la NPT non è attualmente consigliata.
Tipologie di Sacche per Nutrizione Parenterale
Una sacca per la nutrizione parenterale può essere "binaria" ossia può contenere carboidrati e proteine ma non lipidi oppure può essere "ternaria" e quindi contenere anche i lipidi. Esistono, inoltre, sacche di nutrizione parenterale standard (di fabbricazione industriale adatte in genere per un uso breve) e sacche personalizzate ossia specifiche e strettamente adattate ai bisogni del singolo paziente.
In genere una sacca di nutrizione parenterale si presenta come una sacca liquida con uno o più compartimenti separati. Quando una sacca è a compartimenti separati deve essere ricostituita miscelando i compartimenti al momento dell'uso. Alla sacca va collegato un deflussore che a sua volta andrà collegato al catetere venoso centrale per la infusione.
Ciclizzazione
È importante sapere che quando la sacca non viene infusa su 24 ore la velocità di infusione deve aumentare gradualmente all'inizio e gradualmente ridursi alla fine per evitare alterazioni glicemiche. Questo processo si chiama "ciclizzazione".
L'infusione contemporanea alla nutrizione parenterale di altri medicamenti è controindicata in quanto può provocare la precipitazione di alcuni elettroliti.
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Complicanze della Nutrizione Parenterale
Questo tipo di nutrizione può comportare numerose complicanze: meccaniche, infettive e metaboliche.
- Complicanze Meccaniche e Infettive: Le complicanze meccaniche e quelle infettive sono quelle correlate all'uso del catetere venoso centrale. Il catetere venoso centrale infatti può smettere di funzionare perché si formano dei trombi che lo ostruiscono in punta o lungo il suo percorso oppure perché si formano al suo interno dei precipitati di farmaci o aggregati lipidici. Il catetere venoso centrale può anche dislocarsi ossia perdere la posizione originaria o rimuoversi accidentalmente o ancora può rompersi nel suo percorso esterno.
- Complicanze Metaboliche: Le complicanze metaboliche sono legate alla qualità e alla quantità di nutrienti in nutrizione parenterale. Sono alterazioni biochimiche (alterazioni elettrolitiche, iperglicemia, glicosuria, sindrome da refeeding) che possono insorgere sia nella fase iniziale di avvio della nutrizione parenterale che in coincidenza di modifiche del regime di nutrizione parenterale precedentemente utilizzato.
Sindrome da Refeeding
Tra le complicanze acute all'avvio di una nutrizione parenterale la più importante è la sindrome da refeeding che consiste un insieme di alterazioni elettrolitiche gravi causate da un rapido programma di nutrizione in presenza di malnutrizione.
Quando si avvia la nutrizione artificiale, in un bambino malnutrito, ed in particolare nel caso della nutrizione parenterale, bisogna essere molto cauti. Per tale motivo è molto importante:
- Individuare i pazienti a rischio.
- Usare formulazioni idonee e specifiche per l'età.
- Usare regimi "non aggressivi" di renutrizione (aumento molto graduale di liquidi e glucosio nell'arco dei giorni).
- Effettuare una sorveglianza clinica e biochimica attenta e assidua.
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