L’obesità, definita da un BMI > 30 kg/m2, è un disturbo cronico sempre più diffuso in tutte le fasce d’età, considerabile quasi un’epidemia globale, e che inoltre è un fattore di rischio significativo per diverse comorbilità, come problemi di cuore, diabete, ipertensione, dislipidemia, infarto, aterosclerosi e certi tipi di cancro, e riduce l’aspettativa di vita di dieci anni.
Il rapporto tra aumento del peso e aumento del rischio di mortalità è direttamente proporzionale, e allo stesso modo dimagrendo si riducono le problematiche di salute associate. In Italia una persona su dieci è obesa e, in determinate circostanze, la chirurgia bariatrica rappresenta il modo più efficace per trattare adeguatamente pazienti affetti da questa patologia. L’obiettivo, oltre a ottenere il calo ponderale, è quello di ridurre il rischio delle complicanze legate all’obesità, inclusi i tumori.
Obesità e Comorbilità Psicologiche
Tra i soggetti affetti da obesità c’è un’alta incidenza di comorbilità psicologiche, in particolare sbalzi d’umore, ansia e bassa autostima. I pazienti con grave obesità sono cinque volte più portati della media a soffrire di gravi episodi depressivi. L’insoddisfazione per il proprio aspetto, comune tra gli chi soffre di sovrappeso, è pesantemente correlata con i sintomi della depressione, in particolare nelle donne a causa dell’enfasi che la società pone sulla fisicità femminile.
I soggetti affetti da obesità sono inoltre vittima di pregiudizi e discriminazioni, che possono aggravare la depressione. Secondo molti studi, inoltre, hanno un reddito più basso della media che non permette accesso ad alti livelli d’istruzione e si sposano più raramente. I numerosi tentativi falliti di perdere peso possono contribuire a inasprire la depressione, la sfiducia e la bassa autostima, portando a prendere ulteriore peso.
Esattamente come succede per le comorbilità fisiche, le complicazioni psicologiche si accentuano man mano che il peso aumenta e compaiono problematiche come diabete o disturbi cardiovascolari. I pazienti che richiedono un intervento bariatrico hanno mediamente più problemi psicologici di quelli che non ne hanno bisogno o che si sottopongono solo ad una terapia dietetica e una rieducazione comportamentale.
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Quando Considerare la Chirurgia Bariatrica
Le terapie di rieducazione alimentare e comportamentale che si dimostrano molto spesso efficaci in caso di obesità media e moderata sono quasi sempre inefficaci in caso di obesità grave, dove si rende necessario un intervento bariatrico. Per potersi sottoporre a un tale intervento il paziente deve avere un BMI > 40 oppure >35 con gravi comorbilità.
Gli interventi bariatrici sono studiati in modo da ridurre la quantità di cibo che è possibile ingerire e/o causare malassorbimenti. I più famosi sono il bendaggio gastrico regolabile laparoscopico, puramente restrittivo, e il bypass gastrico Rouxen-Y che combina invece le due tecniche.
Tipologie di Interventi Bariatrici
- Sleeve Gastrectomy: comporta una resezione verticale di una parte significativa dello stomaco.
- Bypass Gastrico: si perde peso anche in questo caso per ridotta fame e aumentata sazietà, è associata però anche una componente di ridotto assorbimento intestinale.
- Bendaggio Gastrico: comporta la collocazione di un anello di silicone intorno alla parte alta dello stomaco.
- Diversione Biliopancreatica: è un intervento particolarmente efficace ma altresì complesso e presenta un alto rischio di effetti collaterali.
La perdita di peso tende a stabilizzarsi dopo due anni dall’operazione, mentre intorno al terzo anno può capitare di riprendere qualche chilo.
Benefici Psicologici e Aspettative
Per quanto i dati siano piuttosto eterogenei, molti studi hanno indicato miglioramenti significativi nei sintomi legati a depressione, bassa autostima, bassa qualità della vita e immagine corporea nei pazienti che si sottopongono ad interventi bariatrici. In realtà i miglioramenti sarebbero da attribuire a qualcosa in più della semplice perdita di peso e del cambiamento della concezione di sé come conseguenza del dimagramento. Spesso ci sono progressi anche nei pazienti che non riescono a perdere peso dopo l’operazione, oppure nelle settimane immediatamente successive all’intervento, quando ancora non ci sono miglioramenti dal punto di vista fisico.
Esiste comunque una minoranza significativa di pazienti che non ottengono benefici psicologici o che hanno ricadute sul lungo termine. Le aspettative irrealistiche sui cambiamenti radicali nella loro vita che molti individui hanno prima dell’operazione può portare a gravi delusioni anche se effettivamente c’è stato un calo di peso significativo.
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I miglioramenti inziali possono essere causati dalle frequenti visite di follow-up che man mano vanno scemando, portando ad un peggioramento sia fisico che psicologico. L’immagine di sé fa riferimento ad una serie di importanti caratteristiche che costituiscono la percezione che una persona ha di se stessa, tra cui l’autostima, l’immagine corporea, la confidenza, il sentirsi attraenti e carismatici.
Per quanto non esista uno studio organico, pare che la chirurgia bariatrica migliori l’autostima, la confidenza e l’espressività. Questi cambiamenti sembrano legati ai miglioramenti nell’immagine e alla soddisfazione di aver perso peso. Nonostante ciò, insoddisfazioni residue legate alla pelle in eccesso sono state registrate nel 70% dei pazienti.
Chi presenta questa problematica in misura minore si dichiara più soddisfatto di chi ha perso più peso ma ha una maggior quantità di pelle in eccesso. Non sono state tratte conclusioni definitive nella valutazione dell’impatto della chirurgia bariatrica sui disturbi di personalità.
Disturbi del Comportamento Alimentare e Chirurgia Bariatrica
I disturbi del comportamento alimentare, in particolare il binge eating, sono piuttosto comuni tra la popolazione obesa. Molti dei pazienti, comunque, persistono nei disturbi alimentari che avevano prima dell’operazione o subiscono un forte stress legato al cibo per via del rigido controllo e della continua paura di riprendere peso.
Chirurgia Bariatrica in Età Pediatrica
I dati riguardanti la crescente diffusione pediatrica dell’obesità sono sempre più allarmanti, perché aumentano anche i rischi di comorbilità come il diabete, l’apnea del sonno, la steatopatite e i problemi di cuore. Ovviamente gli adolescenti affetti da grave obesità sono un gruppo particolarmente sensibile per quello che riguarda le comorbilità psicosociali: soffrono di alienazione, scarsa autostima, insoddisfazione per il loro corpo, sintomi depressivi, alimentazione incontrollata e difficoltà nelle relazioni sociali.
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I trattamenti iniziali dell’obesità pediatrica si basano su un approccio incentrato sulla famiglia, per migliorare la qualità del cibo, aumentare l’attività fisica e ridurre l’apporto calorico. Anche se ci sono dei riscontri positivi, spesso questi trattamenti si rivelano inefficaci sul lungo termine.
I risultati sono migliori se si accosta una terapia dietetica, ma se anche questa fallisce e l’obesità è grave e con serie comorbilità si può valutare l’intervento chirurgico, nonostante si debbano ancora determinare i rischi a lungo termine. I risultati sono simili a quelli degli adulti, con una perdita assoluta di BMI di circa 35% ed un ridotto rischio di ipertensione, insulinoresistenza, diabete di tipo 2 e dislipidemia.
Le ricerche attuali, per quanto limitate, dimostrano anche che la chirurgia bariatrica può donare benefici psicologici tra i pazienti pediatrici, con miglioramenti nella depressione, ansia e stima di sé fino a due anni dopo l’intervento. Come per gli adulti, il benessere psicologico sembra andare di pari passo con i cambiamenti nel peso.
Valutazione Preoperatoria e Aspetti Psicologici
La chirurgia bariatrica è un trattamento clinico efficace per la grave obesità. Anche se l’impatto che ha sul benessere psicologico dei pazienti che vi si sottopongono viene messo in ombra dai progressi fisici è bene analizzare anche questo fattore per via della correlazione tra obesità e psicopatologie che può influire negativamente sulla qualità della vita.
Il team medico deve capire l’incidenza di eventuali reazioni negative all’insuccesso dell’operazione perché i problemi psicologici sono più frequenti nei pazienti candidati all’intervento rispetto al resto della popolazione obesa. La valutazione preoperatoria è dunque cruciale per identificare e prevenire il rischio di aggravamento del quadro psicologico in seguito all’intervento.
Obesità e Rischio di Tumori: I Benefici della Chirurgia Bariatrica
Sono molti i tumori obesità correlati come quelli ormonali tipici della donna che colpiscono endometrio e mammella, e quelli generali che colpiscono soprattutto esofago, colon e apparato gastrointestinale. «Gli studi indicano che se non ci fosse l'obesità - spiega Marco Antonio Zappa - avremmo circa l' 11,9% in meno di tumori nel maschio (soprattutto tumori all'esofago e all'apparato gastrointestinale) e il 13,1% nella donna (soprattutto tumori su base ormonale a endomerrio e mammella).
Lo studio ha analizzato le cartelle cliniche di oltre 55.700 pazienti affetti da obesità e sottoposti a chirurgia bariatrica, confrontandoli con lo stesso numero di pazienti con caratteristiche simili, ma non operati. In 10 anni di follow-up, il numero di pazienti che hanno sviluppato tumori associati all'obesità è stato di 2.206 tra coloro che si sono sottoposti a chirurgia bariatrica, rispetto ai 4.960 di coloro che non sono stati operati, meno della metà. La coorte sottoposta a chirurgia bariatrica ha registrato un numero nettamente inferiore di nuovi casi per quasi tutti i tipi di tumore correlati all'obesità, tra cui seno (501 contro 751), colon (201 contro 360), fegato (969 contro 2.198), pancreas (54 contro 86), ovaie (130 contro 214) e tiroide (154 contro 175).
«L’operazione, però - precisa il professor Zappa - , anche soddisfacendo il criterio di BMI richiesto, non è automatica. Deve essere intrapreso un percorso multidisciplinare che prevede esami strumentali come gastroscopia ed ecografia e valutazione nutrizionale e psicologica del comportamento alimentare. Nutrizionista e chirurgo devono trovare l'intervento adatto per ogni singolo paziente. Tra le persone che non possono effettuare l’intervento troviamo innanzitutto soggetti con obesità ormonale che non viene mai operata, a differenza dell’obesità essenziale che non dipende da causa ormonale.
In caso di obesi con BMI >35, la chirurgia attualmente è l'unica soluzione per ottenere un calo ponderale efficiente e mantenuto nel tempo che, quasi sempre raggiunge oltre il 50% del peso di partenza. I farmaci attualmente disponibili, infatti, seppur utili ed efficaci, consentono una perdita di peso più modesta, tra il 10 e il 20% a seconda del prodotto.
Mantenere i Benefici nel Tempo
«La perdita di peso che si ottiene con la chirurgia bariatrica è sempre consistente, ma perché sia davvero mantenuta nel lungo periodo - illustra Marco Antonio Zappa - è necessario un follow up post-operatorio durante il quale paziente segua le indicazioni del gruppo multidisciplinare. In realtà, dopo qualche anno, in genere cinque o sei, è normale che si verifichi un lieve incremento ponderale.
Rischi della Chirurgia Bariatrica
Nessun intervento chirurgico è totalmente privo di rischi, e lo stesso vale anche per la chirurgia bariatrica. Tuttavia, bisogna sempre ragionare sul rapporto rischi benefici.«Proprio a causa della sua condizione e delle comorbilità associate - precisa il professor Zappa - il paziente obeso è uno dei più esposti al rischio operatorio. Il beneficio degli interventi chirurgici, che in Italia sono eseguiti in oltre il 90% dei casi con tecnica miniinvasiva laparoscopica, però, è nettamente maggiore rispetto al rischio di mortalità piuttosto esiguo, pari allo 0,5%, addirittura inferiore del rischio di mortalità operatoria per colecistectomia (0,8%).
“Non serve un’operazione chirurgica, per dimagrire basta mangiare bene e muoversi. Ci vuole solo un po’ di forza di volontà”. Questa frase tradisce un’idea semplicistica (e poco realistica) di cosa, per i più, sia l’obesità e delle sue cause.
«Il paziente obeso - riflette Marco Antonio Zappa - non è un paziente colpevole, e la forza di volontà, spessissimo, non basta. Enfatizzare le responsabilità del singolo individuo non fa altro che aumentare lo stigma dell'obesità. Così come è ingiusto e privo di senso pensare che chi ricorre alla chirurgia bariatrica sia una persona che ottiene il risultato senza meritarlo: non un successo ma un regalo.
In realtà esistono sempre una predisposizione genetica e altre componenti che causano l'obesità, come ad esempio un maggior assorbimento di nutrienti rispetto ad altri soggetti. Non vanno poi dimenticate particolari condizioni psicologiche, come traumi o abusi subiti in infanzia, che possono contribuire all’instaurarsi della condizione di obesità.
La grande obesità è una malattia, e come tale va trattata e curata, anche con la chirurgia. Oltre ai benefici legati alla salute dell’individuo, non va trascurato il risparmio economico da parte del Sistema Sanitario Nazionale. I costi sostenuti per trattare le varie comorbilità che colpiscono gli obesi sono infatti elevatissimi.
In Italia gli interventi di chirurgia bariatrica effettuati nel 2022 sono stati 23.501. Gli obesi con BMI superiore a 35, però, sono molti di più, quasi un milione e mezzo. Perché il numero di interventi è così limitato?«Il numero esiguo di persone obese che si sottopone a chirurgia bariatrica - conclude il professor Zappa - è determinato soprattutto dalla paura dell’intervento e dall’ignoranza sulla sua efficacia. Infatti, molti medici, non conoscendo le caratteristiche di questa chirurgia, i risultati e le indicazioni, non solo non la consigliano, ma addirittura la sconsigliano.
Tabella: Incidenza di Tumori in Pazienti Sottoposti a Chirurgia Bariatrica vs. Non Operati (in 10 anni)
| Tipo di Tumore | Pazienti Operati | Pazienti Non Operati |
|---|---|---|
| Seno | 501 | 751 |
| Colon | 201 | 360 |
| Fegato | 969 | 2198 |
| Pancreas | 54 | 86 |
| Ovaie | 130 | 214 |
| Tiroide | 154 | 175 |
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