ERAS è l’acronimo che si fonda sul concetto di un recupero ottimizzato dopo chirurgia: descrivere un percorso di cura perioperatoria che ha dimostrato di migliorare i risultati dopo un intervento chirurgico maggiore, soprattutto in oncologica. Si basano su procedure basate sull’evidenza (EBM) per ridurre il trauma chirurgico e il dolore postoperatorio, ridurre le complicanze, migliorare i risultati e ridurre la durata del ricovero ospedaliero, accelerando al tempo stesso il recupero dopo procedure chirurgiche elettive.
Il recupero multimodale ottimizzato dopo chirurgia è un approccio integrato e multidisciplinare che richiede partecipazione ed impegno da parte dei pazienti, chirurghi, anestesisti, specialisti del dolore, personale infermieristico, terapisti fisici e occupazionali, servizi sociali e management delle direzioni ospedaliere. I protocolli ERAS includono in genere da 15 a 22 elementi o un cluster di essi, per formare un percorso multimodale. Questi elementi attraversano le fasi del preoperatorio, intraoperatorio e postoperatorio.
Applicati separatamente, i singoli elementi si traducono in guadagni modesti, ma se impiegati insieme in modo complementare, possono ridurre le risposte allo stress postoperatorio, riducendo così la durata dell’ileo postoperatorio, le complicanze chirurgiche, il dolore a livello delle incisioni chirurgiche, il tempo di recupero e la durata della degenza. I criteri di dimissione dopo un percorso chirurgico ERAS sono analoghi a quelli delle cure tradizionali, ma i pazienti che seguono ERAS soddisfano prima questi criteri di dimissione.
Grazie all’ottimizzazione del percorso chirurgico che viene ottenuta con l’applicazione di ERAS durante le fasi pre-intra e postoperatorie, dei progressi tecnologici delle tecniche chirurgiche (laparoscopia), delle moderne modalità anestesiologiche ed analgesiche, è possibile rendere la maggior parte degli interventi chirurgici oggi più sicuri in termini di complicanze, nella maggior parte dei nostri pazienti. Tuttavia, una parte di essi manifesta un recupero subottimale con morbilità postoperatoria: tale incidenza può interessare anche il 30% dei pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore e molti di essi (fino anche al 40%) manifestano una ridotta capacità funzionale.
Importanza della Nutrizione Preoperatoria
Pertanto, le settimane di attesa per l’intervento chirurgico rappresentano il momento più appropriato per ottenere una migliore riserva fisica e nutrizionale (oltre che psicologica), in grado di superare al meglio le conseguenze dello stress chirurgico. Pertanto, nelle settimane antecedenti il ricovero è fondamentale per raggiungere una riserva di tutti i nutrienti, grazie ad una codificata terapia nutrizionale (grazie al ruolo fondamentale dello staff di dietistica ERAS): sarà così possibile combattere la risposta catabolica che si manifesta nel postoperatorio.
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È necessaria una valutazione nutrizionale preoperatoria ed indicare l’assunzione di un adeguato apporto di proteine (1,5-2,0 g di proteine per chilogrammo di peso corporeo) soprattutto se in presenza di perdita di peso e di patologie neoplastiche. Inoltre, oggi le evidenze scientifiche indicano che nella chirurgia maggiore l’assunzione di una miscela nutrizionale costituita da acidi grassi ω-3, nucleotidi e arginina (immunonutrizione) nel periodo perioperatorio può ridurre le complicanze e la lunghezza della degenza nella chirurgia gastrointestinale.
Pertanto, grande attenzione deve essere posta alla valutazione dello stato nutrizionale e dal necessario supporto nutrizionale da assumere prima dell’intervento chirurgico. Tutto ciò si traduce anche in una migliore performance in termini di risposta nei pazienti che devono essere sottoposti a trattamenti neoadiuvanti od adiuvanti (radio e/o chemioterapia).
Molti articoli scientifici hanno indicato che l’adozione dei protocolli ERAS porta a risultati migliori in termini di recupero e dimissione precoce, morbilità postoperatoria e riammissioni ospedaliere. È riportato che un supporto nutrizionale orale o enterale con acidi grassi ω-3, nucleotidi e arginina nel periodo perioperatorio può ridurre le complicanze e la lunghezza della degenza nella chirurgia gastrointestinale. Questo supporto è ora approvato da linee guida internazionali sulla nutrizione nei pazienti chirurgici standard e in quelli critici o fragili.
Evidenze scientifiche suggeriscono un ruolo dell’alimentazione nella riduzione della risposta allo stress indotto dalla chirurgia, incorporata in un programma multimodale chiamato “fase di pre-abilitazione”. Le attuali linee guida della Società Europea per la Nutrizione Clinica e il Metabolismo (ESPEN) sulla nutrizione in chirurgia stabiliscono che i pazienti a rischio di malnutrizione dovrebbero ricevere una terapia nutrizionale prima dell’intervento chirurgico, preferibilmente da 10 a 14 giorni prima.
Il Protocollo NutriCatt al Policlinico Gemelli di Roma
Al Policlinico Universitario Agostino Gemelli di Roma è stata proposta l’implementazione del protocollo nutrizionale ERAS nella chirurgia colorettale, introducendo un protocollo nutrizionale specifico chiamato NutriCatt che prevede una valutazione e intervento nutrizionale prima, durante e dopo il ricovero ospedaliero. Uno studio clinico effettuato su questo tema ha coinvolto un totale di 105 pazienti che sono stati trattati secondo il protocollo ERAS + NutriCatt, confrontandoli con 114 pazienti trttati solamente con ERAS. Le caratteristiche di base dei pazienti erano simili nelle due coorti.
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Secondo la NRS 2002, 22 pazienti del gruppo di pazienti sottoposti a NutriCatt (21%) erano a rischio di malnutrizione (NRS 2002 ≥ 3); l’angolo di fase medio (± DS) era 4,9 (0,9). Nel gruppo ERAS + NutriCatt, tutti i pazienti hanno riferito di aver ricevuto una prescrizione dietetica adeguata e 87 pazienti (82,8%) hanno riportato un’accurata conformità dietetica. + NutriCatt. Nel gruppo ERAS + NutriCatt, i pazienti hanno eseguito un periodo di “pre-abilitazione” di 23 giorni (± 11).
Inoltre, il tasso di complicanze complessivo è diminuito in ERAS + NutriCatt (36, 34,3%) rispetto al periodo standard ERAS (55, 48,2%) (P = 0,03). Nessuna differenza nella riammissione ospedaliera a 30 giorni è stata riportata nelle due coorti (4 contro 5 riammissioni in ERAS contro ERAS + NutriCatt rispettivamente, (P = 0,64) e le complicanze entro 90 d erano superiori nella coorte standard ERAS rispetto al protocollo ERAS + NutriCatt (4 contro 0, P = 0.05).
L’analisi deterministica del rapporto costo-efficacia ha indicato una significativa riduzione dei costi ospedalieri in un proiezione ipotetica di 1000 persone trattate con il protocollo ERAS + NutriCatt rispetto al programma standard ERAS. In particolare, se applicata per 1000 persone, i costi ospedalieri sono diminuiti da € 4.886.100,00 a € 3.924.900,00 (risparmi = € 961.200,00), mentre i costi associati alla complicazione scendono da € 4.016.100,00 a € 1.230.000,00 (risparmi = € 2.786.100,00). Inoltre, l’analisi della sensibilità probabilistica produce curve di accettabilità in termini di costo-efficacia che sono significativamente migliori nello scenario ERAS+NutriCatt rispetto a quello standard ERAS.
Rispetto alla gestione tradizionale, il protocollo ERAS rappresenta un cambiamento fondamentale nella cura perioperatoria della chirurgia colorettale, con conseguente riduzione della morbilità, recupero più rapido e LOS più breve, quindi i protocolli ERAS sono altamente raccomandati per la chirurgia elettiva del colon.
Il protocollo NutriCatt propone un’implementazione del supporto normativo fornito dal protocollo standard ERAS, introducendo una valutazione nutrizionale e un intervento personalizzato prima, durante e dopo il ricovero ospedaliero, seguendo l’idea che un programma multimodale di “pre-abilitazione”, che comprenda l’alimentazione, può migliorare la resistenza fisica allo stress chirurgico, migliorando così il recupero dopo l’intervento. Il protocollo NutriCatt fornisce assistenza nutrizionale personalizzata a ciascun paziente, in accordo con le dichiarazioni ESPEN. Nel programma viene suggerita l’attività fisica aerobica, anche se non sono raccomandati esercizi specifici.
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I dati indicano che un supporto nutrizionale, a partire da 2 a 3 settimane prima dell’intervento chirurgico, potrebbe migliorare l’efficacia e il rapporto costo-efficacia del programma ERAS nella chirurgia colorettale; questo risultato è ancora più significativo perché è stato ottenuto in una coorte comprendente pazienti con gravi malattie sistemiche (punteggio ASA III). Al momento, ci sono pochi studi simili che riportano l’effetto di protocollo nutrizionale prima dell’intervento chirurgico e nel periodo perioperatorio, in un contesto del programma ERAS.
Confronto con Altri Studi
Uno studio pubblicato da Gills et al. ha valutato il ruolo della pre-abilitazione fisica, confrontato con la riabilitazione, nel periodo perioperatorio in coorti di pazienti sottoposti a chirurgia per carcinoma del colon-retto. In tale contesto, l’outcome primario era la capacità di esercizio funzionale, misurata usando il test del cammino di 6 minuti, che migliorava significativamente nella coorte pre-riabilitazione versus riabilitazione.
I risultati clinici (complessive complicanze a 30 giorni, gravità della complicanza, visite al pronto soccorso e riammissioni, durata media del soggiorno) non erano significativamente differenti tra i gruppi. Tuttavia, nel periodo perioperatorio non è stato fornito alcun programma dietetico specifico, ad eccezione del supplemento di proteine del siero di latte per garantire un’adeguata assunzione giornaliera di proteine, secondo le linee guida ESPEN. Inoltre, l’esperienza NutriCatt è stata condotta nel campo del programma ERAS, quindi un confronto tra i due studi potrebbe non essere adatto.
Casistica del Policlinico Gemelli
Il Policlinico Gemelli ha raccolto una delle più grandi popolazioni di pazienti operati per il cancro del colon- retto in Italia. Secondo il Piano Nazionale Esiti, pubblicato dal Ministero della Salute italiano e dall’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, nel 2016 la chirurgia laparoscopica per il cancro del colon-retto ha superato 180 casi nel Policlinico Gemelli.
È stata selezionato le diagnosi del cancro del colon-retto per due motivi: in primo luogo, il cancro è spesso associato alla malnutrizione e un supporto nutrizionale è utile in questo contesto; inoltre, i malati di cancro possono accidentalmente ridurre l’apporto energetico e / o proteico a causa del disagio intestinale o della chemioterapia preoperatoria. Per confermare questa evidenza, 22 pazienti nella coorte ERAS + NutriCatt erano a rischio di malnutrizione (21% della coorte totale).
Limiti dello Studio
I limiti di questo studio sono il metodo di confronto retrospettivo e la mancanza di randomizzazione. Tuttavia, le caratteristiche del paziente al basale e i tipi di diagnosi erano simili nei due gruppi, come menzionato in precedenza. Un difetto metodologico potrebbe essere la mancanza di un rischio di stratificazione nutrizionale nella coorte ERAS: Purtroppo, una valutazione nutrizionale è stata fatta solo nel secondo gruppo (coorte NutriCatt + ERAS), quando è iniziato il sostegno nutrizionale.
Tali risultati clinici potrebbero essere attribuiti a un alto tasso di approcci laparoscopici. È noto che la chirurgia laparoscopica, adottata nei programmi ERAS, fornisce risultati migliori rispetto alla chirurgia a cielo aperto in termini di complicazioni e lunghezza della degenza. A questo proposito, l’unità di chirurgia del Policlinico Gemelli ha un alto tasso di interventi laparoscopici, secondo gli standard ERAS (84,2% in ERAS rispetto al 91,2% dei periodi NutriCatt ERAS).
Per quanto riguarda la misurazione antropometrica e derivata dalla bioimpedenziometria, non sono state trovate differenze significative tra indice di massa corporea, massa grassa e massa grassa libera nei periodi prima e dopo l’intervento; solo l’angolo di fase nell’ultima visita di follow up era inferiore rispetto al periodo prepoeratorio ed intraoperatorio.
Potremmo provare a spiegare l’angolo di fase mediamente inferiore nell’ultima visita con una minore conformità del paziente alla dieta dopo l’intervento chirurgico; tuttavia, questa è solo un’ipotesi e non abbiamo dati sulla conformità alla dieta nell’ultima visita. Inoltre, riteniamo che un counseling nutrizionale e la prescrizione dietetica possano esercitare effetti positivi sui pazienti: la sensazione di essere più supportati dal personale medico, una riduzione dell’ansia e della paura per l’intervento e un ruolo proattivo nel seguire una dieta la prescrizione può migliorare o almeno non peggiorare lo stato nutrizionale durante la fase di preadmissione e il periodo perioperatorio. A questo proposito, è raccomandata l’attività fisica, sebbene non abbiamo raccolto sondaggi su questo argomento al momento del ricovero.
Un risultato raggiunto degno di nota è la riduzione dei costi per la gestione delle complicanze. Nella analisi costi-efficacia di questo studio, sono riportati solo i costi associati ai farmaci, indicando notevoli risparmi per l’ospedale. Non sono stati inclusi i costi per dispos...
Immunonutrizione e Chirurgia Oncologica
Il 52% dei pazienti sottoposti ad intervento di chirurgia oncologica a livello del tratto GI presentano un alto rischio di sviluppare complicanze nel periodo postoperatorio che nel 30% dei pazienti si manifestano con processi infettivi (Cerantola Y, 2011). In particolare, da una review condotta su quasi 300 mila pazienti sottoposti a diverse procedure chirurgiche, con rischio di complicanze da moderato ad alto, è emerso che l’insorgenza di infezioni post-operatorie aumenta la durata media della degenza ospedaliera dell’80% (10 gg) con conseguente incremento dei costi sanitari di oltre il 50% e necessità di maggiori cure domiciliari dopo la dimissione.
La letteratura conferma inoltre come l’associazione della chirurgia mini-invasiva con i protocolli ERAS dia i risultati migliori in termini di risultati a breve termine, complicanze post-operatorie, durata della degenza e qualità percepita. Di particolare rilevanza nei pazienti neoplastici risulta l’evidenza che l’utilizzo della laparoscopia associata a protocolli specifici di gestione peri-operatoria consente di ridurre l’intervallo di tempo che intercorre tra l’intervento chirurgico e l’inizio di trattamenti multimodali integrati.
Per contrastare la depressione immunitaria conseguente a malnutrizione e stress chirurgico e traumatico è risultata particolarmente efficacie l’immunonutrizione, una terapia nutrizionale in grado di modulare l’entità della risposta immunitaria e della risposta infiammatoria post-trauma attraverso l’apporto nutrizionale di specifici substrati: L-Arginina, acidi grassi della serie omega-3, nucleotidi dell’acido ribonucleico (RNA) e L-Glutammina.
Sono state condotte numerose metanalisi. La successiva review sistematica della letteratura (Marik PE Zaloga GP, 2010) ha evidenziato che l’effetto del trattamento immunomodulante è simile a prescindere dalla tempistica di inizio dello stesso.
Numerosi studi clinici randomizzati e controllati, pubblicati tra gennaio 1980 e febbraio 2011, per un totale di 2500 pazienti sono stati valutati nella metanalisi pubblicata nel 2012 su Annals of Surgery (Marumuthu K, 2012).
Protocolli ERAS: Elementi Chiave
L’ERAS (Enhanced Recovery After Surgery, ovvero il “miglior recupero post- intervento chirurgico”) è un sistema innovativo e multidisciplinare per la gestione del paziente che deve affrontare un’operazione chirurgica. L’ERAS coinvolge infatti numerosi specialisti e professionisti, tra cui il chirurgo, l’anestesista, l’infermiere, il fisioterapista e il dietista, che assistono il paziente durante il suo percorso prima e dopo un intervento chirurgico, anche se eseguito sul fegato, sulle vie biliari o sul pancreas.
I protocolli ERAS si basano sulle aggiornate evidenze scientifiche e sono sviluppati e promossi dalla ERAS Society (una società scientifica internazionale, professionale, no profit).
Elementi chiave del protocollo ERAS:
- Un colloquio di informazione con il paziente che deve essere operato e con i suoi familiari/accompagnatori per illustrare come sarà la gestione dell’intervento.
- L’abolizione del consueto digiuno pre-operatorio, consentendo una blanda alimentazione prima dell’operazione (cibi solidi fino a 6 ore prima dell’operazione; assunzione di liquidi fino a 2 ore prima dell’intervento).
- Assunzione di una dieta ricca di carboidrati.
- Eliminazione della premedicazione con farmaci ansiolitici.
- Analgesia epidurale toracica (se possibile e indicata).
- Prevenzione dell’ipotermia.
- Monitoraggio della pressione venosa centrale (CVP: central vein pressure) mantenendola intorno a valori di 5 mmHg.
- Non drenaggi addominali.
- Nessun posizionamento del sondino naso gastrico (la piccola sonda che veniva sempre inserita nel naso del paziente ed arrivava nello stomaco, per detenderlo).
- Ripristino dell’assunzione di acqua e altri liquidi per via orale.
- Mobilizzazione precoce dell’ammalato.
- Prevenzione della nausea e del vomito post-operatorio.
- Profilassi antitrombotica.
- Profilassi antibiotica.
- Rivalutazione giornaliera della possibilità di dimissione dall’ospedale.
- Prevenzione della paralisi funzionale dell’intestino (c.d. ileo paralitico).
- Ripresa di una normale dieta liquida e solida in 1° giornata post-operatoria.
- Sospensione dell’infusione endovenosa di liquidi dalla 1° giornata post-operatoria.
- Analgesia orale dalla 1° giornata post-operatoria.
- Dieta normale dalla 2° giornata post-operatoria.
- Rimozione del catetere vescicale in 2° giornata post-operatoria.
- Termine dell’analgesia epidurale o endovenosa in 3° giornata post-operatoria.
- Completa mobilizzazione del paziente in 3° giornata post-operatoria.
Obiettivi del protocollo ERAS:
- l’introduzione di un supporto nutrizionale preoperatorio, di particolare importanza nel paziente malnutrito;
- un aumento della quantità di carboidrati nel periodo preoperatorio, per contrastare l’insulino resistenza che insorge nel postoperatorio;
- la scelta (quando possibile) dell’analgesia epidurale o spinale per ridurre la risposta endocrina allo stress;
- l’utilizzo di farmaci antinfiammatori per ridurre la risposta infiammatoria;
- una rapida ripresa dell’alimentazione dopo l’intervento chirurgico, al fine di assicurare maggiore energia al paziente e per stimolare la funzione dell’intestino;
- una gestione ottimale del dolore per evitare lo stress e l’insulino resistenza.
Il mantenimento di un normale volume di liquidi circolanti nel paziente è importante per evitare un’insufficiente o un eccessivo introito di fluidi somministrati per via endovenosa, che andrebbero ad incidere sulla perfusione degli organi, sull’attività cardiaca e sull’insorgenza di maggiori complicanze. Un buon equilibrio nell’introduzione di fluidi, ossigeno e nutrienti ai tessuti sono infatti necessari per preservare le funzioni cellulari, soprattutto quando si è sottoposti ad un intervento chirurgico.
Questo nuovo modo di gestire l’intervento chirurgico viene applicato in tanti ospedali italiani e nel mondo. I protocolli ERAS sono risultati efficaci anche nel ridurre i giorni di degenza ospedaliera dal 30 al 50%, le complicanze (del 50%), le ri-ospedalizzazioni e i costi.
I principali ostacoli alla sempre maggiore diffusione del protocollo ERAS sono sostanzialmente: la resistenza al cambiamento, l’assenza di tempo per formazione e pianificazione, personale insufficiente, una scarsa comunicazione, collaborazione e poco coordinamento tra i vari reparti.
Tabella: Risultati del Protocollo ERAS + NutriCatt
| Parametro | ERAS Standard | ERAS + NutriCatt | P-value |
|---|---|---|---|
| Tasso di complicanze complessivo | 48.2% (55 pazienti) | 34.3% (36 pazienti) | 0.03 |
| Riammissione ospedaliera a 30 giorni | 4 riammissioni | 5 riammissioni | 0.64 |
| Complicanze entro 90 giorni | 4 | 0 | 0.05 |
| Costi ospedalieri (per 1000 pazienti) | € 4.886.100,00 | € 3.924.900,00 | - |
| Costi associati alle complicanze (per 1000 pazienti) | € 4.016.100,00 | € 1.230.000,00 | - |
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