La proteinuria è un parametro che viene valutato con l'esame delle urine e indica la presenza, all'esame delle urine o allo stick urine, di proteine in quantità superiori a tracce. Normalmente, i livelli proteici urinari sono molto bassi: nelle 24 ore, le proteine eliminate con l'urina non dovrebbero superare i 200 mg. Entro certi limiti, una presenza minima di proteine nelle urine può essere considerata normale. Allo stesso modo, possono essere ritenuti non preoccupanti i livelli alti che si riscontrano in particolari condizioni, come dopo uno sforzo fisico intenso o dopo una malattia.
Cause e Significato della Proteinuria
La significativa presenza di proteine nelle urine, che i medici sono soliti indicare con il termine tecnico proteinuria, può essere dovuta a danni renali o ad altre condizioni piuttosto serie. In alcuni casi, questi valori possono aumentare temporaneamente, senza destare particolari preoccupazioni. Ciò può accadere, ad esempio, dopo un'attività fisica intensa o quando si è ammalati. L'aumento delle proteine nelle urine potrebbe dipendere anche da altre svariate condizioni, come: anemia, avvelenamento da metalli pesanti, cistite, diabete, gotta e gravidanza.
A livello renale, il sangue viene purificato dai prodotti di rifiuto e dalle sostanze presenti in eccesso, subendo una sorta di setacciatura; le maglie di questo finissimo setaccio vengono attraversate da numerose sostanze, che finiscono nel filtrato per essere poi riassorbite od espulse attraverso le urine, a seconda delle necessità biologiche. Tra tutte queste sostanze non rientrano le proteine, che fatta eccezione per quelle di minori dimensioni, risultano pressoché assenti nel filtrato e nell'urina. Nel corso della vita può accadere che - per colpa di patologie o problemi di altro genere (ipertensione, diabete, infezioni renali, malformazioni congenite ecc.) - le maglie del setaccio renale si allentino, lasciando passare maggiori quantità di proteine. Di riflesso, le concentrazioni proteiche dell'urina - valutate tramite un comune esame su un campione urinario - aumentano sensibilmente.
La proteinuria può indicare la presenza di un danno a carico dei reni: in genere, questi organi non lasciano passare nell'urina le molecole necessarie all'organismo, come appunto le proteine. Per questo motivo, è opportuno indagare le cause della presenza di proteinuria troppo alta, soprattutto se questa è continuativa. Le proteine nell'urina sono, infatti, un campanello d'allarme e possono segnalare un danno ai reni. Quando la compromissione d'organo è ormai instaurata, la concentrazione delle proteine è generalmente associata alla gravità del danno; l'aumento della proteinuria nel tempo indica un peggioramento della condizione e un decremento della funzionalità renale.
Come anticipato, l'ipertensione ed il diabete rappresentano i due principali fattori di rischio per la proteinuria, la cui incidenza aumenta significativamente con l'aumentare dell'età e del BMI. Oltre a queste circostanze meramente patologiche, sensibili rialzi delle concentrazioni proteiche urinarie possono associarsi anche a condizioni tutto sommato fisiologiche (si parla in questo caso di proteinuria transitoria). L'esposizione al freddo o al calore intenso, la febbre, gli stress emozionali severi e l'esercizio fisico strenuo (sia sportivo che lavorativo), possono infatti elevare significativamente la quantità di proteine riscontrata nel campione urinario.
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La proteinuria ortostatica è una patologia relativamente comune nei bambini e nei giovani adulti, che si associa a perdite significative di proteine nell'urina durante la posizione eretta (ortostatica). Presumibilmente, tale condizione è legata all'aumento della pressione sui glomeruli renali, cosa che forza anche il passaggio delle proteine tra le maglie di questi filtri. Nella posizione sdraiata (clinostatica), la pressione diminuisce e la perdita di proteine si riduce; i medici considerano questo disturbo di origine benigna, dato che nella grande maggioranza dei casi regredisce spontaneamente con la crescita.
Tra i sintomi della proteinuria - generalmente assenti nei casi lievi o moderati - rientrano la presenza di schiuma nelle urine e l'edema, cioè l'abnorme accumulo di liquidi negli spazi interstiziali, a causa di un calo della pressione oncotica del plasma. La ritenzione idrica, con comparsa di edemi e gonfiori (soprattutto alle mani, ai piedi e alle caviglie, quindi al viso e all'addome nei casi più gravi), è comunque un segno tardivo, tipico degli stadi più severi di proteinuria.
Il Rapporto Albumina/Creatinina (ACR)
Al posto del dipstick o del tradizionale esame delle urine nell'arco delle 24 ore, sempre più spesso i medici utilizzano una nuova tecnica, basata sul rapporto tra le concentrazioni urinarie di albumina (la più abbondante proteina plasmatica) e creatinina (un prodotto di rifiuto derivante dal normale metabolismo muscolare). Questo esame - noto anche come ACR, dall'inglese albumin-to-creatinine ratio - considera meritevole di approfondimenti diagnostici qualsiasi situazione in cui si registrino più di 30 mg di albumina per ogni grammo di creatinina (30 mg/g o 30 mcg/mg).
Il rapporto albumina su creatinina è un esame utile ad individuare precocemente un danno renale in soggetti predisposti, soprattutto diabetici ed ipertesi. Questo test, e la sua valutazione, possono essere spesso associati alla misura della creatinemia, ovvero ai livelli di creatinina nel sangue. Di conseguenza è possibile sapere la quantità di plasma depurata, azione che viene indicata con l’espressione medica clearance della creatinina.
Quando il rapporto albumina/creatinina nelle urine (albuminuria/creatininuria) è compreso tra 3.5 mg/mmol e 35 mg/mmol, nelle donne, e tra 2.5 mg/mmol e 25 mg/mmol nei soggetti di sesso maschile. La differenza tra maschio e femmina è legata al fatto che gli uomini - in virtù delle maggiori masse muscolari - presentano concentrazioni urinarie di creatinina maggiori. Si definisce tale quando il rapporto proteine/creatinina nelle urine (proteinuria/creatininuria) è uguale o superiore a 45 mg/mmo (che equivale ad un rapporto albuminuria/creatinuria superiore a 30 mg/mmol).
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La creatinina è una molecola di scarto prodotta dal metabolismo della creatina, una sostanza presente nei muscoli e coinvolta nella produzione di energia necessaria per la contrazione muscolare. Misurare i livelli di creatinina nel sangue è un metodo per valutare la funzionalità renale. In condizioni normali, i reni riescono a mantenere la creatinina entro un intervallo stabile, ma quando i reni non funzionano correttamente, i livelli di creatinina nel sangue possono aumentare, indicando potenziali problemi renali. Un aumento della creatinina può essere indice di diverse condizioni, come insufficienza renale acuta o cronica, disidratazione, infezioni o patologie muscolari.
Livelli elevati di creatinina nelle urine possono indicare che i reni stanno lavorando in modo efficiente per eliminare la creatinina in eccesso, il che è generalmente positivo. Tuttavia in alcuni casi, ad esempio in presenza di sintomi quali debolezza generale, stanchezza che persiste e una certa mancanza di energia, si è forse in presenza di funzionalità renali ridotte.
Poiché tutta la creatinina che è stata filtrata dal glomerulo non viene riassorbita ed è escreta con le urine, conoscere la sua concentrazione nelle urine è un indice di funzionalità renale.
Come Abbassare la Creatinina
Bere acqua in quantità adeguate aiuta i reni a filtrare meglio le sostanze di scarto, inclusa la creatinina. Alcuni integratori, specialmente quelli a base di creatina, aumentano i livelli di creatinina. Un’attività fisica troppo intensa può aumentare la produzione di creatinina.
Misurazione dell'Albumina Urinaria
L’albumina è una delle proteine principali presenti nel sangue ma, in condizioni fisiologiche, il buon funzionamento dei reni assicura la sua assenza nell’urina. Il test dell’albumina urinaria rileva e misura la concentrazione di albumina nell’urina. Nella maggior parte dei casi viene eseguita, su un campione di urina estemporanea, la misura dell’albumina e della creatinina urinarie e viene calcolato il rapporto albumina/creatinina. Questo approccio consente di determinare in maniera più accurata la quantità di albumina rilasciata dai reni nell’urina.
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Il plasma, la porzione liquida del sangue, contiene molte proteine diverse. Una delle funzioni dei reni è quella di conservare le proteine plasmatiche cosicché non vengano escrete, insieme ai prodotti di scarto, con l’urina. La presenza di proteine nell’urina (detta proteinuria) indica spesso la presenza di un danno al livello dei glomeruli o dei tubuli renali. Il danneggiamento dei reni e le malattie renali, causano la progressiva perdita della capacità da parte dei reni di trattenere l’albumina e le altre proteine plasmatiche. L’albumina è una delle prime proteine ad essere rilevata nell’urina in presenza di danno renale.
Il test dell’albumina urinaria o del rapporto albumina/creatinina è usato per lo screening della popolazione affetta da patologie croniche, come diabete e ipertensione, correlate con il rischio di sviluppare malattie renali. Questo esame consente di rilevare piccole quantità di albumina nell’urina, anche diversi anni prima della manifestazione franca di una patologia renale. La diagnosi precoce delle malattie renali consente un approccio terapeutico migliore. Un buon controllo glicemico e dell’ipertensione (mantenendo la glicemia entro certi limiti e riducendo la pressione arteriosa) consente di rallentare l’instaurarsi di una patologia renale.
Secondo l’American Diabetes Association, l’utilizzo del rapporto albumina/creatinina è preferibile per lo screening dell’albuminuria nelle fasi iniziali della malattia renale. Solitamente, il riscontro di risultati anomali al test eGFR indica la presenza di una patologia renale in corso, mentre l’albumina nell’urina rappresenta un fattore di rischio per la progressione delle malattie renali o cardiovascolari.
Secondo l’American Diabetes Association e la National Kidney Foundation, le persone affette da diabete di tipo 1 dovrebbero sottoporsi al test per la prima volta dopo 5 anni dalla diagnosi e quindi annualmente. Quelle affette da diabete di tipo 2 invece dovrebbero sottoporsi al test al momento della diagnosi e poi annualmente. Il riscontro dell’albumina nell’urina deve essere verificato ripetendo l’esame almeno due volte in un intervallo di 3-6 mesi. Aumenti moderati di albumina, verificati con almeno due ripetizioni nell’arco di 3-6 mesi, indicano la possibile presenza di una malattia renale nello stadio precoce.
La presenza di sangue nell’urina o di un’infezione delle vie urinarie, l’esercizio fisico intenso o lo squilibrio acido-base possono provocare dei risultati falsamente positivi.
Altri Motivi per l'Aumento dell'Albumina nell'Urina
L’albuminuria può essere dovuta alla presenza di alcune anomalie lipidiche e di diverse malattie immunitarie. Sebbene siano chiamate in maniera simile, l’albumina e la prealbumina sono molecole completamente differenti. Sono entrambe proteine prodotte dal fegato e, storicamente, sono entrambe state usate per la valutazione dello stato nutrizionale.
La misura dell’albumina urinaria insieme a quella della creatinina su un campione di urina estemporaneo per il calcolo del rapporto albumina/creatinina permette di determinare in maniera più accurata la quantità di albumina rilasciata nell’urina. Poiché la creatinina viene normalmente escreta nell’urina a velocità costante, la sua quantità è un indicatore della concentrazione dell’urina e può essere utilizzata come fattore correttivo. Il rapporto albumina/creatinina viene calcolato sulla base di una produzione standard di creatinina, applicabile alla maggior parte delle persone.
Il riscontro di risultati anomali al test dell’albumina nell’urina può essere seguito da esami di follow-up. I test di ripetizione sono spesso utilizzati per controllare nuovamente l’albumina nell’urina. In seguito al riscontro di livelli elevati di albumina possono essere richiesti ulteriori test per valutare la funzionalità renale, quali la stima della velocità di filtrazione glomerulare (eGFR) o il pannello metabolico di base.
Classificazione delle Proteinurie
La proteinuria è una condizione che non necessariamente genera una sintomatologia; tuttavia, a seguito di opportuna valutazione clinica, può considerarsi un marcatore di danno renale indipendente da altri fattori di rischio (1). La proteinuria si distingue in non-nefrotica quando è rilevata in quantità <3500 mg/24h e nefrotica quando è riscontrata in quantità maggiori, più spesso associata a glomerulopatie (2). La proteinuria si distingue in diverse tipologie, come riportato in Tabella 1 (19).
- Proteinuria transitoria: E’ una proteinuria temporanea o intermittente, presente sporadicamente per esempio dopo un episodio di febbre o un esercizio fisico intenso. Costituita prevalentemente da albumina in concentrazione <1000 mg/24h; non ha solitamente significato patologico (20,21).
- Proteinuria ortostatica: Si riscontra dopo prolungata permanenza in posizione eretta, mentre è assente in posizione sdraiata. È frequente nei giovani e tipicamente è assente in età matura; viene confermata dal confronto tra un esame urine eseguito a riposo (ad esempio dopo il riposo notturno) che risulta negativo ed un esame urine eseguito dopo aver assunto la posizione eretta per un adeguato periodo di tempo che conferma la presenza di proteinuria. E’costituita da albumina, solitamente in concentrazione <1000 mg/24h e non necessita di terapia (20).
- Proteinuria prerenale o da sovraccarico: Si osserva quando, nonostante l’integrità della funzionalità renale si riscontra proteinuria. È associata a patologie quali discrasie plasmacellulari (proteina di Bence Jones), rabdomiolisi (mioglobina), emolisi (emoglobina). L’aumentata concentrazione plasmatica di queste proteine che attraversano liberamente il filtro glomerulare per il loro basso peso molecolare, può essere tale da superare la capacità di riassorbimento del tubulo (13).
- Proteinuria persistente: cioè rilevata su ripetuti esami urine ed indicativa, pertanto, di un danno strutturale del rene o espressione di un danno renale secondario ad altre malattie. La proteinuria persistente a sua volta si distingue in proteinuria glomerulare e proteinuria tubulare (14).
- Proteinuria glomerulare: è la più comune causa di proteinuria e si produce quando si verifica un danno della barriera di filtrazione del glomerulo con conseguente aumentata permeabilità della stessa (9,13). Le cause più comuni di proteinuria glomerulare possono essere primarie quali glomerulonefrite, oppure secondarie, quali infezioni, diabete mellito, connettiviti e patologie autoimmuni, vasculiti, cardiopatie, ipertensione, patologie linfoproliferative, dislipidemia. La proteinuria glomerulare è caratterizzata da albumina eventualmente accompagnata da proteine a più alto peso molecolare in dipendenza dalla gravità del danno di barriera. Può provocare ingenti perdite di proteine fino a >3500 mg/24h (9-11)
- Proteinuria tubulare: a livello tubulare avviene il riassorbimento della maggior parte di quanto filtrato dal glomerulo. La proteinuria tubulare è solitamente costituita da proteine di basso peso molecolare ed è causa di perdite proteiche inferiori a quella glomerulare; mediamente non raggiunge i 2000 mg/24h (9,11). E’ possibile osservare questo tipo di proteinuria in malattie congenite o sistemiche (tubulopatie interstiziali croniche) e in caso di tossicità causata da farmaci e tossine (13,22).
- Proteinuria secretoria o post renale: Si rilevano proteine normalmente prodotte a livello del tratto urinario quali uromucoide, proteina di Tamm-Horsfall. Mediamente la sua concentrazione è <1000 mg/24h (1,13).
Valori di Riferimento
I valori di riferimento degli esami di laboratorio possono variare a seconda della metodologia di analisi dei campioni, quelli indicati in questa scheda hanno uno scopo puramente informativo. Si tenga presente che i risultati delle analisi devono essere oggetto di approfondimento da parte del proprio medico curante e, se necessario, dello specialista nefrologo.
Tabella Riassuntiva
La seguente tabella riassume i diversi tipi di proteinuria e le loro caratteristiche principali:
| Tipo di Proteinuria | Caratteristiche | Cause |
|---|---|---|
| Transitoria | Temporanea, legata a fattori occasionali | Febbre, esercizio fisico intenso |
| Ortostatica | Presente in posizione eretta, assente da sdraiati | Aumento della pressione sui glomeruli renali |
| Prerenale | Dovuta a un eccesso di proteine a basso peso molecolare nel sangue | Discrasie plasmacellulari, rabdomiolisi, emolisi |
| Glomerulare | Danno alla barriera di filtrazione glomerulare | Glomerulonefrite, diabete, connettiviti |
| Tubulare | Alterato riassorbimento delle proteine a livello tubulare | Malattie congenite, tossicità da farmaci |
| Secretoria | Proteine prodotte nel tratto urinario | Uromucoide, proteina di Tamm-Horsfall |
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