La scienza della nutrizione umana, nonostante richieda lo stesso rigore metodologico di altri settori della ricerca sulla salute, è influenzata da credenze basate su congetture, aneddoti e intuizioni piuttosto che su evidenze scientifiche, a causa dell'esposizione quotidiana al cibo e degli aspetti culturali che influenzano l'alimentazione.
Nell'era digitale, storie sensazionalistiche promettono scoperte miracolose o risultati che stravolgono i dogmi, confutano le evidenze scientifiche e generano introiti pubblicitari e vendite. Questo caos informativo è reso ancora più pericoloso dalle strategie comunicative di alcuni settori dell'industria alimentare, che promuovono prodotti poco salutari con campagne pubblicitarie ingannevoli, prendendo di mira fasce particolarmente a rischio come i bambini, attraverso lobbismo aziendale e coinvolgimento di organizzazioni e social media attraverso supporto finanziario.
Dal punto di vista semantico, se per scienza s'intende il "processo di comprensione dei fenomeni attraverso l'osservazione e la sperimentazione", le credenze sono "sensazioni che qualcosa sia vero". Di conseguenza, se la scienza rappresenta idealmente la scoperta di una verità che esiste indipendentemente dal ricercatore, le credenze sono convinzioni radicate e filtrate attraverso una visione individuale dei fenomeni.
L'attenzione per i singoli nutrienti emerge chiaramente nelle linee guida USA sulla dieta del 1980 che raccomandavano di «evitare un consumo eccessivo di grassi, grassi saturi e colesterolo; mangiare cibi con sufficiente amido e fibre; evitare l'eccesso di zucchero; evitare l'eccesso di sodio».
Origini e Sviluppo della Scienza della Nutrizione
La nascita della moderna scienza della nutrizione viene convenzionalmente fatta risalire al 1932, anno in cui la vitamina C fu isolata e testata per la cura dello scorbuto. Nei decenni successivi furono identificate ulteriori carenze di singoli nutrienti e relative associazioni, tra cui vitamina A e cecità notturna, vitamina D e rachitismo, tiamina e beriberi, niacina e pellagra.
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Con la Grande Depressione e la II Guerra Mondiale le preoccupazioni per la scarsità di cibo aumentarono inevitabilmente: questa coincidenza di scoperte scientifiche e contesto geopolitico ha legittimato per la scienza della nutrizione un approccio riduzionistico, che ha concentrato l'attenzione sulle carenze di singoli nutrienti.
All'inizio degli anni '80 le malattie da carenze di nutrienti erano già ampiamente debellate nei paesi più ricchi grazie ai successi della scienza della nutrizione e ai progressi nel settore agro-alimentare. Tuttavia, a fronte di nuovi big killer riconosciuti nelle malattie croniche non trasmissibili (es. neoplasie, diabete, patologie cardiovascolari), la scienza della nutrizione ha perseverato con l'approccio riduzionistico. L'obiettivo era identificare il nutriente rilevante per una patologia, stabilirne il consumo adeguato e tradurre i risultati della ricerca in messaggi chiari per la popolazione. Così, grassi saturi e colesterolo assunti con i cibi diventarono "la" causa delle malattie cardiovascolari e i grassi totali (e, più recentemente, le calorie totali) "la" causa dell'obesità.
Criticità nella Ricerca sulla Nutrizione Umana
Varie criticità oggi condizionano la ricerca e, di conseguenza, l'affidabilità delle evidenze scientifiche sulla nutrizione umana: alcune riguardano la metodologia della ricerca, altre le influenze indebite dei ricercatori generate da conflitti di interesse.
Metodologia della Ricerca
Ad esempio, eccetto le gravi carenze nutrizionali, gli effetti di modeste differenze nell'assunzione di singoli nutrienti sono difficili da studiare in maniera affidabile a livello di popolazione. Per minimizzare le controversie è dunque indispensabile fare tesoro degli errori del passato ed essere consapevoli che risultati non plausibili, "troppo belli per essere veri", minacciano la scienza della nutrizione in vari settori: accuratezza degli indicatori di apporto nutrizionale nelle survey, associazione tra singoli nutrienti ed outcome clinici negli studi osservazionali, sovrastima dell'efficacia degli interventi nutrizionali nei trial randomizzati, stime di impatto sulle popolazioni.
Accuratezza degli indicatori di apporto nutrizionale nelle survey
L'apporto nutrizionale è difficile da identificare attraverso i questionari utilizzati dalla maggior parte degli studi: ad esempio, una recente analisi dimostra che nella National Health and Nutrition Examination Survey per 2/3 dei partecipanti gli indicatori di apporto energetico derivati dai questionari sarebbero incompatibili con la vita. Anche indicatori più accurati basati su strumenti biochimici, web, fotografici, di telefonia mobile o sensori non sempre sono in grado di ridurre i bias.
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Associazione tra singoli nutrienti ed outcome clinici negli studi osservazionali
La banca dati PubMed, che contiene solo una parte della produzione scientifica globale, raccoglie oggi oltre 28 milioni di articoli, dove gli studi osservazionali rappresentano una percentuale rilevante, con un rapporto di circa 20:1 rispetto a quelli sperimentali. Per quasi tutti i singoli nutrienti esistono studi osservazionali, dalla validità spesso discutibile, che li associano ai più svariati outcome clinici.
Ad esempio, al 15 aprile 2018 PubMed restituisce oltre 42.000 citazioni con le parole chiave "caffè" o "caffeina" e più di 16.000 con "soia", molte delle quali riportano associazioni tra nutrienti ed outcome clinici. Ma in una simile mole di letteratura, quanti sono i dati realmente affidabili?
Ad esempio, per rispondere alla domanda "gli alimenti che assumiamo causano il cancro?", dopo aver selezionato in maniera random 50 ingredienti da un noto libro di cucina, Schoenfeld e Ioannidis hanno verificato l'esistenza di studi osservazionali che documentavano un'associazione tra assunzione dell'alimento e aumento (o riduzione) del rischio di neoplasie. Sono stati identificati studi di associazione per 40 dei 50 alimenti e, verosimilmente, sarebbero stati identificati anche per gli altri 10 se gli autori avessero effettuato la ricerca per componenti biochimiche (es. "vanillina" invece di "vaniglia").
Le associazioni statisticamente significative erano numerosissime, ma la maggior parte delle stime erano incompatibili con il buon senso: infatti, questi studi dimostravano che, aumentando o diminuendo l'apporto di qualunque nutriente in 2 porzioni/die, si potrebbe eradicare il cancro a livello mondiale!
In realtà numerosi trial randomizzati dimostrano che è molto raro che un singolo nutriente determini una riduzione del rischio relativo (RRR) superiore al 10% per i principali outcome clinici e quando si confrontano i terzili estremi dei consumi a livello di popolazione la maggior parte sono inferiori al 5%. Con questi valori di RRR le rispettive riduzioni di rischio assoluto sarebbero assolutamente irrilevanti.
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Sicuramente alcune correlazioni possono riflettere associazioni reali, ma la stragrande maggioranza sono verosimilmente dovute a fattori confondenti, bias e analisi multiple che aumentano la probabilità di risultati statisticamente significativi sempre benvenuti salutati per varie ragioni: reale interesse scientifico, conflitti di interesse, fedeltà a determinate ipotesi e aspettative. In tal senso, se i media sono spesso accusati di manipolare i risultati della ricerca, in realtà le distorsioni sono frequentemente riconducibili agli articoli originali e ai relativi comunicati stampa.
Sovrastima dell'efficacia degli interventi nutrizionali nei trial randomizzati
Entità maggiori degli effetti sono più plausibili per modelli alimentari complessi che sommano gli effetti di diversi nutrienti e stili di vita. Da alcuni trial randomizzati sono emersi risultati molto promettenti: lo studio Lyon Diet Heart e il più recente trial Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet (PREDIMED) hanno dimostrato che la dieta mediterranea riduce il rischio relativo di outcome clinici compositi (infarto, stroke, mortalità cardiovascolare) rispettivamente del 70% e del 30%.
Tuttavia, l'entità di questi effetti è verosimilmente sovrastimata per varie ragioni: interruzione anticipata dei trial per eccesso di analisi intermedie, selezione di popolazioni ad alto rischio (rispettivamente pazienti con patologie cardiovascolari e sindrome metabolica), diete di confronto inadeguate nel gruppo di controllo (in PREDIMED, nel gruppo di controllo definito a "basso contenuto di grassi", il 37% dell'apporto energetico veniva da grassi, nonostante tale definizione richieda un apporto calorico di grassi <20%).
Sovrastime dell'efficacia possono essere determinate anche da sbilanciamenti nei gruppi di studio nonostante la randomizzazione e da disegni di studio che rendono inevitabile il mancato blinding, influenzando l'accertamento di alcuni outcome clinici.
Peraltro, i dati del trial PREDIMED stanno portando a una proliferazione di studi osservazionali di associazione, molti dei quali contengono affermazioni assolutamente non plausibili: ad esempio, basterebbe assumere almeno 3 porzioni di nocciole a settimana per diminuire la mortalità totale del 39%.
Nonostante i limiti, questi trial randomizzati rappresentano un importante passo avanti e lasciano sperare che in futuro sia possibile identificare interventi nutrizionali in grado di produrre una RRR della mortalità di almeno il 5% nella popolazione generale e non solo nei pazienti ad altro rischio.
Tuttavia, questi studi richiederebbero un campione di 10 volte maggiore rispetto a quello di PREDIMED (n=7.447 partecipanti), follow-up a lungo termine, collegamenti ai registri di mortalità e grande attenzione a massimizzare la compliance. Inoltre, gli interventi dovrebbero considerare non solo la tipologia di dieta, ma anche i fattori socioeconomici e ambientali in grado di influenzare stili di vita, comportamenti e compliance.
Stime di impatto sulle popolazioni
Negli Stati Uniti, senza contare l'impatto dell'obesità, il 26% dei decessi e il 14% degli anni di vita aggiustati per disabilità viene attribuito a fattori di rischio alimentare. Peraltro, non vengono affatto considerati i fattori socio-economici che potrebbero essere alla base dei problemi di salute, determinando anche una dieta inadeguata.
Conflitti di Interesse
Quando le evidenze sono conflittuali e non definitive, opinioni e conflitti di interesse possono influenzare articoli, editoriali, linee guida e normative. Rispetto al potenziale impatto sulla salute, il finanziamento pubblico e delle organizzazioni no-profit per la ricerca nutrizionale è veramente esiguo; di conseguenza, l'industria alimentare gioca un ruolo chiave nel finanziamento degli studi con un ruolo non sempre trasparente.
Ad esempio, gli studi sponsorizzati dall'industria alimentare presentano risultati distorti per gli effetti sia delle bevande dolcificate, sia dei dolcificanti artificiali. I bias nella ricerca sponsorizzata su altri aspetti nutrizionali sono meno evidenti, con un trend non significativo di risultati favorevoli aumentato del 30%, dato simile a quello degli studi sponsorizzati dall'industria farmaceutica e biomedicale.
Nonostante i potenziali bias, l'esperienza, la capacità e l'innovazione dell'industria alimentare possono contribuire ad affrontare le sfide della produzione, elaborazione e distribuzione del cibo, oltre a favorire le innovazioni per il bene della società. Tuttavia, i problemi relativi al coinvolgimento dell'industria alimentare nella ricerca sono rilevanti e non sempre di facile risoluzione, ma data l'entità delle sfide nutrizionali su scala mondiale, tutti gli attori del sistema, industria compresa, devono contribuire alla loro risoluzione.
Ad esempio, le partnership con l'industria alimentare devono essere gestite secondo regole chiare e trasparenti, come già proposto nel Regno Unito dal Medical Research Council e dalla Prevention Research Partnership. Dal canto loro, i ricercatori hanno la responsabilità di essere rigorosi nella conduzione dei loro studi e accurati nel reporting, così che le informazioni possano essere opportunamente utilizzate dalla comunità scientifica, dalla società e dalle politiche sanitarie.
Purtroppo, molti ricercatori sono condizionati da conflitti d'interesse che possono influenzare negativamente i loro studi o alimentare le critiche per rifiutare senza ragioni plausibili i risultati di studi ben condotti. I conflitti di interesse di natura finanziaria sono inevitabilmente quelli più discussi, in quanto le relazioni economiche con l'industria possono distorcere il reporting della ricerca.
In realtà, i ricercatori possono avere conflitti di interesse finanziari non correlati all'industria: ad esempio, mettere in discussione le politiche alimentari può influenzare il finanziamento dei loro studi; i ricercatori autori di best seller sulle diete possono distorcere i risultati degli studi per difendere il proprio brand personale; la pressione a pubblicare su riviste biomediche ad elevato impatto per promozione professionale, incarichi o bonus possono condizionare la decisione di pubblicare (o meno) e in quale rivista.
Ma la scienza della nutrizione può essere influenzata in maniera impropria anche da potenziali conflitti di interesse non finanziari: bias individuali, posizioni politiche, opportunità di promozione e fedeltà alla "norma". Una singolare distorsione dei risultati della ricerca nella convinzione di agire in maniera corretta è il cosiddetto "bias dal cappello bianco" che si concretizza con varie modalità: dal bias di pubblicazione alla pubblicazione selettiva dei risultati che confermano un effetto positivo predeterminato; dalla citazione selettiva (non bilanciata) solo degli studi che supportano una particolare posizione alla inclusione/esclusione inappropriata di studi e dati nelle revisioni; dalla comunicazione...