Il recupero della voce dopo la chirurgia della laringe è un aspetto cruciale per molte persone. Le modalità di intervento chirurgico per i tumori della laringe dipendono dalla porzione di laringe interessata e dallo stadio del tumore, nonché dalle condizioni generali del paziente.
Tipologie di Intervento Chirurgico
Esistono diverse tecniche chirurgiche, tra cui:
- Resezione transorale: Si esegue in anestesia generale e richiede un breve ricovero in ospedale. Il chirurgo introduce attraverso la bocca un endoscopio, un tubo sottile e flessibile dotato di videocamera e di apparato illuminante, e lo fa scorrere fino alla laringe. La videocamera trasmette le immagini a un computer che le riproduce su un monitor. In questo modo il chirurgo può visualizzare chiaramente il tumore e guidare strumenti miniaturizzati per asportarlo.
- Resezione transorale con laser CO2: Tecnica mininvasiva che consente al chirurgo di orientare sul tumore un raggio laser per rimuoverlo con un piccolo margine di tessuto sano circostante in modo da essere certo di aver asportato tutte le cellule tumorali. Il laser può essere usato per arrestare ogni sanguinamento durante l’intervento.
- Chirurgia robotica transorale (TORS): Tecnica mininvasiva che si esegue con l’ausilio di un apposito robot che tiene in mano gli strumenti che il chirurgo controlla mentre è seduto alla sua console, lontano dal paziente. Le braccia del robot consentono al chirurgo di approcciare strutture anatomiche difficili da raggiungere, che diversamente richiederebbero interventi più invasivi, con più rischi per il paziente e più problemi nella fase di recupero.
- Laringectomia parziale: Intervento tramite il quale il chirurgo rimuove solo la parte di laringe interessata dal tumore. Può essere eseguita per via endoscopica oppure con un intervento tradizionale con incisione del collo. Nonostante la conservazione di una parte della laringe, il paziente può comunque avere voce rauca e difficoltà a parlare o deglutire.
- Laringectomia totale: Intervento tramite il quale il chirurgo asporta tutta la laringe, incluse le corde vocali, ed eventualmente anche i linfonodi del collo (su uno o su entrambi i lati). Si tratta, dunque, di una mutilazione importante, con conseguente perdita di alcune funzioni. In seguito all’eliminazione del collegamento tra bocca, naso e polmoni, il paziente è costretto a respirare e parlare in modo diverso: per respirare è confezionata una tracheostomia permanente, mentre per parlare, non avendo più le corde vocali che producono la voce, deve usare altri modi per comunicare; ad esempio, si può imparare a parlare con una ‘voce sostitutiva’, riuscendo comunque a farsi capire.
Cura Post-Operatoria Immediata
Dopo un intervento di resezione transorale il paziente può avvertire dolore, che viene trattato con la somministrazione di antidolorifici, e avere difficoltà a deglutire per un paio di giorni. Se l’intervento ha interessato una corda vocale, è possibile che la voce sia rauca. Per questo il medico chiede al paziente di non sforzarsi a parlare per qualche giorno. In alcuni casi, il cambiamento della voce può essere permanente.
Nei primi giorni del postoperatorio è normale accusare dolore o fastidio intorno alla ferita, che possono persistere per qualche settimana. Per controllare il dolore, saranno somministrati dei farmaci analgesici (di solito per via endovenosa). All’atto delle dimissioni viene fissato l’appuntamento per la visita di controllo. In tale occasione i medici informano il paziente sulla diagnosi, sullo stadio del tumore e sull’eventuale necessità di ulteriori trattamenti.
A seconda del tipo di intervento adottato, delle necessità di riabilitazione postoperatoria e delle condizioni generali, è possibile che il paziente necessiti di una terapia riabilitativa della deglutizione, come avviene spesso se l’intervento è stato conservativo.
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Alimentazione tramite Sondino Nasogastrico
Nei primi giorni dopo l’intervento, il paziente si alimenta tramite un sondino nasogastrico, attraverso il quale vengono somministrate ‘pappe’ nutritive. Un’apposita pompa dosa la quantità di pappa da mandare nello stomaco in un’ora’. Il sondino può essere utilizzato anche per somministrare acqua e altri liquidi tramite iniezione con una grossa siringa.
Alimentazione e Precauzioni a Casa
Una volta a casa, il paziente deve riguardarsi per un po’ di tempo, riposare per recuperare le energie fisiche e mentali e seguire una dieta bilanciata. Avere cura di sé vuol dire anche evitare un’attività fisica stressante o sforzi fisici eccessivi (ad esempio sollevare pesi) per il tempo necessario alla ripresa.
Alla fine, il risultato è quello di poter mangiare esattamente come prima e senza nessun problema. Bisogna unicamente adottare delle piccole precauzioni, come evitare cibi troppo caldi o troppo freddi e anche quelli molto piccanti, e non bere alcolici, specialmente quelli ad alta gradazione. Inizialmente, al paziente può sembrare che i cibi abbiano un sapore diverso e che non percepisca più gli odori. Si tratta solo di un’impressione iniziale, perché con l’esercizio e la pratica quotidiana imparerà a sentire odori e sapori come prima. Imparerà anche a soffiarsi il naso, e molti laringectomizzati riescono anche a fischiare. È tutta questione di applicazione ed esercizio, ma soprattutto di pazienza.
Fonochirurgia e Riposo Vocale
Il termine indica tutti gli interventi chirurgici che hanno lo scopo di migliorare la qualità della voce, generalmente è utilizzato riferendosi alle patologie benigne delle corde vocali. A seguito di intervento fonochirurgico è consigliabile circa una settimana di riposo vocale assoluto, seguita da un periodo di riposo vocale “relativo”.
La chirurgia per asportare patologie benigne delle corde vocali (ad esempio polipi o cisti) si esegue in microlaringoscopia diretta. La visione al microscopio delle corde vocali si ottiene attraverso un laringoscopio (una sorta di tubo rigido che viene inserito dal cavo orale in anestesia generale); la visione dettagliata così ottenuta consente di eseguire l’intervento con massima precisione operando su laringe perfettamente ferma grazie ai farmaci somministrati dall’anestesista.
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Cosa fare nell'immediato post-operatorio di un intervento in microchirurgia laringea?
Nelle 24 ore successive all'intervento si consiglia riposo vocale. Si dovrà parlare il meno possibile, solo se strettamente necessario. Il recupero della voce avverrà lentamente e progressivamente. Non si dovrà forzare in alcun modo la fonazione.
Nella settimana successiva la voce tenderà a ritornare migliore di prima dell'intervento. In questa settimana sono indispensabili alcune precauzioni:
- Non gridare
- Non fumare
- Non fare sforzi fisici
- Non mangiare e non bere cibi troppo caldi
Cercare di umidificare la laringe bevendo molta acqua (un litro e mezzo oltre a quella che si beve mangiando). Nutrirsi con dieta ricca di frutta e verdura. E' importante evitare di parlare negli ambienti rumorosi, come quando si è alla guida dell'auto o in un locale dove c'è musica ad elevata intensità. Evitare di parlare con telefoni cellulari all'aperto o in luoghi dove la comunicazione è difficile. Evitare gli ambienti troppo caldi e troppo freddi; in altri termini non usare i condizionatori d'aria e ridurre al minimo indispensabile il riscaldamento.
E' pure importante non dimenticare che le corde vocali sono mosse da muscoli e i muscoli necessitano di riposo. Se per qualsiasi motivo la voce nel post-operatorio non ritorna è facile che si sia parlato troppo. E' tipico di alcuni pazienti riferire che al mattino la loro voce è perfetta e poi si lamentano perché peggiora nel pomeriggio o verso sera.
Tutte le precauzioni che ho elencato dovranno durare almeno per due settimane. Però non tutti gli interventi sono uguali e nemmeno le persone, pertanto le precauzioni, soprattutto se la voce sembra non ritornare, vanno prolungate per diversi giorni.
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Riposo Vocale: Assoluto vs. Relativo
Particolare menzione merita il ruolo del riposo vocale da osservare dopo l’intervento. In uno studio condotto da Behrman e Sulica, che hanno esaminato le opinioni sul riposo vocale di 1.208 otorinolaringoiatri negli Stati Uniti, si è indagata la preferenza per il riposo vocale assoluto rispetto al riposo vocale relativo, nonché la durata dello stesso dopo interventi per noduli alle corde vocali, polipi e cisti. È stato riscontrato che il 40% dei medici preferiva il riposo vocale assoluto e il 50% preferiva il riposo vocale relativo. Sorprendentemente, il 10% ha risposto di non raccomandare mai il riposo vocale né assoluto né relativo.
Siamo concordi con gli studi recenti che indicano che una riabilitazione precoce porti ad una guarigione anatomo-funzionale ottimale e al ripristino di una voce di migliore qualità.
Il Ruolo del Collagene
Il collagene costituisce circa il 43% delle proteine totali nella lamina propria della corda vocale umana, circa il 30% inferiore a quello del derma. Nel legamento vocale il collagene costituisce il 70-80% del tessuto. Le fibre di collagene nel legamento sono disposte longitudinalmente. C’è dunque una chiara differenza tra la lamina propria della corda vocale e il legamento in termini di struttura e costituenti. In base alla disposizione delle fibre di collagene, la corda vocale può essere più vicina al derma, quindi classificata come “tessuto connettivo denso irregolare”.
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