Negli ultimi 40 anni, l’incidenza dell’obesità è quasi triplicata, rendendola uno dei principali problemi di salute pubblica a livello mondiale. Dati recenti indicano che nel mondo ci sono quasi 2 miliardi di adulti in sovrappeso, oltre 600 milioni dei quali sono obesi. Inoltre, oltre 40 milioni di bambini al di sotto dei 5 anni sono sovrappeso o obesi. Una volta considerato un problema dei paesi sviluppati e ad alto reddito, l’obesità è ora in aumento nei paesi in via di sviluppo, in particolare nelle aree urbane. Per questi motivi, l’obesità rappresenta uno dei principali problemi di salute pubblica a livello mondiale sia per la sua crescente prevalenza (pandemia) sia perché è un importante fattore di rischio per varie malattie croniche, quali diabete mellito di tipo 2, ipertensione arteriosa, malattie cardiovascolari e tumori.
Cos'è l'Obesità?
L’obesità è una forma grave di sovrappeso, una patologia cronica con cause multiple, tuttora oggetto di ampie ricerche scientifiche. Si caratterizza per un accumulo eccessivo di sostanza grassa nel tessuto adiposo dell’organismo. Nell’obesità ognuno di questi fattori è interconnesso, si può parlare infatti di patologia multifattoriale e questo rende ragione delle difficoltà terapeutiche e delle numerose associazioni con altre patologie. Sovrappeso e obesità sono considerati fattori di rischio gravi: oltre a facilitare l’insorgenza di malattie croniche, sono spesso causa di morte prematura.
Il Ministero della Salute sottolinea che ogni anno muoiono in tutto il mondo circa 3 milioni di persone per le conseguenze dell’eccesso di peso. Per valutare l’eccesso di peso ed eventualmente definirne il grado, si ricorre all’Indice di Massa Corporea - IMC o Body Mass Index - BMI. Misura la massa corporea della persona e permette di stabilire se una sia in sovrappeso o obesa, ma anche normopeso o sottopeso.
Indice di Massa Corporea (IMC o BMI)
Ricordiamo che la classificazione dell’obesità, come indicazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (1997), si fonda sull’Indice di Massa Corporea (IMC o BMI - Body Mass Index) che è il valore numerico che si ottiene dividendo il peso corporeo (espresso in Kg) per il quadrato dell’altezza (espressa in metri).
L’indice BMI si calcola con una semplice operazione matematica: si divide il peso corporeo espresso in kg per il quadrato dell’altezza (espresso in metri). L’indice di massa corporea (IMC) o Body Mass Index (BMI) misura l’obesità e ne definisce la gravità in base alla classe riscontrata.
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La diagnosi di obesità si basa ancora sull’indice di massa corporea (BMI), che quando è pari o superiore a 30 indica obesità, nonostante sia un parametro inadeguato e semplicistico. L’indice di massa corporea si calcola dividendo il peso espresso in chilogrammi (kg) per il quadrato della statura espressa in metri (m). La formula è BMI = Kg / m2.
Il BMI, però, non misura direttamente il grasso corporeo e non distingue tra massa magra e massa grassa, con il rischio di sottostimare o sovrastimare l’impatto dell’adiposità sulla salute generale dell’individuo.
Il BMI è particolarmente soggetto a errori di classificazione negli individui molto muscolosi o con età superiore a 65 anni e fragili in cui la composizione corporea più che il BMI determina il rischio cardiometabolico.
Come sostenuto dal rapporto della Lancet Diabetes & Endocrinology Commission dal titolo Definition and diagnostic criteria of clinical obesity, pubblicato sulla rivista The Lancet - Diabetes and Endocrinology, che vede l’importante coinvolgimento del professor Roberto Vettor, Direttore Scientifico e Coordinamento Clinico del Centro per le Malattie Metaboliche e della Nutrizione dell’IRCCS Istituto Clinico Humanitas, oggi si fornisce un’identità clinica all’obesità (si parla infatti di obesità clinica), che è una patologia cronica, recidivante e complessa, con sintomi e manifestazioni specifiche, disfunzioni d’organo direttamente associate e limitazione nello svolgimento delle normali attività quotidiane, comprese quelle di cura personale e sussistenza.
Con obesità preclinica si definisce invece una condizione associata a un aumento del rischio di obesità clinica e delle patologie associate, tra cui quelle metaboliche, cardiovascolari e renali e alcuni tumori e pertanto altrettanto importante dal punto di vista dell’attenzione clinica e terapeutica.
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Classificazione dell'Obesità secondo l'IMC
Come abbiamo visto, un BMI superiore a 30 indica la presenza di obesità. A partire da questo valore, possiamo distinguere diversi gradi di obesità attraverso i quali è possibile differenziare ulteriormente la gravità della patologia (James, 2004).
- BMI ≤18,5: Sottopeso
- BMI 18,5-24,9: Peso normale
- BMI 25-29,9: Sovrappeso
- BMI 30-34,9: Obesità di primo grado (lieve)
- BMI 35-39,9: Obesità di secondo grado (moderata)
- BMI ≥40: Obesità di terzo grado (severa)
Appare evidente come il BMI sia un indice molto utilizzato nella valutazione dello stato nutrizionale di una persona, nonostante presenti dei limiti importanti. Introdotto in ambito epidemiologico, la praticità di calcolo e l’apparente efficienza nel catalogare le fattezze corporee, lo rendono ancor oggi molto utilizzato soprattutto nella branca negli studi su larga scala.
il BMI presume che tutto il peso sia uguale, senza tenere conto del differente impatto esercitato sul peso da ossa, muscolatura, viscere e grasso (ad es. il BMI non tiene conto della posizione occupata dal tessuto adiposo all’interno del corpo: il cosiddetto grasso viscerale, ossia quello localizzato all’interno della cavità addominale e distribuito tra gli organi interni ed il tronco, è più problematico rispetto a quello sottocutaneo ripartito su fianchi, glutei e parte inferiore del corpo.
il BMI non valuta l’età: invecchiando, è frequente perdere massa ossea e muscolare acquisendo, di contro, grasso viscerale. Anche quando utilizzato su larga scala, il BMI non riflette adeguatamente il benessere di particolari popolazioni, in quanto sviluppato e convalidato principalmente su un campione di uomini di origine caucasica: ad es. Sulla base di queste considerazioni, l’indice di massa corporea apparirebbe utile unicamente se usato a scopi epidemiologici e per ricerche su ampia scala.
Per valutare dunque lo stato nutrizionale e lo stato di salute di un individuo, oltre al BMI, è bene considerare anche la circonferenza addominale e l’anamnesi del paziente.
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Fattori di Rischio e Complicazioni
L’obesità può rappresentare un grave problema di salute legato all’eccesso di tessuto adiposo, soprattutto a livello viscerale (grasso addominale ed epicardico, ossia intorno al cuore) oltre che sottocutaneo. Il tessuto adiposo, infatti, non è un tessuto inerte, con la sola funzione di riserva energetica, bensì viene oggi considerato un vero e proprio organo endocrino, coinvolto in numerosi processi fisiologici e patologici, fra cui immunità e infiammazione.
L’obesità è uno dei maggiori problemi di salute pubblica a livello mondiale: essa infatti riduce la spettanza di vita e ne peggiora molto la qualità. L’obesità è infatti spesso associata a uno stigma sociale che porta le persone con questa patologia a doversi confrontare con biasimo e/o condizioni di esclusione sociale in ambito familiare, lavorativo o scolastico e sanitario.
Le persone con obesità fanno fatica anche per piccoli movimenti, respirano male, possono avere disturbi del sonno e soffrire di dolori da sovraccarico a ginocchia, anca e colonna vertebrale.
Complicazioni mediche associate all'obesità:
- Osteoartrite: colpisce soprattutto le articolazioni di ginocchia e fianchi ed è l’effetto diretto dell’aumento di peso e dimensioni sulle articolazioni.
- Ostruzione delle vie aeree superiori: provocata dall’aumento della massa grassa, soprattutto del collo, comporta lo sviluppo di disturbi respiratori del sonno, da un aumento dei russamenti all’apnea notturna ostruttiva, alla sindrome da ipoventilazione dell’obesità.
- Linfedema degli arti inferiori: associato in particolare all’obesità grave, soprattutto nella popolazione femminile, è provocato dalla compressione meccanica dei vasi linfatici del drenaggio ridotto.
- Iperglicemia (disglicemia o inappropriata glicemia a digiuno o prediabete): deriva dalla compresenza di resistenza all’insulina e resistenza delle cellule β che hanno origine dalla malattia dell’organo adiposo con deposito di grasso ectopico nelle isole pancreatiche.
- Disfunzioni gonadiche con infertilità. Nella popolazione femminile iperinsulinemia, resistenza all’insulina e disfunzione ormonale del tessuto adiposo si associano a sindrome dell’ovaio policistico o iperandrogenismo funzionale.
- Malattia epatica associata a disfunzione metabolica (MASLD): provocata dall’afflusso accelerato di substrati lipidici a livello epatico con conseguente flogosi e fibrosi.
- Malattia renale provocata da un danno renale caratterizzato da glomerulopatia associata all’obesità.
- Depressione: obesità e depressione hanno una relazione bidirezionale e condividono vari presunti percorsi patogenetici.
- Danni alla cute, con infiammazioni ed eruzioni cutanee che predispongono a infezioni, per la maggior parte nelle aree di contatto pelle a pelle, come sotto ascelle e seno, parte inferiore dell’addome, inguine e cosce.
- L’obesità si associa inoltre all’insorgenza di alcuni tumori.
L’obesità è il secondo fattore di rischio, tra quelli classificati “evitabili”, per tumori come quelli a carico dell’apparato digerente (tumore dell’esofago, tumore dello stomaco, tumore del pancreas, tumore del fegato, tumore della colecisti, tumore del colon-retto), quelli che interessano la popolazione femminile (tumore del seno, tumore dell’ovaio, tumore dell’utero), il tumore del rene, il tumore della tiroide e, nella popolazione maschile, il tumore della prostata.
Cause dell'Obesità
L’obesità ha una eziologia multifattoriale: diverse sono infatti le cause che possono portare alla patologia (Jebb, 2016). Una piccola percentuale di casi di obesità deriva da fattori genetici. Tra questi possiamo includere le mutazioni nel gene della leptina e nel suo recettore o le alterazioni del sistema della melanocortina. Esistono altre sindromi genetiche che portano all’obesità, tra cui la sindrome Prader-Willi, e quella di Bardet-Biedl.
L’obesità è la conseguenza di uno squilibrio energetico prolungato tra assunzione di cibo e consumo di energie. Diete ad alta densità di energia e quindi ricche di grassi, zuccheri aggiunti e povere di frutta e verdura possono aumentare il rischio di obesità attraverso un processo descritto come sovraconsumo passivo, fenomeno in base al quale si ingerisce involontariamente energia in eccesso senza consumare i volumi aggiuntivi.
Abitudini alimentari scorrette di questo tipo sono aggravate dalla tendenza dei produttori alimentari a commercializzare porzioni sempre più grandi, in particolare bibite, snack salati e dolci. A questo punto è facile comprendere come i livelli di attività fisica risultano importanti. Le attività quotidiane ora richiedono così poco sforzo che l’attività fisica volontaria è una delle principali determinanti del fabbisogno energetico.
Ci sono alcune prove che alti livelli di attività fisica possono anche aumentare la sensibilità del sistema innato di controllo dell’appetito, rendendo più facile bilanciare l’assunzione di energia e il fabbisogno energetico.
Può capitare infatti di mangiare non per fame, ma in risposta a sentimenti, condizioni di stress ed emozioni, come la rabbia, la noia o la tristezza. In questi casi si è di fronte a episodi di Emotional Eating, consistenti in una perdita di controllo per cui non è più il corpo a dettare cosa e quanto mangiare, bensì le emozioni vissute in quel momento. L’ Emotional Eating spesso porta a mangiare in eccesso e soprattutto cibi con un alto contenuto di calorie e di grassi, come i dolci.
Prevenzione
La prevenzione dell’obesità come malattia cronica multifattoriale richiederebbe la rimozione dei fattori prima descritti che vanno dagli aspetti ambientali, sociali, economici, culturali e comportamentali, ma può iniziare da una particolare attenzione già rivolta alle persone ancora sovrappeso. È fondamentale correggere gli stili di vita scorretti.
Il primo punto è seguire un’alimentazione equilibrata, in particolare è consigliata la dieta mediterranea, grazie al suo apporto di verdura, legumi e cereali integrali. In generale si dovrebbe mangiare più volte al giorno verdura e frutta, ridurre al minimo le calorie liquide (alcol e bibite), preferire proteine a basso o nullo contenuto di grassi saturi (pesce, legumi, carni bianche), mangiando invece raramente formaggio e carni rosse. Accanto a una corretta alimentazione è importante adottare un regolare esercizio fisico: una persona adulta dovrebbe dedicarsi con regolarità a un’attività fisica moderata, come la camminata veloce, il nuoto, la bicicletta.
Trattamento
Per il trattamento dell’obesità si utilizza un approccio terapeutico “a piramide” dove alla base della piramide troviamo le modifiche dello stile di vita e delle abitudini alimentari che il paziente può attuare autonomamente o con l’aiuto di un professionista, se questo non basta si associa un programma dietoterapico vero e proprio, “cucito su misura” in base alle esigenze del paziente.
Perdere peso è un passo decisivo nel trattamento dei problemi di salute legati all’obesità anche se l’obiettivo terapeutico è rappresentato dalla malattia nella sua complessità clinica piuttosto che sul BMI o sulla quantità di adipe. Per raggiungere questi obiettivi è importante attuare cambiamenti nel proprio stile di vita: seguire un’alimentazione adeguata, condurre una vita attiva e dedicarsi con costanza all’attività fisica.
Per questo per trattare l’obesità è necessaria una presa in carico multidisciplinare con l’intervento di medici internisti, endocrinologi, nutrizionisti o dietologi, psicologi, fisiatri, cardiologi, pneumologi, epatologi, nefrologi, chirurghi generali e bariatrici.
Approccio Iniziale
In primo luogo, è importante che lo specialista riesca a mettere a proprio agio il paziente che giunge in prima visita per un problema di peso (“accoglienza e ascolto del paziente”: STEP 1). Dopo questo primo approccio si può iniziare la “raccolta dati anamnestici” (STEP 2), ponendo particolare attenzione a tutti quei fattori ambientali che potrebbero contribuire all’eccesso ponderale tra cui la familiarità, la presenza di stress, insonnia, alterazioni del ritmo sonno-veglia, stati depressivi o ansiosi, menopausa/andropausa, impiego di particolari farmaci (ad esempio antidepressivi, beta-bloccanti, cortisonici) e alterazioni endocrine particolari, quali il deficit di ormoni tiroidei (ipotiroidismo) o l’eccesso di produzione di cortisolo (ipercortisolismo o Sindrome di Cushing).
Per iniziare a perdere peso bisogna modificare le proprie abitudini alimentari ricorrendo ad una alimentazione sana e completa. Per far ciò è bene adottare un tipo di alimentazione più sana possibile, a base di verdure, legumi e cereali integrali. Le porzioni devono essere adeguate non abbondanti, ricordate che un adulto attivo ha bisogno di circa 2000 calorie. Anche inserire nel proprio stile di vita una sana attività fisica è un buon modo per prevenire l’obesità: bastano 30 minuti di camminata veloce almeno 3 volte a settimana per avere benefici.
Nei centri specializzati in cura dell’obesità oggi si cerca di approcciare la malattia da tutti gli aspetti che ne sono alla base, mettendo, accanto al nutrizionista (il cui compito è sì quello di prescrivere una dieta ipocalorica, ma è anche e soprattutto quello di educare al corretto stile alimentare), anche uno psicologo che aiuti a gestire quelle emozioni che, se non affrontate, spingono a cercare rifugio e consolazione nel cibo.
Quando l’indice BMI supera 35 la dieta e l’attività fisica potrebbero essere insufficienti per contrastare l’obesità. Molto importante è anche introdurre nella propria alimentazione vitamine, sali minerali e fibre alimentari: il modo migliore di farlo è abbondare di verdure, possibilmente fresche e di stagione e di legumi, che offrono anche una fonte proteica vegetale alternativa a quella animale. I grassi non vanno aboliti: quelli buoni, come l’olio di oliva o gli acidi grassi polinsaturi (o omega 3) vanno inseriti nella propria alimentazione ma senza esagerare.
Terapia Farmacologica
Attualmente in Italia, i farmaci autorizzati al commercio da parte dell’EMA (Agenzia Europea per i Medicinali) per la terapia dell’obesità negli adulti sono l’orlistat, la liraglutide e il naltrexone / bupropione, indicati nei pazienti obesi con IMC ≥30 Kg/m2, o nei pazienti in sovrappeso (IMC ≥ 27 Kg/m2) con fattori di rischio associati.
Oltre all’Orlistat, già in commercio che agisce riducendo l’assorbimento di grassi, negli ultimi anni sono stati autorizzati dall’AIFA per il trattamento dell’obesità (con BMI >30kg/m2 o >27kg/m2 con complicanze) gli analoghi del GLP1 (liraglutide e semaglutide) e l’associazione di bupropione/naltrexone. Per il primo gruppo il loro meccanismo d’azione è quello di aumentare il senso di ripienezza gastrica e riducono la sensazione di fame. L’associazione bupropione/naltrexone agisce invece agisce riducendo la sensazione di fame e stimolando il metabolismo energetico. Questi farmaci possono essere prescritti dallo specialista (dietologo, endocrinologo ed internista) ma non sono dispensati dal SSN. L’obiettivo della terapia farmacologica è quella di favorire la perdita di peso in associazione agli altri interventi terapeutici e può favorire il mantenimento della perdita di peso.
eventualmente, assumere sotto indicazione medica farmaci iniettivi (liraglutide e semaglutide) che riducono il senso di fame. Aiutano a perdere circa il 5-10% del peso di inizio trattamento. Nati inizialmente per la terapia del diabete ma che hanno un potente effetto provocare ipoglicemia.
Chirurgia Bariatrica
È possibile candidare a chirurgia bariatrica anche pazienti con IMC più basso (30-35 Kg/m2) qualora sia presente concomitantemente una condizione di diabete mellito di tipo 2 scarsamente compensato dalla dieto-terapia e dalle diverse opzioni farmacologiche per la cura del diabete.
La chirurgia bariatrica è la soluzione a cui si ricorre quando l’obesità diventa una condizione invalidante e ogni altra opzione terapeutica non chirurgica ha fallito. Per potersi sottoporre alla chirurgia bariatrica è necessario che il paziente obeso o grande obeso abbia particolari caratteristiche.
«La Chirurgia Bariatrica (secondo le linee guida SICOB) è indicata per tutti i pazienti di età compresa tra 18 e 65 anni con obesità di secondo grado, cioè quando l’Indice di Massa Corporea (BMI) è uguale o superiore a 35, o di terzo grado, con BMI uguale o superiore a 40.
In quali casi serve la chirurgia bariatrica? «Per l’obesità non c’è un solo tipo di intervento chirurgico - spiega il dottor Roberto Grignani, specialista in Chirurgia Bariatrica di Humanitas San Pio X - ma ve ne sono vari, tutti accomunati dallo scopo di risolvere la patologia e restituire al paziente una buona qualità di vita. L’intervento di Chirurgia Bariatrica, può essere fondamentale per risolvere il problema dell’obesità, sia perché si tratta di una patologia invalidante che compromette il benessere sociale e psicologico delle persone, sia per allontanare il rischio di incorrere nelle patologie che vi sono associate. Va anche considerato che a lungo termine le condizioni causate dall’obesità possono risultare anche fatali. In Italia, ad esempio, l’eccesso di peso è la seconda causa di morte dopo il fumo - continua l’esperto -.
Tuttavia, la Chirurgia Bariatrica viene scelta solo dopo aver tentato altre soluzioni conservative - precisa lo specialista - come la dieta seguita dallo specialista. «Tutti gli interventi di chirurgia bariatrica sono mini-invasivi e si svolgono in laparoscopia - spiega il dottor Grignani -. Questa tecnica, unita a una gestione moderna ed efficace del periodo perioperatorio, garantisce al paziente una degenza in ospedale breve, una ripresa più veloce e una riduzione del dolore post-operatorio.
Tipi di interventi di chirurgia bariatrica:
- Interventi restrittivi meccanici, finalizzati a creare un ostacolo meccanico al transito del cibo (es. Bendaggio Gastrico);
- Interventi misti ad azione sia restrittiva che malassorbitiva (es. By-pass Gastrico e Sleeve Gastrectomy);
- Interventi ad azione malassorbitiva (es. Diversione Biliopancreatica);
- Procedure endoscopiche (es.
Oggi gli interventi maggiormente utilizzati in Italia sono: il By-pass gastrico e la Sleeve gastrectomy (o Gastrectomia Verticale Parziale), che da soli rappresentano più dell’80% degli interventi praticati, il Bendaggio Gastrico e la Diversione Biliopancreatica, molto meno frequenti.
Sleeve gastrectomy: è un intervento di tipo restrittivo, per cui viene rimossa verticalmente una parte significativa dello stomaco. Ha lo scopo di ridurre il senso di fame e aumentare quello di sazietà. Le persone operate riescono a perdere peso perché la sensazione di dover assumere del cibo è ridotta spontaneamente e senza causare disagio.
Bypass gastrico: intervento praticato da ormai più di 50 anni, è particolarmente indicato in caso di diabete tipo 2 in stadio avanzato e severo reflusso gastroesofageo. Lo scopo della procedura è ridurre il senso di fame per permettere la perdita di peso.
Bendaggio gastrico: consiste nella collocazione di un anello di silicone intorno alla parte alta dello stomaco. Il rischio è basso, ma non viene scelto frequentemente perché la gestione post operatoria è più complessa, necessitando di controlli frequenti e calibrazioni sotto guida radiologica almeno una volta all’anno.
Diversione biliopancreatica: è un intervento molto efficace e ben consolidato (si pratica dal 1976) ma anche molto complesso e presenta un alto rischio di effetti collaterali.
Mini Gastric Bypass (MGB): l’intervento consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica di circa 60 ml esclusa dallo stomaco rimanente e collegata all’intestino tenue a una distanza dal duodeno, non del tutto standardizzata.
Pallone endogastrico confezionato in silicone: il suo posizionamento viene eseguito per via endoscopica, ha una buona efficacia nel breve periodo, ma deve essere rimosso al massimo entro 6 mesi dopo l’intervento, sempre con metodica endoscopica. Esiste anche una procedura non chirurgica usata in attesa dell’intervento vero e proprio o quando risulta impossibile adottare altre soluzioni. Consiste nell’applicazione di un palloncino nello stomaco per via endoscopica che, una volta che viene riempito e dilatato, si muove e ne limita la capacità. La persona si sente sazia anche dopo aver assunto una modesta quantità di cibo.
Tabella riassuntiva degli interventi chirurgici: