Nel neonato pretermine, l’alimentazione rappresenta un elemento di criticità e di grande importanza. Già in generale, quindi anche nei nati a termine, la nutrizione svolge un ruolo notevole nel condizionare crescita e sviluppo, ruolo che diventa ancor più cruciale nel prematuro, il quale nasce con immaturità di organi e sottopeso.
Obiettivi Nutrizionali nel Neonato Pretermine
L’alimentazione, in questi soggetti, rappresenta sia un problema sia un rimedio efficace che si pone con obiettivi nutrizionali volti alla crescita e allo sviluppo fisico, cognitivo e psichico. Più nello specifico, avendo davanti un neonato pretermine, si deve conseguire l’obiettivo di recuperare la maturità di organi ed apparati, la crescita cellulare, recuperare il ritardo di crescita extrauterino, migliorare il basso peso della nascita, garantire lo sviluppo fisico-motorio e psichico-cognitivo.
Ovviamente a breve termine gli effetti devono essere più immediati, visibili come miglioramento della crescita, mentre più a lungo termine è auspicabile la prevenzione di quelle condizioni (ipercolesterolemia, diabete, ipertensione...) che hanno come substrato o fattore di rischio la malnutrizione. Alle dimissioni il neonato deve aver raggiunto sia una stabilità clinica che alimentare.
Classificazione dei Neonati Pretermine
Come affrontato nel precedente articolo, non tutti i nati pretermine sono uguali; in questo senso, convenzionalmente, sono state fatte classificazioni in base ad età gestazionale ed al peso. Si è visto come mortalità e morbilità sono direttamente proporzionali alla prematurità. Se l’incidenza e la gravità delle complicanze aumentano con la diminuzione dell’età gestazionale e del peso alla nascita, allo stesso modo i pretermine con comorbilità crescono di meno.
Problematiche Nutrizionali nel Pretermine
Tramite un’adeguata alimentazione, studiata appositamente, si devono affrontare una serie di problematiche tipiche del nato pretermine. Questo a causa della sua “immaturità” presenta mineralizzazione ossea spesso insufficiente, allo stesso modo scarse riserve di nutrienti e deficit energetico importante. Inoltre il neonato prematuro ha una differente composizione corporea rispetto ad un nato a termine, ad esempio ha tessuti più sottili ed ha meno massa grassa.
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Questo non solo comporta una maggiore difficoltà in ambito della termoregolazione ma ha anche ripercussioni sul piano metabolico. Durante la degenza ospedaliera, nel periodo in cui il prematuro viene tenuto sotto osservazione (spesso in incubatrice per il microclima più idoneo), e anche al momento delle dimissioni deve essere perseguito un incremento percentuale e relativo delle adiposità, non solo per un aumento di peso fine a se stesso, bensì proprio per ovviare alle conseguenze.
Infine, si deve tenere conto che il cervello, il sistema nervoso in generale, risente sia della prematurità sia degli effetti dell’alimentazione. È un periodo particolarmente sensibile, si parla di “preterm developing brain” proprio perché è una fase in cui si assiste a vari processi neurologici, tra questi la mielinizzazione e la formazione di sinapsi a livello di regioni come la corteccia visiva, uditiva e nell’ippocampo. Di conseguenza gli oligodendrociti, appartenenti alle cellule gliali (non ai neuroni) che costituiscono la mielina aumentano.
Da studi condotti (Georgieff 2007) si è osservato come gli eventuali deficit proteico energetici del prematuro portano sia ad una riduzione di cellule neuronali sia ad una ridotta mielinizzazione; di pari passo si ha una ridotta sintesi proteica, da cui minor crescita cellulare, e ne deriva che le dimensioni cerebrali si riducono. Tutto ciò conduce ad anomalie dello sviluppo cognitivo, risentimento sulle attività verbali e visive.
Importanza di un'Alimentazione Corretta
Alimentare il prematuro è quindi, come visto, importantissimo per recuperare i deficit sia di mineralizzazione sia energetici e proteici; tuttavia, questa crescita di recupero non deve essere fatta in maniera sconsiderata. Si afferma che “the catch up growth” non deve essere né troppo lenta né troppo veloce poiché potrebbe essere responsabile di una successiva sindrome metabolica e/o resistenza insulinica, diabete.
In un articolo uscito su “the journal of pediatrics” si legge di come persino un breve periodo di sottonutrizione, durante un periodo sensibile di sviluppo, abbia un impatto, un effetto avverso sul successivo accrescimento. Nello studio suddetto (j pediatri 2013; 162: S7-16) addirittura si sostiene che il periodo dalla nascita ai primi 12-18 mesi non ha effetti significativi sulla successiva pressione sanguigna e sulla patogenesi della sindrome metabolica, mentre ha una forte influenza sul neurosviluppo a seguire.
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Proprio per arginare il “postnatal growth failure”, a livello territoriale-locale è auspicabile un piano nutrizionale che inizi già durante le ultime fasi di ricovero del prematuro e che coinvolga pediatri e famiglia. È bene avere presenti la gravità del pretermine per comorbilità, le criticità nutrizionali, il tipo di allattamento (se al seno o meno), il tipo di latte (se materno o artificiale) ed un piano di crescita ideale.
Strategie per l'Alimentazione del Neonato Pretermine
Quindi, mostrata l’importanza dell’alimentazione, con il suo ruolo in positivo con i benefici che apporta, ma altresì con le conseguenze in negativo che una malnutrizione può arrecare, è giusto domandarsi come va effettivamente, nella pratica, nutrito il neonato pretermine.
Da numerosi e svariati studi, condotti su soggetti ex pretermine seguiti fino all’adolescenza, si è appurato che il latte materno resta il “gold standard” anche per il soggetto prematuro. Addirittura l’american academy of pediatrics lo definisce come “the perfect nutrient” nel pretermine.
Se nei primi giorni, a causa delle condizioni del neonato, non possono essere somministrati liquidi e calorie in quantità adeguate per via orale o tramite sondino nasogastrico, può essere infusa una nutrizione parenterale EV con proteine, glucosio e grassi, allo scopo di prevenire la disidratazione e l’iponutrizione.
L’alimentazione deve essere eseguita tramite sondino nasogastrico fino a quando si stabilisce la coordinazione di suzione, deglutizione, e respirazione, a circa 34 settimane di gestazione, momento in cui è fortemente incoraggiato l’allattamento al seno. La maggior parte dei prematuri tollera il latte materno, che fornisce fattori nutrizionali e immunologici che sono assenti nelle preparazioni artificiali da latte vaccino. Tuttavia, il latte materno non fornisce la quantità sufficiente di calcio, fosforo e proteine per i neonati di peso molto basso alla nascita (ossia, < 1500 g), perciò il latte materno deve essere miscelato con integratori.
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L’alimentazione con latte umano o artificiale tramite sondino nasogastrico, può mantenere in maniera soddisfacente l’apporto calorico nel prematuro piccolo, in cattive condizioni, specialmente quelli con distress respiratorio o crisi di apnea ricorrenti. L’alimentazione inizia con piccole quantità (p. es., 1-2 mL ogni 3-6 h) per stimolare il tratto gastrointestinale. Quando tollerata, si aumentano lentamente le quantità e le concentrazioni in 7-10 giorni.
Monitoraggio Post-Dimissione e Formule PDF
Il prematuro resta un soggetto delicato e fragile, pertanto va seguito particolarmente non solo finché resta ricoverato ma anche dopo, alle dimissioni. Esistono degli indicatori che correlano crescita e stato nutrizionale nel neonato pretermine post dimissione che permettono di seguire e monitorare l’evoluzione della situazione. Ad esempio, si deve porre attenzione se il peso è <20 g/dì o se la lunghezza è <1cm/sett; ci sono anche dati relativi alla circonferenza cranica ed indicatori biochimici quali fosforemia, azotemia, fosfatasi alcalina.
Il pretermine che, una volta lasciato l’ospedale, mostra peso e crescita al di sotto della norma, in carenza di latte materno, deve essere supportato in modo specifico. Un lavoro “feeding preterm infants after hospital discharge” pubblicato dall’ESPGHAN parla di una formula PDF (post discharge formula), ossia di un latte formulato specifico per il neonato prematuro dopo la dimissione. Tale formulazione presenta caratteristiche generali simili alla starting formula per neonati e lattanti a termine ma è “rinforzata” in proteine (1.9-2.1/100ml) e in calcio e fosforo. Ciò ha come fine il sopperire ai deficit, serve per ottemperare alle maggiori richieste del pretermine.
Quindi, alla luce dei dati scientifici attualmente a disposizione, appare ragionevole proporre, in caso di totale o parziale carenza di latte materno, per consentire un adeguato catch-up growth in una finestra temporale “fertile” per nutrire il cervello e a minor rischio potenziale di indurre traiettorie metaboliche favorenti la sindrome metabolica a distanza, una formula per pretermine dopo la dimissione PDF. Ad oggi si tende a portare avanti la formula post discharge fintanto che il soggetto non ha raggiunto una dieta bilanciata nei nutrienti più importanti.
Svezzamento nel Neonato Pretermine
Particolare attenzione va posta nel momento del cambio da una formula post discharge alla formula successiva, al momento dell’introduzione dei cibi complementari. Per quanto concerne il divezzamento nel lattante sano a termine le raccomandazioni dell’organizzazione mondiale della sanità (OMS) consigliano latte materno esclusivamente per i primi 6 mesi, e solo dopo “a partire dal sesto mese” introduzione dei cibi solidi.
Nel nato pretermine questo costituisce un momento critico poiché se la qualità e quantità dei cibi solidi è povera si va a compromettere la crescita. Tuttavia non sono state riportate linee guida diverse tra neonato a termine e pretermine, ci sono indicazioni generiche ed esperienze non esaustive. Il rischio è di incappare o in uno svezzamento precoce, rimpiazzando il latte materno naturale con la formula PDF, o in uno svezzamento tardivo, se si persiste oltremodo con l’allattamento.
Proprio perché si è davanti a questo scenario meno definito, nel Regno Unito un gruppo di professionisti (pediatri, dietisti…) si sono riuniti, facendo una revisione della letteratura fino a quel momento disponibile. Dalla “task force” è emersa la necessità di ulteriori ricerche in questo ambito, anche perché i nati prematuri si confermano essere richiedenti di maggiori attenzioni rispetto all’analogo a termine.
La “joint consensus” è rivolta innanzitutto ai lattanti pretermine sani. In costoro è probabile che lo svezzamento possa iniziare con sicurezza in un periodo compreso tra i 6-8 mesi di età cronologica (non corretta). I soggetti sani ma pretermine tardivi (ad esempio nati prima della 37 settimana ma dopo la 34°) possono essere pronti per lo svezzamento già intorno al 6°mese di età non corretta, esattamente come consigliato per i lattanti a termine sani.
Tuttavia, nel decidere il timing dell’introduzione di cibi solidi, oltre all’età vanno presi in considerazione molti altri fattori. Come sempre in ambito medico e paramedico, va valutata individualmente, caso per caso, interagendo con più figure professioniste in un team multidisciplinare. Ulteriore conferma deriva dall’esperienza neozelandese che definisce una “finestra temporale ragionevole” come arco di tempo possibile per iniziare con i cibi solidi. Fissa il termine più precoce a 16 settimane di età cronologica, prima delle quali vi è un concreto ed aumentato rischio di sviluppare allergia ed anemia, fissa quello più tardivo, come termine ultimo, a 7 mesi, dopo i quali si può sviluppare resistenza ad assumere qualcosa di diverso dal latte. Resta importante in corso di divezzamento l’introduzione di un cibo alla volta.
Linee Guida sulla Prematurità
Si stima che 15 milioni di bambini nascano troppo presto ogni anno. Globalmente, la prematurità è la principale causa di morte nei bambini di età inferiore ai 5 anni. Prevenire le morti e le complicazioni dalla nascita pretermine inizia da una gravidanza sana. L’assistenza di qualità prima, durante e durante le gravidanze garantirà a tutte le donne un’esperienza positiva in gravidanza.
Oltre il 60% delle nascite pretermine si verifica in Africa e nell’Asia meridionale, ma il parto prematuro è veramente un problema globale. Nei paesi a basso reddito, in media, il 12% dei bambini nasce troppo presto rispetto al 9% nei paesi a reddito più elevato. C’è una drammatica differenza nella sopravvivenza dei bambini prematuri a seconda di dove sono nati.
Svezzamento dei Bambini Prematuri: Approcci e Considerazioni
L’avvio dello svezzamento è una fase della normale crescita dei bambini che, a volte, può essere accompagnata da dubbi e incertezze riguardo alla scelta del momento in cui iniziare e dei cibi da proporre per i primi assaggi. Se però quello che si sta per affrontare è lo svezzamento di bambini prematuri, potrebbero aggiungersi ulteriori preoccupazioni e domande. I genitori potrebbero chiedersi, ad esempio, se occorra adottare alcuni accorgimenti particolari, o se sia più opportuno considerare l’età anagrafica (calcolata a partire dalla data di nascita effettiva) o quella “corretta” (calcolata in base a quando il bambino sarebbe dovuto nascere) per decidere quando proporre cibo diverso dal latte. O ancora: è opportuno prendere in considerazione l’autosvezzamento per i bambini prematuri? Il bambino necessita di specifiche integrazioni?
Le linee guida e le indicazioni generali sullo svezzamento si riferiscono ai bambini sani e nati a termine, mentre non esistono raccomandazioni specifiche per lo svezzamento di bambini prematuri. I primi approcci al cibo durante l’avvio dell’alimentazione complementare sono fondamentali per gettare le basi di una buona educazione alimentare e per l’acquisizione di abitudini salutari.
Ma come funziona lo svezzamento per i bambini prematuri e in cosa si differenzia rispetto a quello dei bambini nati a termine? Personalizzare l’intervento nutrizionale in questi casi è sempre fondamentale, e per capire come svezzare un prematuro devono essere presi in considerazione diversi fattori oltre all’età. I bambini prematuri non sono tutti uguali: il caso del bambino nato nelle settimane che precedono di poco il termine della gravidanza sarà diverso rispetto a quello di un bambino nato molto in anticipo (il che spesso comporta un peso alla nascita molto basso e altre difficoltà). Il grado di prematurità non è poi l’unica cosa che conta, dal momento che ogni bambino cresce a matura secondo tappe e percorsi individuali.
Talvolta i bambini prematuri hanno bisogno di più tempo per avviare l’alimentazione complementare o necessitano di strategie volte a ottimizzare gli apporti di energia e nutrienti. Lo scopo da perseguire dovrebbe in ogni caso essere quello di introdurre una grande varietà di cibi, che inizialmente saranno complementari al latte. Durante i primi 12 mesi di vita l’obiettivo è assicurare l’introduzione dei nutrienti necessari per una buona salute e una crescita adeguata. Potrebbe essere necessario verificare che il bambino riesca ad assumere attraverso il cibo non solo il quantitativo di energia di cui necessita, ma anche il suo fabbisogno di proteine e di altri micronutrienti importanti come ferro e zinco.
In alcuni casi, proporre scelte alimentari ad alta densità energetica - che apportino quindi tanta energia ma in un volume ridotto - può essere utile. Si può ad esempio utilizzare una crema di verdura come condimento della pastina, aggiungendo dell’olio extravergine di oliva e una fonte proteica quale ad esempio il pesce o l’uovo. Oppure si può preparare un frullato con banana, yogurt intero e crema di frutta secca, con un aggiunta di cereali soffiati (in questo modo la merenda risulta più completa rispetto alla proposta della sola frutta fresca).
Per quanto riguarda l’introduzione di alimenti allergenici si può procedere allo stesso modo che per i bambini nati a termine: possono essere introdotti senza una regola precisa o uno schema di introduzione dal momento in cui si inizia con l’alimentazione complementare. Dunque, quando iniziare lo svezzamento dei prematuri? Le indicazioni per i bambini nati a termine suggeriscono di iniziare a proporre cibi diversi dal latte intorno al sesto mese di vita, ma per chi è nato prima è meglio tenere in considerazione l’età corretta o l’età anagrafica?
Alcuni bambini recuperano molto in fretta e non presentano grosse differenze rispetto a chi è nato a termine, altri hanno una storia più complessa e necessità più specifiche.
Si suggerisce di avviare lo svezzamento tra i 6 e gli 8 mesi di età, sapendo che normalmente i bambini nati con un grado di prematurità più importante manifesteranno d’esser pronti più verso gli 8 mesi piuttosto che a 6. L’avvio dell’alimentazione complementare non è una gara, ma un momento importante e delicato da vivere con quanta più serenità possibile.
Segnali di Prontezza allo Svezzamento
- capacità di mantenersi seduto con minimo appoggio;
- portare gli oggetti e le manine alla bocca;
- presentare un riflesso di estrusione della lingua (un movimento involontario che il neonato effettua in risposta a uno stimolo esterno) più attenuato;
- mostrare curiosità e interesse verso il cibo.
Se così non fosse, però, il bambino non va in alcun modo forzato. In altre parole, è importante mettersi in osservazione e rispondere alle richieste che, probabilmente, verranno un po’ dopo, ma con le stesse modalità dei nati a termine. Altra cosa molto importante è offrire un’ampia varietà di alimenti in grado di soddisfare l’apporto nutrizionale.
Tabella: Indicatori di Crescita e Intervento Nutrizionale Post-Dimissione
| Indicatore | Valore di Riferimento | Azione Raccomandata |
|---|---|---|
| Peso | <20 g/dì | Supporto nutrizionale specifico, considerare formula PDF |
| Lunghezza | <1 cm/sett | Valutare apporto nutrizionale e crescita |
| Circonferenza Cranica | Valori al di sotto della norma | Monitorare sviluppo neurologico e nutrizione |
| Fosforemia, Azotemia, Fosfatasi Alcalina | Valori anomali | Indagare cause e correggere squilibri nutrizionali |
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