La Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale (SINPE) sostiene che la Nutrizione Artificiale (NA) è da considerarsi a tutti gli effetti un trattamento medico, proposto a scopo terapeutico o preventivo. Pertanto non è una misura ordinaria di assistenza, come lavare o alimentare un malato non autosufficiente, ma si configura come un trattamento medico sostitutivo, in quanto effettivamente sostituisce le funzioni fisiologiche, come ad esempio avviene per la ventilazione meccanica o per l’emodialisi. Di conseguenza, la somministrazione della miscela farmaceutica deve essere richiesta con una prescrizione medica e predisposta sulla base delle condizioni generali del paziente, del suo stato nutrizionale, della patologia che ha reso necessaria la NA, delle malattie preesistenti che possono alterare il metabolismo (es.
Dal punto di vista bioetico, non è da sottovalutare, poi, il ruolo dell’alimentazione, in quanto, oltre ad apportare nutrimento al nostro organismo, esprime la cultura di un determinato popolo. La perdita della capacità di alimentarsi ed idratarsi è un fenomeno naturalmente correlato al morire, anche se, solitamente, tale perdita viene interpretata come causa di morte. Parlare di alimentazione e idratazione nel fine vita significa anche accompagnare le famiglie attraverso un percorso di assistenza, talvolta difficile e durante il quale emergono numerosi dubbi, volto alla comprensione della situazione: l’idea che “se non mangia muore” dovrebbe lasciare gradualmente il posto alla consapevolezza che “non mangia più perché sta morendo” (Rizzi, 2015).
Questo pregiudizio va affrontato e sfatato, perché, quando si entra nell’ottica che il prolungamento dell’esistenza cessa di essere un obiettivo realistico e raggiungibile, forzare l’apporto di nutrienti e liquidi diventa fonte di sofferenze e complicazioni. Anche se a prima vista il binomio morte-qualità può risultare come una contraddizione di termini, quasi un ossimoro, tutto ciò è auspicabile. Una morte di qualità si realizza quando si comincia a parlare esplicitamente nella comunicazione fra medico, infermiere, paziente e familiari; ovviamente nei modi dovuti alla sensibilità, allo stato di sofferenza e alla cultura del paziente e dei suoi congiunti. A partire da ciò, in maniera concorde, si pensa al percorso di cura che resta, orientandolo primariamente verso il controllo dei sintomi, piuttosto che verso il prolungamento dell’esistenza con sforzi diagnostici e terapeutici futili e sproporzionati.
La presente indagine ha lo scopo di esplorare le conoscenze e il punto di vista dei professionisti sanitari rispetto a vantaggi e svantaggi della NA nel fine vita, in considerazione degli aspetti bioetici, delle indicazioni e dei protocolli esistenti nei servizi. Abbiamo realizzato una web survey, mediante un campionamento di convenienza con reclutamento online. L’indagine è stata rivolta a medici, infermieri, operatori sociosanitari e ad altro personale dei servizi di assistenza, escludendo i non sanitari, disoccupati e pensionati. Per questo motivo è stata appositamente inserita una domanda filtro, che ha impedito ai soggetti che non rispettavano questo criterio di inclusione di proseguire nella compilazione; è stato così possibile scartare 73 delle 343 risposte ottenute, in quanto non attinenti ai criteri di ricerca sopra elencati. Hanno partecipato all’indagine 270 soggetti.
Non tutti i professionisti sanitari, infatti, sanno riconoscere le competenze mediche e ancor meno quelle infermieristiche in merito all’argomento. Infatti, alla domanda “Quali sono le competenze dell’infermiere nell’ambito della Nutrizione Artificiale nel fine vita?” e nello specifico “L’infermiere partecipa alla formulazione del programma nutrizionale, all’indicazione al trattamento, alla scelta dell’accesso, alla pianificazione del programma nutrizionale”, il 16,30% dei rispondenti ha indicato “no”. Dei soggetti che hanno risposto “no”, gli infermieri sono il 75%.
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La maggior parte dei professionisti partecipanti all’indagine sembra non conoscere le controindicazioni e gli obiettivi di tale terapia. Come evidenziato nel documento “ESPEN - Guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydratation” (2016), “la qualità̀ della vita deve sempre essere presa in considerazione per qualsiasi tipo di trattamento medico, tra cui la Nutrizione Artificiale” (Druml Ballmer, 2016). Pur considerando i limiti della presente indagine, emerge la necessità di implementare conoscenze specifiche per i professionisti sanitari sulla tematica relativa alla NA nel fine vita.
A livello europeo la prevalenza di MCP all’atto del ricovero oscilla tra il 20 e 60% e a livello nazionale si assesta sul 30%. I pazienti acuti ricoverati all’anno in Italia sono circa 9,4 milioni. Di questi 2 milioni e 900mila presentano una MCP all’atto del ricovero e in 450.000 ricoverati acuti si riscontra una malnutrizione iatrogena. In presenza di MCP la degenza si allunga di circa un 45% rispetto a quella media. Al momento del ricovero o al massimo entro 24-48 ore andrebbe effettuato lo screening nutrizionale mediante strumenti validati che prevedono la rilevazione di parametri semplici ed immediati (peso, altezza, andamento del peso, e variazione dell’alimentazione).
Nell’ambito delle patologie tumorali -per le quali si stima un incremento dell’incidenza in Italia del 12% nel 2020 e del 25% nel 2030 -secondo i dati estrapolati da Documento Nutrizione Clinica SINPE-ADI2013, sono 180 mila ogni anno i decessi. Di questi circa 35.000 avvengono a causa della MCP. Circa un terzo dei casi di cancro può essere attribuito a scorrette abitudini alimentari e inattività fisica. La maggioranza di questi pazienti purtroppo ha già carenze nutrizionali alla diagnosi: in parte per gli effetti del tumore, in parte per lo stress metabolico generato dalla malattia, oltre il 50 per cento delle persone che scoprono di avere un tumore allo stomaco, al pancreas, al polmone è già in una condizione di malnutrizione alla diagnosi e le percentuali sono solo di poco inferiori per altri tipi di cancro.
In alcuni casi, le poche settimane che intercorrono fra la diagnosi e l’inizio del piano terapeutico bastano a compromettere ulteriormente la condizione nutrizionale, al punto da rendere difficile l’avvio della cura. La nutrizione clinica in oncologia, che è ben diversa dall’alimentazione necessaria ai sani per prevenire le malattie o dalla nutrizione per il fine vita, è una terapia di supporto fondamentale per migliorare l’aspettativa e la qualità di vita dei pazienti con tumore. antitumorali, come chemio e radioterapia, e ne tollerano peggio gli inevitabili eventi avversi. Oggi, nonostante la maggioranza dei pazienti oncologici chieda informazioni circa l’alimentazione, esistono molti equivoci in merito alla nutrizione adeguata durante il periodo di malattia. La nutrizione clinica in oncologia è una terapia che è necessario conoscere e applicare, perché può allungare la vita e migliorarne la qualità.
Esistono vari livelli di intervento nell’ambito della nutrizione clinica che vanno dal semplice counseling alla nutrizione artificiale somministrata attraverso le sacche per nutrizione parenterale o le sonde per la nutrizione enterale. La nutrizione artificiale è in grado di risolvere rapidamente situazioni nutrizionale anche gravi. Nel 2016 la Conferenza Permanente Stato Regioni ha siglato un accordo con cui si riconosceva l’importanza di aumentare l’informazione dei cittadini in merito a temi di nutrizione e soprattutto a migliorare l’accesso a servizi di nutrizione clinica garantiti dal Servizio Sanitario Nazionale, organizzando una rete pubblica d’intervento a livello ospedaliero e territoriale. Ad oggi in Italia il percorso diagnostico terapeutico assistenziale per questi pazienti soffre della diversità regionale, decretando di fatto una situazione a macchia di leopardo in cui non viene garantito lo stesso livello di equità di accesso alle cure tra regione eregione.
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Per questo nel 2016 la Società Italiana di Nutrizione Parenterale (SINPE) ha firmato con l’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) un documento con le raccomandazioni pratiche per il supporto nutrizionale in oncologia, a cui si aggiunge una carta dei diritti del paziente oncologico per un appropriato e tempestivo supporto nutrizionale: l’obiettivo è aumentare la consapevolezza di pazienti e medici nei confronti della necessità di una corretta nutrizione quando si combatte contro un tumore. Non esistono ad oggi evidenze da studi osservazionali o sperimentali che dimostrino l’efficacia in termini di aumentata sopravvivenza o migliore qualità di vita della nutrizione artificiale in pazienti oncologici con malattia inguaribile in fase avanzata, limitata aspettativa di vita e basso performance status. Alcuni studi evidenziano le complicanze a cui vanno incontro questi tipi di pazienti che ricevono nutrizione per via enterale.
Tutte le informazioni sopra riportate non sostituiscono la valutazione e il giudizio del professionista. Una carenza nutrizionale si manifesta nel 20 - 80% dei malati di cancro. Rispetto ad altre patologie, i tumori causano con maggiore frequenza alterazioni nutrizionali a seguito del rilascio di citochine pro-infiammatorie ed altri fattori neoplastici e vanno distinte dalle cause non tumorali (es.: ipertiroidismo, depressione psicogena, sarcopenia). La variabilità indicata dalla letteratura dipende dal setting di rilevazione (ospedale, strutture territoriali, domicilio), dal tipo di tumore (es.: con maggiore incidenza per cancro gastrointestinale, testa-collo, polmone), dallo stadio di malattia (più frequente negli stadi avanzati-terminali), dall’età (rischio maggiore al crescere degli anni) e dalla terapia in atto.
Le cause sono dunque complesse e multifattoriali, fra le quali l’anoressia primaria (indotta a livello del sistema nervoso centrale), aggravata da alterazioni secondarie nell’assunzione degli alimenti. Le cause secondarie, che portano a ridotta assunzione del cibo, comprendono: ulcerazioni orali, xerostomia, cattivo stato dei denti, ostruzione intestinale, malassorbimento, costipazione, diarrea, nausea-vomito, ridotta motilità intestinale, alterazione chemio-sensoriale, dolore incontrollato ed effetti collaterali dei farmaci.
La cachessia, che si manifesta come conseguenza del tumore, può essere classificata come: pre-cachessia, cachessia franca e cachessia refrattaria. La pre-cachessia è rappresentata dai primi segni clinici e metabolici, come l’anoressia e l’intolleranza al glucosio, che precedono la perdita di peso e di massa muscolare che caratterizza la cachessia franca. Nell’anziano, questa è aggravata dalla tendenza fisiologica alla riduzione della massa muscolare (sarcopenia). La cachessia refrattaria si manifesta soprattutto nelle fasi finali della malattia, con aspettativa di vita inferiore ai 3 mesi.
Tutti i pazienti affetti da cancro andrebbero sottoposti a screening nutrizionale, sia al momento della diagnosi che durante il trattamento, per evitare gli eventi avversi della malnutrizione e migliorare la loro qualità di vita. Gli indici nutrizionali più frequentemente utilizzati per la diagnosi di cachessia in oncologia sono la perdita di peso non intenzionale, la riduzione della forza muscolare, la fatigue e gli indici biochimici di infiammazione. Un altro strumento, utile soprattutto perché coinvolge direttamente il paziente, è la scheda PG-SGA in autosomministrazione. L’analisi dello stato infiammatorio può inoltre aiutare a predire morbilità e mortalità nei pazienti oncologici.
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Il trattamento della cachessia neoplastica può avvalersi di diete speciali, integratori alimentari/ nutraceutici o della NA, ed ove possibile, può essere utile associare un moderato esercizio fisico. La scelta deve essere personalizzata sulla base di quanto precisato in premessa e possibilmente avvalersi della consulenza di un professionista qualificato. Soprattutto nelle fasi avanzate della malattia, l’anoressia può richiedere un trattamento farmacologico e sono stati testati diversi farmaci, con diverso grado di evidenza rispetto ad efficacia e sicurezza.
Nei pazienti oncologici malnutriti, che non riescono o non devono assumere alimenti attraverso il normale transito alimentare, è indicata una NA. Nelle fasi avanzate di malattia, il ricorso alla NA deve essere sempre valutato in termini di rapporto rischio-beneficio. La NA può essere attuata per via enterale (NE) e/o parenterale (NP), e la scelta avviene sulla base del tipo di cancro, della sua estensione, delle complicanze legate al trattamento, della prognosi, dello stato del paziente e della durata del supporto nutrizionale.
La nutrizione enterale (NE) è sempre raccomandata in presenza di un assorbimento intestinale adeguato ma con assunzione orale inadeguata, pericolosa o impossibile (es.: disfagie, tumori testa collo o parziali ostruzioni esofagee/gastrointestinali). La NE è di norma eseguita attraverso l’inserimento di un sondino nasogastrico (SNG) o naso digiunale (SND), ed è indicata sia quando l’assunzione calorica per via orale rimane al di sotto del 60% del fabbisogno complessivo, sia quando sia impiegata una NP prolungata (minimun enteral feeding). Se è previsto che la NE duri più di 4-6 settimane, è preferibile ricorrere ad una stomia PEG (percutaneous enteral gastrostomy) o PEJ (percutaneous enteral jeunostomy). Nel caso ci sia il pericolo di reflusso gastro-esofageo verso le vie aeree (es.: ostruzione esofagea, gastroparesi), al SNG o PEG sono preferite un SND o una PEJ.
La NE può essere eseguita con frullati contenenti alimenti naturali ma, per i limiti intrinseci dei preparati (elevata densità, ossidazione alimenti e potenziali contaminazioni), è di gran lunga preferibile l’uso di preparati commerciali. Ci sono infatti numerose miscele nutrizionali commerciali liquide o in polvere, dai costi contenuti, con contenitori primari idonei a garantire igiene e maneggiabilità (barattoli, tetrapak, lattine, bottiglie), che tengono conto sia della modalità di somministrazione che della patologia di riferimento.
La nutrizione parenterale (NP) è indicata solo quando non sia possibile utilizzare il tratto gastrointestinale, ad esempio in casi selezionati di grave insufficienza intestinale dovuta a enterite da radiazioni, ostruzione cronica dell’intestino, sindrome dell’intestino corto o carcinomatosi peritoneale. In questi casi la NP è giustificata solo per una aspettativa di vita superiore a 2-3 mesi. In commercio sono presenti specialità medicinali con soluzioni o emulsioni per via endovenosa contenenti i nutrienti essenziali (G-glucosio, AA-aminoacidi, L-lipidi emulsionati, EE-elettroliti, V-vitamine, O-oligoelementi). Queste formulazioni possono essere in monocomponenti da miscelare nei laboratori della farmacia ospedaliera oppure modulari standard (G+AA+EE oppure G+AA+L+EE).
Poiché il filtro intestinale viene saltato, le miscele endovenose vanno attentamente valutate rispetto ai fabbisogni del paziente e richiedono la collaborazione fra specialisti sanitari, sia per la formulazione della composizione, sia per la preparazione della miscela. La miscela per NP viene somministrata sia attraverso catetere in una vena periferica (CVP) sia per vena centrale (CVC). Queste soluzioni non consentono tuttavia di somministrare un completo fabbisogno calorico quotidiano. In tutti gli altri casi è quindi preferita una NP con CVC, che consente una maggiore durata del supporto e l’utilizzo di soluzioni nutritive ipertoniche. Per evitare le complicanze legate al CVC, è essenziale monitorare i livelli di glucosio, di elettroliti e minerali, la funzionalità epatica e della cistifellea.
E’ denominata nutrizione artificiale domiciliare (NAD) una terapia extraospedaliera che consente di trattare pazienti in condizioni di stabilità clinica per la patologia primaria. La NAD può migliorare anche la prognosi di pazienti oncologici, in situazioni opportunamente valutate dal nutrizionista, per facilitare la totale reintegrazione familiare e sociale del malato, eliminando i costi di una ospedalizzazione che sarebbe prevista solo per la terapia nutrizionale.
L’avvio di un trattamento nutrizionale efficace del paziente con cancro dipende da una stima corretta del dispendio energetico totale (TEE). Le formule usualmente impiegate per il calcolo del fabbisogno energetico possono essere imprecise, dato che il fabbisogno energetico è alterato, dovuto a differenze metaboliche fra i tumori. La calorimetria indiretta sembra essere la più accurata nel predire il dispendio energetico a riposo (REE) e può essere presa in considerazione per tutti i pazienti oncologici. In ogni caso il fabbisogno calorico nei pazienti oncologici ricade all’interno del range solitamente impiegato di 25-30 kcal / kg / al giorno, come pure di quello proteico (1,2 e 1,5 g / kg / al giorno). L’apporto di nutrienti deve essere modificato in base alla funzionalità renale dei pazienti, così come in qualsiasi altro disturbo metabolico. Per evitare alterazioni dell’equilibrio idro-elettrolitico è necessario controllare l’apporto di acqua e sali minerali, evitando la somministrazione di dosi elevate di vitamine e oligoelementi, tranne che nei casi di deficit accertato [8].
È stato dimostrato da diverse metanalisi che l’immunonutrizione enterale e orale (una combinazione di arginina, nucleotidi e omega-3) riduce significativamente le complicanze infettive postoperatorie per i pazienti sottoposti a chirurgia del tratto gastrointestinale superiore.
La malnutrizione nei pazienti oncologici è tuttora molto frequente, soprattutto a causa delle terapie aggressive, come chemioterapia e radioterapia, che tipicamente provocano numerosi effetti collaterali come la nausea, disfunzioni gastrointestinali, avversioni alimentari apprese, etc …; queste condizioni li espongono alla perdita di massa muscolare, ad un aumento del rischio di impedimento fisico, a complicanze chirurgiche, a tossicità o perfino alla mortalità. Al fine di ottenere i corretti nutrimenti viene attuata una specifica procedura terapeutica, che garantisce un’alimentazione sufficiente.
La nutrizione enterale si sostanzia abitualmente nell’utilizzo di sacche che possono contenere specialità medicinali commerciali, prodotte da case farmaceutiche, oppure preparazioni galeniche che vengono formulate appositamente in base alle esigenze dei singoli pazienti. La PN infatti, dovrebbe generare un considerevole contributo di scorte caloriche, invertendo così gli effetti della malnutrizione e migliorando le risposte ai trattamenti, eppure, il rallentamento del catabolismo proteico e la sporadica inversione della perdita di proteine viscerali, non sempre si traducono in beneficio clinico.
Nel contesto palliativo la PN è funzionale e prolunga la sopravvivenza, ma allo stesso tempo si è dimostrato che possa provocare effetti negativi come: infezioni alla linea, squilibri di liquidi ed elettroliti, problemi al fegato e al pancreas. Di diverso orientamento è un altro studio italiano, presentato in un congresso da parte di specialisti e medici dell’ospedale AOU Careggi di Firenze, per dimostrare l’efficacia della nutrizione clinica nei pazienti oncologici. Questa ricerca è stata svolta sulla base delle 5 categorie di malattie oncologiche con maggiore impatto, cioè i tumori del tratto gastroenterico, del tratto genitourinario e respiratorio, malattie ematologiche e tumori del testa-collo.
Gli esperti sono andati a valutare quanti pazienti ricevano la nutrizione clinica in Italia, e il dato raccolto è risultato molto basso, emergendo un utilizzo dell’8.4 % per i pazienti metastatici e un 3.1 % nei pazienti non metastatici. Questi dati sono stati confrontati con altri studi condotti in tutta Europa, ed essendo retrospettivi, non garantiscono una valenza definitiva, ma possono essere definiti come una sorta di base per la formulazione di un’ipotesi che ci aiuti a configurare un quadro generale prospettico della realtà.
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