L’alimentazione enterale e l’alimentazione parenterale sono due tecniche di alimentazione artificiale che è importantissimo conoscere. Premettiamo che la nutrizione artificiale è fondamentale quando i soggetti non sono in grado di mangiare a sufficienza in autonomia, ma nemmeno con assistenza, devono reintegrare nutrienti velocemente, o potrebbero andare in stato ipercatabolico.
La nutrizione artificiale (NA), o anche definita supporto nutrizionale, è quella modalità di somministrazione di nutrienti attraverso vie alternative a quelle che potremmo definire fisiologiche o naturali. In diverse situazioni, la nutrizione enterale è preferibile ad altre forme di alimentazione, in particolare alla nutrizione parenterale.
Indicazioni per l'Alimentazione Artificiale
Ad esempio, parliamo di alcune condizioni come:
- Interventi chirurgici all’apparato digerente, che provocano malnutrizione, denutrizione e cachessia.
- Pazienti in coma o terapia intensiva.
- Pazienti che si rifiutano di alimentarsi, ad esempio per anoressia o demenza.
- Pazienti con gravi ustioni.
- Persone con difetti di digestione, deglutizione e/o masticazione per traumi, alterazioni ortopediche oppure neurologiche.
Al verificarsi di una o più di queste condizioni viene prescritta un’alimentazione artificiale enterale oppure parenterale, per un periodo di tempo definito.
Alimentazione Enterale: Definizione
Il termine “alimentazione enterale” deriva dal greco “enteros”, ovvero “intestino”. Essa consiste nella somministrazione di nutrienti direttamente nel tratto gastrointestinale (GI) tramite un dispositivo medico, solitamente un sondino. In questo caso, i nutrienti vengono somministrati attraverso delle sonde direttamente nell’apparato digerente del paziente.
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Abbiamo ad esempio:
- Sondino naso-gastrico
- Sondino naso-duodenale
- Stomie
Queste tecniche possono essere applicate a domicilio oppure direttamente in ospedale.
Alimentazione Parenterale: Definizione
L’alimentazione parenterale aggiunge al termine greco “enteros” il prefisso “para”, che significa “fuori”. La nutrizione artificiale parenterale consiste nel trasferire i nutrienti alla circolazione sanguigna, quindi “fuori dall’intestino”. Le metodologie sono dei cateteri venosi o cannule. Anche l’alimentazione parenterale può essere messa in atto a domicilio oppure in ospedale.
Quando Serve l’Alimentazione Enterale e Quando Parenterale
In linea generale, la NE è da preferirsi alla NP ogniqualvolta il tratto digerente sia utilizzabile, in quanto considerata una modalità più fisiologica di nutrizione. Di norma si ricorre alla nutrizione enterale quando l’apparato gastrointestinale del paziente è funzionante, ma per alcuni motivi, ad esempio l’anoressia o le difficoltà di deglutizione, non possono essere ingeriti nutrienti sufficienti. In ogni caso, l’alimentazione artificiale costituisce un trattamento medico sostitutivo, al pari della ventilazione meccanica, per intenderci. Senza di esso, al paziente non potrebbe essere garantita una funzione vitale. Quindi, può essere prescritta solo dal medico in seguito a una valutazione del quadro clinico del paziente.
Vantaggi della Nutrizione Enterale
La nutrizione enterale offre numerosi vantaggi nel contesto del supporto nutrizionale. Rispetto alla nutrizione parenterale, essa permette una migliore conservazione della struttura e della funzione del tratto gastrointestinale. Inoltre, la NE è generalmente meno costosa della NP e presenta un profilo di rischio inferiore per quanto riguarda le complicanze, in particolare le infezioni sistemiche. La preferenza per la nutrizione enterale quando il tratto gastrointestinale è funzionante sottolinea l'importanza dei processi fisiologici naturali e i potenziali impatti negativi derivanti dall'elusione del sistema digestivo.
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Soluzioni Nutritive
La composizione nutrizionale dettagliata delle diverse soluzioni varia a seconda delle indicazioni d'uso. La dettagliata analisi dei componenti nutrizionali sottolinea la precisione necessaria nella formulazione delle soluzioni enterali. La variabilità nelle fonti di proteine, carboidrati e grassi, così come l'inclusione di vitamine, minerali e fibre, evidenzia la necessità per i professionisti sanitari di comprendere le specifiche esigenze dei loro pazienti e di scegliere la formula appropriata.
Le soluzioni nutritive naturali comprendono il latte materno o le formule lattee per i neonati e, dopo il primo anno di vita, alimenti naturali frullati o omogeneizzati. L'indicazione per l'uso di queste soluzioni è puramente nutrizionale.
Tipi di Diete Enterali
- Diete polimeriche: sono costituite da nutrienti intatti, ovvero proteine, carboidrati e grassi nella loro forma complessa, e alcune formulazioni contengono anche fibre. Queste diete sono indicate per pazienti con una normale capacità digestiva e sono disponibili sia in formulazioni normocaloriche (circa 1 kcal/ml) che ipercaloriche (circa 1.5 kcal/ml). I vantaggi includono una buona tolleranza, un elevato apporto calorico per unità di volume, isoosmolarità e la disponibilità di sonde specifiche per diverse patologie. Forniscono una dieta completa ed equilibrata, soddisfacendo il fabbisogno di micronutrienti.
- Diete semielementari: contengono nutrienti in forme più semplici, come peptidi, maltodestrine, trigliceridi a catena media (MCT), vitamine e oligoelementi. Sono spesso utilizzate nei bambini con malattie digestive. I vantaggi comprendono una bassa osmolarità, un aumentato assorbimento e uno stimolo trofico sulla mucosa intestinale.
- Diete elementari: formulate con aminoacidi liberi, polimeri di glucosio, trigliceridi a catena lunga (LCT) e media (MCT), vitamine e oligoelementi. Similmente alle diete semielementari, sono indicate per bambini con malattie digestive. Offrono bassa osmolarità, la possibilità di aumentare la concentrazione, un elevato assorbimento e una buona tolleranza.
- Soluzioni nutritive speciali: sono prodotti commerciali specificamente formulati per rispondere a particolari esigenze patologiche, come l'ipercatabolismo, l'insufficienza renale, l'insufficienza epatica, l'insufficienza respiratoria, le aminoacidopatie e la stipsi. Esistono formulazioni specifiche per pazienti diabetici, caratterizzate da un basso indice glicemico e carboidrati a lento assorbimento e per pazienti con insufficienza renale, con un elevato contenuto calorico e un ridotto apporto di elettroliti.
La disponibilità di formule specializzate riflette un approccio sempre più personalizzato alla nutrizione enterale, adattando la composizione per soddisfare le specifiche esigenze metaboliche e nutrizionali di pazienti con diverse condizioni cliniche. Nei neonati prematuri, ad esempio, sono necessarie formule particolari per far fronte alle loro specifiche esigenze fisiologiche. In presenza di patologie extradigestive, la scelta deve basarsi sulle esigenze nutrizionali e caloriche specifiche della malattia.
La composizione nutrizionale dettagliata delle diverse soluzioni varia a seconda delle indicazioni d'uso. Le proteine possono essere di origine animale o vegetale, presentarsi in forma intera o idrolizzata (fino ai singoli aminoacidi per una maggiore digeribilità) e possono essere arricchite in aminoacidi essenziali. I grassi sono costituiti da oli vegetali (che forniscono un buon apporto di acidi grassi essenziali), lecitina di soia, MCT e LCT. Alcuni prodotti contengono fibre, sia naturali che polisaccaridi isolati. Il contenuto d'acqua varia generalmente dal 60% all'85%.
Modalità di Somministrazione della Nutrizione Enterale
Le vie di accesso, tramite le quali è possibile condurre una nutrizione enterale possono essere conseguite attraverso due vie: il Sondino naso-gastrico o la Gastrostomia endoscopica percutanea.
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Sondino Naso-Gastrico (SNG)
Il sondino nasogastrico (SNG) è un dispositivo utilizzato per la nutrizione enterale di breve durata (solitamente ≤ 4-6 settimane). Il SNG è un sottile tubicino in biosilicone introdotto attraverso una narice fino a raggiungere lo stomaco. L’inserimento viene effettuato dal personale sanitario (medico o infermiere) in quanto il rischio di posizionare la sonda nelle vie aeree e provocare ab-ingestis è molto alto. Inoltre, è necessario verificare che il dispositivo sia correttamente applicato. Una volta correttamente applicato, il sondino viene fissato al naso con un cerotto per mantenerlo in posizione. Questa modalità viene scelta dal medico nei casi in cui la nutrizione enterale deve essere effettuata soltanto per un periodo breve.
Il SNG è generalmente indicato per la nutrizione di breve durata, solitamente non superiore a 4-6 settimane, e permette un'infusione prepilorica, ovvero direttamente nello stomaco. Le controindicazioni all'inserimento del SNG includono un recente trauma facciale grave, fratture della base cranica, una recente chirurgia nasale, la presenza di varici esofagee (controindicazione potenzialmente temporanea), stenosi esofagea (anch'essa potenzialmente temporanea) e stasi gastrica.
Procedura di Inserimento del SNG
La procedura di inserimento del SNG prevede di posizionare il paziente seduto (in posizione di "sniffing") o in decubito laterale sinistro. Si misura la distanza tra il lobo dell'orecchio, il naso e il processo xifoideo (NOX), aggiungendo circa 15 cm per assicurare il posizionamento nella porzione distale dello stomaco. Il sondino viene quindi inserito delicatamente nella narice più pervia, facendolo scorrere lungo il pavimento della cavità nasale. Quando la punta raggiunge la faringe, si invita il paziente cosciente a deglutire, facilitando l'avanzamento del sondino nell'esofago. L'avanzamento continua fino al raggiungimento della profondità prestabilita.
Verifica del Corretto Posizionamento del SNG
La verifica del corretto posizionamento del SNG è cruciale prima di iniziare l'alimentazione o la somministrazione di farmaci. Un metodo comune è l'aspirazione di succo gastrico e la verifica del pH, che dovrebbe essere inferiore a 5-5. in ambiente gastrico. Un altro metodo prevede l'insufflazione di 20-30 ml di aria nel sondino e l'auscultazione con uno stetoscopio nella regione dell'ipocondrio sinistro per rilevare il passaggio dell'aria nello stomaco. Nei pazienti ventilati meccanicamente, può essere utilizzata la capnografia per escludere il posizionamento nelle vie aeree.
Gestione Quotidiana del SNG
La gestione quotidiana del SNG include il fissaggio sicuro al naso con un cerotto, che dovrebbe essere cambiato ogni 48-72 ore e posizionato in sedi diverse per prevenire irritazioni cutanee. Il sondino deve essere lavato con 30-50 ml di acqua dopo ogni infusione di soluzione nutritiva e dopo la somministrazione di farmaci per mantenerlo pervio.
Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG)
La gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) è una procedura indicata per la nutrizione enterale a lungo termine, generalmente superiore a 6 settimane. È particolarmente utile in pazienti con difficoltà a deglutire (disfagia) di origine organica o funzionale, in pazienti con esiti disfagici di patologie neurologiche acute o croniche, in pazienti con tumori del tratto digerente o del sistema nervoso e come alternativa al SNG per il suo minore impatto psicologico. In alcune occlusioni intestinali, la PEG può essere utilizzata a scopo decompressivo gastrico. La stomia percutanea rappresenta una soluzione alternativa e spesso preferibile per la nutrizione enterale a lungo termine, poiché garantisce un significativo miglioramento della qualità della vita rispetto al SNG (che rimane una soluzione temporanea).
Il dispositivo (una sonda) viene posizionato chirurgicamente nel tratto digerente attraverso un rapido intervento eseguito in endoscopia, con cui si confeziona una stomia percutanea che permette la somministrazione di miscele, consentendo un’alimentazione più stabile e meno invasiva sia dal punto di vista estetico che funzionale.
Le controindicazioni alla PEG includono stenosi esofagee o impossibilità di raggiungere il lume gastrico, gravi coagulopatie, malattie rapidamente progressive, impossibilità di contatto tra la parete gastrica e quella addominale o assenza di transilluminazione, ascite massiva e reflusso gastroesofageo severo.
Procedura di Inserimento della PEG
La procedura di inserimento della PEG richiede un digiuno di almeno 8 ore e solitamente prevede una profilassi antibiotica per ridurre il rischio di infezioni. La procedura viene eseguita in sedazione cosciente o sedo-analgesia per minimizzare il disagio del paziente. Dopo l'anestesia locale e una piccola incisione cutanea, viene inserito un ago-cannula attraverso la parete addominale fino al lume gastrico, attraverso il quale viene fatto passare un filo guida. Il sondino per la nutrizione viene quindi inserito utilizzando una delle due tecniche principali: la tecnica "Pull" o la tecnica "Push". Il sondino viene mantenuto in sede mediante un bumper interno e una placca di fissaggio esterna.
Gestione della Stomia della PEG
La gestione della stomia della PEG è fondamentale per prevenire complicanze ed è necessario controllare quotidianamente la cute peristomale per segni di infezione o fuoriuscita di contenuto gastrico. La medicazione della stomia viene generalmente effettuata giornalmente durante la prima settimana, poi a giorni alterni e successivamente due volte a settimana, utilizzando inizialmente acqua ossigenata e iodopovidone, per poi passare a lavaggi con acqua e sapone neutro, asciugando bene la zona e evitando di interporre garze tra la cute e il dispositivo di ancoraggio. È importante mobilizzare delicatamente la sonda con movimenti rotatori di 360° in senso orario e antiorario, facendo attenzione a non esercitare trazioni eccessive, e controllare regolarmente la posizione della sonda verificando le tacche presenti sul tubo.
Somministrazione di Farmaci Tramite Sondino
La somministrazione di farmaci attraverso il sondino per la nutrizione enterale, sia esso un SNG o una PEG, richiede l'adozione di protocolli specifici per garantirne la sicurezza ed efficacia. Nel caso di compresse, queste devono essere polverizzate singolarmente e sciolte in acqua prima della somministrazione. Un'accortezza fondamentale è quella di interrompere temporaneamente la nutrizione enterale durante la somministrazione dei farmaci. Per alcuni farmaci, come gli antivirali e gli antiaritmici, può essere necessario rispettare un intervallo di tempo specifico rispetto all'assunzione di nutrienti, ad esempio somministrandoli 1 ora prima o 3 ore dopo la nutrizione.
È cruciale non miscelare mai i farmaci direttamente alla formula alimentare per evitare interazioni chimiche o fisiche che potrebbero comprometterne l'efficacia o causare ostruzioni del sondino. Per la somministrazione di compresse, è necessario polverizzarle una per volta, utilizzando preferibilmente un apposito tritapillole per ottenere una polvere fine che si dissolva facilmente. Un passaggio essenziale è il lavaggio del lume della sonda sia prima che dopo la somministrazione.
Tecniche di Infusione
- Infusione continua con pompa: prevede una velocità di somministrazione costante per un periodo di 20-24 ore. Si raccomanda di iniziare con una velocità bassa, ad esempio 30-50 ml/ora, e di aumentarla gradualmente nei giorni successivi, valutando la tolleranza individuale.
- Somministrazione intermittente (bolo): prevede l'infusione di volumi maggiori di soluzione nutritiva più volte al giorno. Questa tecnica è da attuare solo in presenza di una buona tolleranza dell'apparato digerente e la somministrazione deve essere interrotta quando compare sensazione di sazietà o di tensione gastrica.
Precauzioni Igieniche
Per prevenire la crescita microbica durante la preparazione e la somministrazione della nutrizione enterale, è fondamentale seguire rigorose linee guida igieniche. La massima cura nella preparazione è un imperativo. È essenziale lavare accuratamente le mani con acqua e sapone prima di ogni manipolazione del sistema di nutrizione enterale e utilizzare materiale pulito e disinfettato. La miscela nutritiva deve essere utilizzata entro 8 ore se mantenuta a temperatura ambiente o entro 24 ore se conservata in frigorifero dopo l'apertura. È inoltre buona pratica pulire la superficie esterna delle confezioni prima dell'uso.
La preparazione delle soluzioni per la nutrizione enterale richiede la massima cura per prevenire la contaminazione microbica, come sottolineato nella richiesta dell'utente. Una volta aperte, è fondamentale utilizzarle entro 8 ore se mantenute a temperatura ambiente o entro 24 ore se conservate in frigorifero.
Monitoraggio del Paziente
Il monitoraggio regolare del paziente sottoposto a nutrizione enterale è fondamentale per assicurare la tolleranza al trattamento e identificare precocemente eventuali complicanze. Per quanto riguarda l'idratazione, è importante osservare segni di disidratazione come secchezza delle mucose orali, riduzione del volume urinario, cute secca, ipotensione e astenia. Le linee guida mediche forniscono indicazioni precise per la gestione dell'idratazione e delle evacuazioni nei pazienti sottoposti a nutrizione enterale. È importante evitare l'assunzione di grandi quantità di acqua in un breve periodo di tempo.
In caso di diarrea, può essere utile considerare una formula nutrizionale meno concentrata, contenente fibre o a base di peptidi. È necessario escludere cause infettive (come l'infezione da Clostridium difficile) e valutare l'eventuale ruolo di farmaci che possono indurre diarrea. L'alternanza tra la somministrazione della soluzione nutritiva e l'idratazione è un aspetto cruciale della gestione della nutrizione enterale, come indicato nella richiesta dell'utente. È necessario somministrare la quantità di acqua prescritta, distribuendola uniformemente durante il giorno.
Un monitoraggio continuo è quindi essenziale per assicurare che il paziente tolleri la nutrizione enterale e per identificare e gestire tempestivamente potenziali complicanze come la disidratazione o i disturbi gastrointestinali.
Altre Indicazioni
Altre indicazioni includono specifiche patologie come la malattia di Crohn, le malattie metaboliche, la cachessia da malattie oncologiche, la broncopneumopatia cronica ostruttiva, le malattie cardiache e le infezioni croniche, nonché i tumori del tratto testa-collo.
Competenze dell’OSS
Le competenze dell’OSS sono fondamentali per assistere i pazienti durante i pasti, valutando quale grado di autonomia essi hanno, e se presentano delle carenze. È importantissimo che l’OSS riferisca se ci sono delle variazioni nel comportamento alimentare. Quello che l’OSS non può fare è applicare e togliere i dispositivi di alimentazione enterale o parenterale, che sono a tutti gli effetti una terapia invasiva. Quindi l’OSS non può applicare in autonomia un sondino naso-gastrico, ma può assistere l’infermiere durante la procedura.
Procedure OSS: La Nutrizione Artificiale
La Nutrizione Artificiale è una procedura terapeutica mediante la quale è possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi sufficientemente per la via naturale. La nutrizione artificiale comprende due modalità principali: la nutrizione enterale e la nutrizione parenterale. Entrambe queste modalità sono utilizzate quando una persona non può assumere adeguatamente cibi e bevande per via orale, sia in modo autonomo che assistito. La nutrizione artificiale fornisce i nutrienti necessari attraverso metodi alternativi per soddisfare le esigenze nutrizionali del paziente.
La nutrizione enterale consiste nell’apporto di sostanze nutritive attraverso la via digestiva. I nutrienti vengono somministrati utilizzando un sondino che può essere inserito attraverso il naso (sondino nasogastrico) o la bocca. A seconda del punto in cui il sondino raggiunge il tratto gastrointestinale, si parla di sondino nasogastrico se raggiunge lo stomaco o sondino nasodigiunale se arriva al digiuno, che è la parte dell’intestino tenue. La nutrizione enterale segue il normale processo di digestione e assorbimento dei nutrienti nel tratto gastrointestinale. Gli alimenti o le formule nutrienti somministrati attraverso il sondino forniscono i nutrienti necessari per il paziente.
I presidi utilizzati spesso per l’alimentazione sono i sondini nasogastrici di piccolo calibro collocato nell’area post-pilorica o nella parte superiore dell’intestino tenue (con diametro di 8,10 e 12 Fr). Per supportare una nutrizione a lungo termine, generalmente per più di sei-otto settimane, si utilizzano i dispositivi per gastrostomia e digiunostomia. Una gastrostomia endoscopica (PEG) o una digiunostomia endoscopica (PEJ) si realizza utilizzando un endoscopio per visualizzare l’interno dello stomaco e si inserisce il catetere.
La nutrizione enterale presenta diversi vantaggi. È considerata più fisiologica rispetto alla nutrizione parenterale, in quanto segue il normale processo digestivo e di assorbimento dei nutrienti nel tratto gastrointestinale. Tuttavia, ci sono alcune considerazioni specifiche da tenere presente nella nutrizione enterale. Alcune complicazioni possono verificarsi, come l’aspirazione polmonare, che si verifica quando il contenuto dello stomaco risale nell’esofago e nei polmoni, causando problemi respiratori. Altre complicazioni possono includere diarrea, occlusione intestinale o problemi di tolleranza ai nutrienti.
La nutrizione parenterale, a differenza della nutrizione enterale, prevede l’infusione diretta di nutrienti nel sistema circolatorio, bypassando il tratto digestivo. Ci sono due tipi principali di nutrizione parenterale: la nutrizione parenterale periferica (PPN) e la nutrizione parenterale totale (TPN). Nella PPN, le soluzioni nutritive vengono infuse in una vena periferica, di solito del braccio, ed è indicata per alimentazioni di breve durata. La TPN, invece, richiede l’accesso a una vena centrale tramite un catetere venoso centrale (CVC). Il catetere venoso centrale viene inserito in una vena di grosso calibro come la succlavia, la giugulare interna o la femorale. Tuttavia, ci sono alcune considerazioni specifiche da prendere in considerazione.
La nutrizione parenterale richiede l’accesso a una vena centrale, che può comportare il rischio di infezioni del sito di inserimento del catetere. È fondamentale seguire protocolli rigorosi di igiene e monitorare attentamente il sito di inserimento per prevenire e gestire le infezioni. Inoltre, possono verificarsi complicazioni metaboliche, come squilibri elettrolitici o alterazioni del metabolismo dei nutrienti.
In conclusione, la nutrizione artificiale offre soluzioni indispensabili per garantire l’apporto nutrizionale adeguato a coloro che non possono assumere cibi e bevande per via orale. La nutrizione enterale e quella parenterale rappresentano modalità complementari e specifiche, ciascuna con vantaggi e considerazioni specifiche.
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