Con il termine proteinuria si indica la presenza di quantità anomale di proteine nelle urine. Normalmente, i livelli proteici urinari sono molto bassi: nelle 24 ore, le proteine eliminate con l'urina non dovrebbero superare i 200 mg. Una piccola quantità di proteine nelle urine è normale, fisiologica. Bassi livelli di proteine nelle urine sono da considerare normali. L'assenza completa o valori bassi delle proteine nelle urine non si associano ad alcun particolare tipo di patologia. Per questo motivo, livelli bassi di questo parametro non devono destare alcun tipo di preoccupazione.
Il rene ha il compito di mantenere nell'organismo le proteine, quindi queste non dovrebbero essere eliminate nelle urine. I reni filtrano il sangue e tra i loro compiti è compreso quello di trattenere le proteine plasmatiche ed evitare che queste vengano escrete assieme ai prodotti di scarto con le urine e quindi perse.
A livello renale, il sangue viene purificato dai prodotti di rifiuto e dalle sostanze presenti in eccesso, subendo una sorta di setacciatura; le maglie di questo finissimo setaccio vengono attraversate da numerose sostanze, che finiscono nel filtrato per essere poi riassorbite od espulse attraverso le urine, a seconda delle necessità biologiche. Tra tutte queste sostanze non rientrano le proteine, che fatta eccezione per quelle di minori dimensioni, risultano pressoché assenti nel filtrato e nell'urina. Nel corso della vita può accadere che - per colpa di patologie o problemi di altro genere (ipertensione, diabete, infezioni renali, malformazioni congenite ecc.) - le maglie del setaccio renale si allentino, lasciando passare maggiori quantità di proteine. Di riflesso, le concentrazioni proteiche dell'urina aumentano sensibilmente.
Cause della Proteinuria
La significativa presenza di proteine nelle urine, che i medici sono soliti indicare con il termine tecnico proteinuria, può essere dovuta a danni renali o ad altre condizioni piuttosto serie. La proteinuria può indicare la presenza di un danno a carico dei reni: in genere, questi organi non lasciano passare nell'urina le molecole necessarie all'organismo, come appunto le proteine. Per questo motivo, è opportuno indagare le cause della presenza di proteinuria troppo alta, soprattutto se questa è continuativa.
Le cause della proteinuria possono essere diverse. In alcuni casi, questi valori possono aumentare temporaneamente, senza destare particolari preoccupazioni. Ciò può accadere, ad esempio, dopo un'attività fisica intensa o quando si è ammalati. La presenza di queste molecole può anche aumentare temporaneamente dopo l’attività fisica, in seguito a stress emotivo o all’assunzione di alcuni farmaci, durante la gravidanza o quando si è malati, ad esempio in caso di febbre. Al contrario, se le analisi indicano una loro presenza e se il fatto è isolato, ciò potrebbe dipendere da infezioni delle vie urinarie, farmaci, esercizio intenso o stress, emozionale o fisico.
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L'aumento delle proteine nelle urine potrebbe dipendere anche da altre svariate condizioni, come: anemia, avvelenamento da metalli pesanti, cistite, diabete, gotta e gravidanza. Come anticipato, l'ipertensione ed il diabete rappresentano i due principali fattori di rischio per la proteinuria, la cui incidenza aumenta significativamente con l'aumentare dell'età e del BMI. Nei soggetti che soffrono di diabete e ipertensione, la presenza di proteine alte nelle urine è indice di una compromissione della funzionalità renale.
Oltre a queste circostanze meramente patologiche, sensibili rialzi delle concentrazioni proteiche urinarie possono associarsi anche a condizioni tutto sommato fisiologiche (si parla in questo caso di proteinuria transitoria). L'esposizione al freddo o al calore intenso, la febbre, gli stress emozionali severi e l'esercizio fisico strenuo (sia sportivo che lavorativo), possono infatti elevare significativamente la quantità di proteine riscontrata nel campione urinario.
È nota la possibile comparsa della cosiddetta proteinuria funzionale o transitoria, ovvero la perdita di proteine nelle urine in modo occasionale e conseguente a modificazioni emodinamiche dei glomeruli. Può essere dovuta a stress, attività fisica intensa, febbre e disidratazione.
Tra le cause specifiche di proteinuria troviamo:
- Proteinuria da iperafflusso: ad esempio nel mieloma multiplo si ha un enorme produzione di alcuni tipi di proteine che, superando la capacità di riassorbimento dei reni, verranno ritrovate nelle urine.
- Proteinuria ortostatica: si tratta di una condizione benigna e che si riscontra soprattutto negli adolescenti (si stima essere presente nel 5% di questa popolazione) e pressoché assente dopo i 30 anni. Si osserva proteinuria in presenza di una funzionalità renale conservata e, come suggerisce il nome, l’escrezione proteica nelle urine si ha esclusivamente in posizione eretta o seduta, mentre è assente in posizione distesa.
- nefropatia diabetica, conseguenza appunto del diabete.
- nefropatia membranosa, che interessa comunque i glomeruli e consiste in un inspessimento delle pareti dei capillari.
Proteinuria ortostatica: La proteinuria ortostatica è una patologia relativamente comune nei bambini e nei giovani adulti, che si associa a perdite significative di proteine nell'urina durante la posizione eretta (ortostatica). Presumibilmente, tale condizione è legata all'aumento della pressione sui glomeruli renali, cosa che forza anche il passaggio delle proteine tra le maglie di questi filtri. Nella posizione sdraiata (clinostatica), la pressione diminuisce e la perdita di proteine si riduce; i medici considerano questo disturbo di origine benigna, dato che nella grande maggioranza dei casi regredisce spontaneamente con la crescita.
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In gravidanza un leggero aumento della presenza di proteine nelle urine è considerato normale, ma una proteinuria molto elevata può avere cause patologiche e dipendere ad esempio da infezioni urinarie, come le cistiti, la cui incidenza aumenta in gravidanza: se non si tratta di questo è possibile che sia indicativa di preeclampsia (gestosi), una grave condizione che si manifesta nella seconda metà della gestazione e caratterizzata da un’importante presenza di proteine nelle urine ed un innalzamento della pressione del sangue. Nelle donne in gravidanza, alte concentrazioni di proteine nelle urine possono essere associate a pre-eclampsia. Per questo, è molto importante controllare periodicamente tale parametro durante la gestazione.
Quando la compromissione d'organo è ormai instaurata, la concentrazione delle proteine è generalmente associata alla gravità del danno; l'aumento della proteinuria nel tempo indica un peggioramento della condizione e un decremento della funzionalità renale.
Sintomi della Proteinuria
I casi di lieve proteinuria decorrono in genere completamente asintomatici. Quando la proteinuria si manifesta in modo lieve, solitamente non si presentano sintomi. Tra i sintomi della proteinuria - generalmente assenti nei casi lievi o moderati - rientrano la presenza di schiuma nelle urine e l'edema, cioè l'abnorme accumulo di liquidi negli spazi interstiziali, a causa di un calo della pressione oncotica del plasma. Talvolta, le urine possono apparire leggermente schiumose.
La ritenzione idrica, con comparsa di edemi e gonfiori (soprattutto alle mani, ai piedi e alle caviglie, quindi al viso e all'addome nei casi più gravi), è comunque un segno tardivo, tipico degli stadi più severi di proteinuria. edemi, in termini correnti gonfiore, non solo sulle estremità (specie piedi e caviglie) ma anche sul viso e sull’addome.
In particolare, i bambini possono presentare gonfiore delle palpebre, delle caviglie, o dell'addome. Talvolta lamentano mal di pancia. Va specificato poi che il manifestarsi di urina schiumosa non deve essere automaticamente associato alla proteinuria, poiché possono esserci dei fattori che possono creare confusione nella percezione. nell’uomo, la possibile presenza di tracce di liquido spermatico.
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Diagnosi della Proteinuria
La proteinuria è un parametro che viene valutato con l'esame delle urine. Per la valutazione delle proteine nelle urine, occorre raccogliere un campione in un apposito contenitore pulito. Contaminazione da sangue (es. Un test semi-quantitativo denominato dipstick urinario (dall'inglese dip-and-read test strip, quindi basato sull'utilizzo di striscette reattive) viene utilizzato come esame di screening per la popolazione generale; qualora l'esito risulti positivo, il test può essere ripetuto a distanza di pochi giorni per escludere rialzi occasionali associati a condizioni non patologiche. Tracce di proteine allo stick urine non indicano una proteinuria significativa.
Al posto del dipstick o del tradizionale esame delle urine nell'arco delle 24 ore, sempre più spesso i medici utilizzano una nuova tecnica, basata sul rapporto tra le concentrazioni urinarie di albumina (la più abbondante proteina plasmatica) e creatinina (un prodotto di rifiuto derivante dal normale metabolismo muscolare). Questo esame - noto anche come ACR, dall'inglese albumin-to-creatinine ratio - considera meritevole di approfondimenti diagnostici qualsiasi situazione in cui si registrino più di 30 mg di albumina per ogni grammo di creatinina (30 mg/g o 30 mcg/mg).
Quando viene prescritto questo test? Il test per le proteine nelle urine può essere prescritto come esame di screening nel contesto delle analisi delle urine, quindi come una indagine di routine, ma non solo. Si richiede la misurazione della proteinuria, con intervalli regolari, il fine di monitorare pazienti che stanno seguendo terapie con farmaci che, almeno potenzialmente, determinano una compromissione della funzionalità renale. Quando una donna è in stato di gravidanza, è normale che si verifichi un lieve aumento delle proteine urinarie.
In caso di proteinuria isolata, soprattutto negli adolescenti, deve essere sempre esclusa una proteinuria ortostatica. Questo richiede 2 campioni di urine. Il medico potrà anche richiedere esami di approfondimento come la misurazione della funzione renale, dell'assetto lipidico, delle proteine nel sangue, di indici infiammatori o un'ecografia renale.
Il gold standard di riferimento per la diagnosi di proteinuria consiste nella misurazione quantitativa delle proteine urinarie nelle 24 ore. Un esame più accurato è rappresentato dal rapporto albumina su creatinina, che si effettua sulle urine della prima minzione mattutina.
Altri esami utili nella diagnosi includono:
- Albumina urinaria: è un test utilizzato per stabilire la presenza di microalbumina nelle urine. Questo test risulta spesso positivo in soggetti con proteinuria da diabete in quanto l’albumina urinaria rappresenta un indicatore precoce di danno renale.
- Rapporto albumina su creatinina: la creatinina è un prodotto del metabolismo muscolare che viene escreto nelle urine ad una velocità costante.
- Urea e creatinina su campione di sangue: sono prodotti di scarto rilasciati nel sangue e che, tramite la filtrazione renale, giungono nelle urine.
- Velocità di filtrazione glomerulare: è un parametro molto attendibile dello stato di salute dei reni.
Trattamento della Proteinuria
Il rimedio migliore per far fronte alla proteinuria dipende dall’individuazione della causa che ha determinato il quantitativo anomalo di proteine nell’urina. Il trattamento della proteinuria è rivolto a eliminare, o perlomeno a controllare. Gli obiettivi del trattamento consistono essenzialmente nella correzione della proteinuria, per impedirne l’aggravamento. Il trattamento è rivolto alla causa scatenante, quindi si differenzia a seconda della stessa. Proteinurie occasionali, come quelle che si riscontrano in seguito ad esercizio fisico intenso o episodio febbrile, sono clinicamente insignificanti e non necessitano di trattamento. La proteinuria transitoria, intermittente o ortostatica non necessita di alcuna cura.
Il trattamento della proteinuria varia a seconda della causa scatenante. Alcuni farmaci antiipertensivi - appartenenti alla classe degli ACE-inibitori (ramipril, lisinopril, enalapril ecc.) e degli antagonisti recettoriali dell'angiotensina II (es. losartan, valsartan, irbesartan) - possono ridurre la proteinuria e rallentare la progressione delle nefropatie associata verso gradi più severi di insufficienza renale cronica.
È possibile ridurre la proteinuria?
La prognosi della proteinuria dipende dalla causa.
Valori di riferimento
Per essere considerata nella norma, la quantità di proteine nelle urine non dovrebbe superare gli 8 mg/dl su campione occasionale e gli 80 mg nelle 24 ore.
I valori di riferimento degli esami di laboratorio possono variare a seconda della metodologia di analisi dei campioni, quelli indicati in questa scheda hanno uno scopo puramente informativo.
Proteinuria: Corpuscolo di Malpighi e Tubulo Renale
Corpuscolo di Malpighi (formato da capsula di Bowman e glomerulo renale): si tratta di strutture altamente specializzate che filtrano il sangue mediante un meccanismo a barriera che, come un filtro, blocca le proteine plasmatiche di grandi dimensioni e permette il passaggio solo di quelle più piccole. Si forma così la pre-urina.
Tubulo renale: in questa struttura si ha il riassorbimento delle proteine di dimensioni più piccole che non sono state trattenute dai glomeruli, si trasforma così la preurina nell’urina definitiva.