La Nutrizione Artificiale Enterale (NAE) consiste nella somministrazione di soluzioni nutritive direttamente nell’apparato gastroenterico attraverso sonde enteriche (es. SNG, PEG).
Modalità di Infusione
Per l’infusione pre-pilorica la modalità di somministrazione ideale è l’Infusione continua nelle 24 ore, ciclica o discontinua e a boli. L’infusione pre-pilorica è indicata per chi ha una normale capacità di svuotamento gastrico e un normale riflesso del vomito e della tosse.
L’infusione post-pilorica è indicata per i soggetti che hanno avuto pregressi episodi di ab-ingestis e per chi soffre di gastroparesi (diabete, sclerodermia…), ostruzione pilorica e dopo interventi chirurgici maggiori sul tratto digestivo superiore.
Esistono diverse tecniche di somministrazione:
- Attraverso un bolo unico (circa 200-400cc) con l'ausilio di una siringa, mediante la tecnica di “gavage”.
- In infusione intermittente, durante la quale la miscela viene suddivisa in porzioni uguali e somministrata 3-6 volte nell’arco della giornata. L’infusione avviene per gravità per un periodo che va dai 30 ai 90 minuti.
- In maniera continua, 24 ore su 24, utilizzando preferibilmente una pompa ad infusione. Con questa tecnica diminuisce il rischio di contaminazione, si allunga il tempo di assorbimento migliorando la capacità nutritiva.
- CICLICA: somministrazione in 12/18 ore (notturna o diurna), svincola la persona dalla nutrizione per molte ore; è ben tollerata dai pazienti, presenta basso rischio di vomito/diarrea e consente altre attività (fisioterapia, vita relazionale…).
Valutazione del Ristagno Gastrico
La valutazione del ristagno indica la corretta posizione del sondino naso gastrico e informa sullo svuotamento gastrico. L’entità del residuo gastrico non deve superare per 2 volte successive i 200ml.
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Se il ristagno è inferiore a 100 ml: reintrodurre la miscela aspirata e continuare l’infusione alla velocità in corso.
Ogni aumento di velocità deve essere valutato in base alle condizioni del paziente.
Nella fattispecie, se si è a conoscenza di un’intolleranza alla nutrizione manifestatasi con ristagni gastrici elevati, allora l’infermiere si orienterà verso una rilevazione frequente del ristagno. Se al contrario, la nutrizione è avviata da più giorni ed è sempre stata ben tollerata, allora l’infermiere può decidere di dilazionare maggiormente le rilevazioni.
Ad esempio, se il paziente presenta problemi di tipo emorragico nel tratto gastrointestinale si può riscontrare un ristagno gastrico di tipo ematico oppure caffeano. Oppure, potremmo ritrovarci ad aspirare del liquido biliare, denso e di colore verdastro/giallastro. Di solito il reflusso di bile nello stomaco si verifica in seguito a chirurgia gastrica, danni della valvola pilorica o in caso di colecistectomia. Anche in questo caso il ristagno non va reintrodotto ma va eliminato.
Il ristagno non va reintrodotto se ematico o biliare. Dalla letteratura si evince che la reintroduzione del ristagno può facilitare l’ostruzione del sondino e favorire la contaminazione del sistema.
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In conclusione: non c’è una soglia di accettazione della quantità di ristagno gastrico, valida per tutti. Il contenuto gastrico non è costituito solo da un’eventuale nutrizione, ma anche da saliva e succhi gastrici, la cui produzione fisiologica è di circa 190 ml/h (vuol dire quasi 400 ml ogni 2 ore).
Gestione e Prevenzione delle Complicanze
I principali interventi sono di natura preventiva con irrigazione di acqua 15-30 ml dopo somministrazione intermittente, ogni 4 ore se in continuo e prima e dopo la somministrazione di farmaci.
La polmonite da ab-ingestis è la complicanza più temibile nei soggetti portatori di SNG. I soggetti più a rischio sono quelli in stato di incoscienza o con deficit neurologici.
Il rischio di aspirazione aumenta quando respiro e nutrizione sono simultaneamente garantiti da sonde.
L’aspirazione è una delle complicanze più temibili della Nutrizione Artificiale Enterale.
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Misure preventive
- Uso di cannula con sovracuffia: cannula accessoriata di palloncino gonfiabile con sistema di aspirazione sovracuffia che permette di aspirare il materiale inalato che si è accumulato in regione sovracuffia.
- Somministrare procinetico (ad es.
Sondini e Set di Infusione
La sonda deve essere in silicone o poliuretano, morbida, flessibile e di diametro compreso tra 8 e 12 Fr radio-opachi, con singolo lume dotato di mandrino per determinare la lunghezza necessaria a raggiungere lo stomaco.
Il set d’infusione deve essere sostituito ogni 24 ore. Esiste inoltre una significativa correlazione tra la permanenza dei set di somministrazione e l’incidenza di contaminazione batterica: il 23.8% dei set di somministrazione può considerarsi contaminato dopo le prime 24 ore, percentuale che aumenta fino al 42.9% dopo 48 ore. Il 23.8% dei set di somministrazione può considerarsi contaminato dopo le prime 24 ore, percentuale che aumenta fino al 42.9% nelle ore successive.
Sostituire il deflussore ogni 24h, sia questo per caduta che per nutripompa; lavare sempre il sondino con acqua possibilmente tiepida e non contaminata ogni volta che si sospende o si riprende la somministrazione.
Verifica del Corretto Posizionamento del Sondino Nasogastrico
La misurazione del pH dell’aspirato è ritenuta un buon indicatore di corretto posizionamento del sondino nasogastrico. Se il pH dell’aspirato è acido, compreso tra 1 e 4, il sondino dovrebbe essere posizionato correttamente nello stomaco, in quanto gli aspirati di secrezioni polmonari hanno un pH che può variare da 6,74 a 8,36. Oltre al pH però occorre valutare anche il colore e la consistenza dell’aspirato.
Il secreto gastrico è normalmente verdastro (per il reflusso biliare) con sedimenti di colore marroncino, se c’è un po’ di sangue, oppure è incolore con filamenti biancastri e in rari casi è giallo paglierino. Quando l’aspirato gastrico è giallastro o bianco può essere confuso con quello tracheobronchiale. Il secreto intestinale è generalmente più trasparente di quello gastrico e può apparire striato di bile con colori variabili dal giallo oro al verde marrone.
Associato in alcuni casi alla determinazione della bilirubina: questo metodo consiste nell’utilizzo di strisce reagenti per la valutazione dell’acidità dell’aspirato gastrointestinale. negli studi che riportano l’utilizzo di questa tecnica si è notato che l’associazione della rilevazione dei valori di pH con la rilevazione della concentrazione della bilirubina rende affidabile la localizzazione del sondino (nell’albero respiratorio non è possibile trovare valori di pH associati a quantità di bilirubina superiori a 5 mg/dl).
Auscultazione dell’aria (whoosh test): pur essendo la pratica sicuramente più utilizzata, questa manovra viene considerata come assolutamente inaffidabile e quindi non sicura, ma anzi sconsigliata per l’elevatissimo rischio di malinterpretazione dei rumori percepiti. Infatti rumori intestinali o toracici possono essere facilmente confusi e fraintesi. È pertanto sconsigliato l’esclusivo utilizzo di questo metodo per determinare la sede della sonda (SINPE 2002). L’auscultazione del passaggio d’aria in fase espiratoria da sondino o la possibilità di inserire l’estremità in un bicchiere di acqua non è raccomandato (SINPE 2002). Possono verificarsi casi di falsi positivi legati alla presenza di aria nello stomaco o falsi negativi dovuti all’ostruzione del sondino ad esempio a causa del muco o a contatto con le pareti mucose delle vie respiratorie.
Attualmente ci sono due sistemi di valutazione della CO2, il primo prevede una lettura continua dei cambiamenti di concentrazione ed è più accurato, mentre il secondo si basa su un indicatore colorimetrico. Questa metodica viene descritta come la più valida ed efficace da eseguire al letto del paziente in quanto non invasiva, relativamente poco costosa, con un tempo richiesto per l’esecuzione della manovra relativamente breve e più sicura per il paziente.
I metodi studiati sono sostanzialmente due, molto simili tra loro: possono essere utilizzati SNG opportunamente modificati, ossia inserendo all’apice distale un sensore che viene captato da un rilevatore magnetico esterno, posto sull’addome del paziente e la cui immagine viene rimandata sul monitor di un computer. In altri casi il sondino contiene, nell’apice distale, un piccolo magnete e un sensore collegati elettricamente con una luce nella parte prossimale.
Altri Aspetti Importanti
Il fabbisogno del paziente non si limita solo alle calorie, ma va garantita anche l’idratazione, in quanto l’acqua contenuta nei prodotti non è sufficiente. Le linee guida SINPE consigliano 25-35 ml di acqua ogni kg.
Per garantire organizzazione e assistenza di qualità l'infermiere deve pianificare l'assistenza e svolgere periodici confronti per analizzare e correggere le criticità.
PEG (Gastrostomia Endoscopica Percutanea)
La Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) consiste nell'applicazione chirurgica di una sonda, la quale collega lo stomaco all'esterno. Si può iniziare con solo idratazione già dopo 12 ore dal confezionamento della PEG.
La cute peristomale va controllata quotidianamente, verificando l’assenza di segni di infezione, così come è necessario controllare che la posizione e la distanza della flangia cutanea sulla sonda corrisponda a quella registrata sulla documentazione clinica. La medicazione va cambiata giornalmente per la prima settimana, a giorni alterni per i successivi 8/10 giorni. Per completare la medicazione della stomia basta applicare una garza parzialmente tagliata intorno alla sonda e coprire con una seconda garza intera fissando la medicazione con cerotto anallergico avendo cura di non angolare la sonda. Prestare sempre particolare attenzione all’eventuale fuoriuscita di succhi gastrici, i quali potrebbero portare ad erosione dei tessuti circostanti. In questo caso la medicazione va cambiata ogni qualvolta si renda necessario. Può risultare utile l'applicazione di pomate o paste protettive.
Nutrizione Artificiale: NE vs NP
La NA presenta due varianti, la Nutrizione Parenterale (PN) e la Nutrizione Enterale (NE). Al fine di facilitare la scelta fra NE e NP viene utilizzato l'algoritmo decisionale ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition).
Considerazioni Etiche
È fondamentale valutare se:
- Pur soffrendo di una malattia incurabile, la sua qualità di vita può migliorare con il supporto nutrizionale?
- Se la nutrizione artificiale enterale richiede di modificare il contesto ambientale della persona, continua ad essere una scelta a lui favorevole?
- Il contesto ambientale in cui si trova la persona è idoneo alla Nutrizione Enterale?
- La persona o il suo legale rappresentante sono d’accordo?
- I benefici superano i rischi?
- Il supporto nutrizionale può migliorare la prognosi e accelerare la riabilitazione?
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