Quando un neonato nasce prima della 37a settimana di età gestazionale, si definisce prematuro (Who et al., 2012). Questi bambini hanno difficoltà nel soddisfare il proprio bisogno di alimentazione per lo scarso sviluppo delle competenze relative all’alimentazione orale.
Nonostante lo sviluppo tecnologico nelle TIN, le problematiche alimentari rappresentano un elemento importante per i nati prematuri e per i genitori. La modalità di alimentazione dei neonati pretermine è ancora vista come un intervento di routine (Shaker, 2013).
Quando e Come Iniziare l'Alimentazione Orale nel Neonato Prematuro?
Uno dei quesiti che tipicamente si pongono gli operatori che assistono i neonati pretermine è determinare se il neonato sia o meno pronto ad iniziare ad alimentarsi per Os e come proseguirla. Nella prassi, l’esperienza dell’operatore in tal senso guida questa scelta: si osserva la capacità di sostenere la suzione non nutritiva (il succhiotto, per esempio), come reagisce alla proposta di minime quantità di liquido, come sostiene un pasto di quantità gradualmente incrementata.
Per approfondire questo tema è stata condotta una ricerca della letteratura mirata ad esplorare se e quali fossero gli strumenti a disposizione dei professionisti in tal senso. L’individuazione degli articoli è stata condotta attraverso l’interrogazione dei principali database biomedici: PubMed, Cinahl, PsycInfo, Embase, Cochrane database of systematic reviews. Sono state utilizzate le seguenti parole chiave: “infant*”, “infant premature”, “infancy”, “newborn*”, “neonate*”, “bottle feeding”, “breastfeeding”, “breast feeding”, “feeding, “assessment”, “evaluation”, “scale”, “measure”, “tool”, “instrument”, “sucking”, “premature birth”, “Infant, Newborn”.
Strumenti di Valutazione dell'Alimentazione Neonatale
L’utilizzo sistematico di queste scale assume sempre più importanza, non solo per effettuare una valutazione oggettiva e condivisa tra gli operatori dello stato di maturazione della funzione alimentare del singolo neonato pretermine, ma anche per guidare e determinare l’efficacia degli interventi per facilitare l’alimentazione adottate. Ecco alcuni strumenti utilizzati:
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- Latch (Jensen, Wallance et al., 1994; Saxton, 2006; Howe, Lin et al., 2008; Tornese, 2012): Non considera le sole caratteristiche morfologiche e fisiopatologiche, in quanto si utilizza anche sul neonato a termine.
- Pibbs (Nyqvist, Sjoden et al., 1999): Anche se oggetto tuttora di controversie, appare più affidabile per valutare le competenze orali e risulta meglio utilizzabile dalle madri (Nyqvist, Sjoden et al., 1999;).
- Efs (Thoyre, Shaker et al., 2005): Consente l’identificazione delle competenze alimentari neonatali pianificando appropriati interventi, ma l’uso è subordinato ad un corso di formazione per gli operatori (Thoyre, Shaker et al., 2005).
- Metodo Soffi (Sundseth, Philbin et al., 2011): Ha come presupposto la teoria sinattiva di Als (Als, 1986); fornisce all’operatore una chiave di lettura comportamentale e lo guida nell’assunzione di decisioni in merito all’inizio dell’alimentazione orale e alla progressione. L’algoritmo proposto nella scala suggerisce un percorso decisionale in funzione della situazione osservata, in uso da diversi anni negli Usa (Sundseth, Philbin et al., 2011).
- Piofras (Fujinaga, Zamberlan et al., 2007; Fujinaga, De Moraes et al., 2013): Considera diversi fattori (età post-concezionale, competenze orali-motorie, stati comportamentali, tono muscolare) e sembra utile nel guidare il professionista a decidere l’inizio dell’alimentazione al seno.
- Nomas (Braun & Palmer, 1986): Valuta le competenze orali-motorie, non quelle neuro comportamentali, soffermandosi sull’aspetto biomeccanico della suzione per il successo dell’alimentazione. Anche questa richiede un percorso di addestramento e non può essere utilizzata dai genitori.
La scala di valutazione viene utilizzata per identificare le problematiche che il neonato potrebbe avere nell’acquisizione delle competenze alimentari e quindi permettere di pianificare, in una logica multidisciplinare, un programma alimentare personalizzato al fine di mantenere la funzione orale del neonato, altrimenti a rischio.
Anche questa richiede un percorso di addestramento e non può essere utilizzata dai genitori. Infine è da sottolineare che tutti gli strumenti, ad eccezione della Latch, sono stati applicati nel mondo anglosassone.
È noto come manovre invasive, quali l’intubazione o l’inserimento e/o mantenimento in sede del sondino naso/orogastrico, ritardino lo sviluppo dei pattern oro-ritmici (Barlow, 2009).
L'Importanza dell'Esperienza Positiva nell'Alimentazione
Il modello di successo dell’alimentazione non deve essere dato dalla quantità di latte che il neonato assume ad ogni poppata, bensì dall’esperienza positiva che egli ha ogni volta che si alimenta. Questo può significare allontanarsi da un sistema che considera per lo più l’aspetto, seppur importante, quantitativo dell’alimentazione, valorizzando altresì anche la componente qualitativa della funzione.
Il ruolo degli infermieri in Tin è quindi fondamentale nel favorire la relazione genitore-bambino attraverso il sostegno e la guida per assicurare l’acquisizione delle necessarie competenze e nel supportare l’interazione madre-figlio.
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La Realtà delle Mamme in Terapia Intensiva Neonatale (TIN)
TIN sta per Terapia Intensiva Neonatale, il reparto ospedaliero dove sono ricoverati i bambini con gravi problemi alla nascita. Spesso si tratta di bambini prematuri, nati alla 28°, 30°, 33° settimana di gestazione, bambini che pesano un chilo, 700 g, in qualche caso anche 500.
Sono diverse queste mamme, eppure qui sembrano tutte uguali, quando stanno in piedi davanti ai lettini e fissano in silenzio i loro piccolissimi bambini si somigliano tutte. Le mamme della TIN vivono alla giornata e, soprattutto, pensano a quello che non deve succedere, così quando non succede niente, quando è tutto nella norma, sono felici.
Poi arrivano le dimissioni, con solo qualche giorno di preavviso. Le mamme si preoccupano, non si sentono pronte. Anche le madri esperte, quelle che hanno già altri figli, sono esitanti. È in quel momento che diventano veramente madri di quel bambino. Qualcuna chiede di tenerlo in ospedale qualche altro giorno. Hanno paura.
Ed ora, improvvisamente, è tutto finito, possono andare a casa. Quando escono dal reparto con quei microscopici fagotti nelle carrozzine hanno l’espressione di chi sta rubando qualcosa. Camminano con lo sguardo fisso dentro alla carrozzina poi lo alzano velocemente sulle altre mamme, quelle che rimangono, le salutano radiose e impacciate, baciano tutti, lasciano la TIN.
Supporto alla Famiglia e Umanizzazione delle Cure
La nascita pretermine può presentare diverse conseguenze anche per i genitori dei neonati ricoverati in un’unità di Terapia Intensiva Neonatale (TIN), i quali sperimentano sentimenti di angoscia, ansia, depressione e sintomi post traumatici da stress. La malattia, non è un qualcosa di individuale, ma coinvolge tutto il nucleo familiare. Da qui nasce il modello delle Terapie Intensive aperte e l’assistenza centrata sulla famiglia (Family-Centered care), per favorire un processo di umanizzazione delle cure. Questo approccio riconosce che la famiglia è l'influenza più importante e costante nello sviluppo del neonato.
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Kangaroo Mother Care (KMC)
La Kangaroo Mother Care (KMC) è stata introdotta proprio per favorire una continuità della relazione madre-padre-bambino. La letteratura internazionale supporta la Kangaroo Mother Care, da iniziare precocemente appena le condizioni del neonato lo consentano e deve essere continua e prolungata, come parte integrante della care dei neonati.
Tutti gli studi analizzati sull’argomento, vedono la madre fondamentale nell’utilizzo della Saturazione Sensoriale per il controllo del dolore nel neonato pretermine sia attraverso il tocco, la voce, la suzione ed il contatto skin to skin.
La Canguro terapia favorisce l’allattamento al seno esclusivo con tutti gli ormai conclamati benefici del latte materno per i neonati. La Kangaroo Mother Care facilita l'inizio precoce di un allattamento al seno efficace, anche se quest’ultimo, nei neonati prematuri, presenta una serie di sfide; a seconda dell'età gestazionale, infatti, hanno una suzione debole e difficoltà di coordinazione della respirazione e della deglutizione. In queste fasi possono essere utilizzati dei dispositivi supplementari per l’alimentazione del neonato: Gavage, Dispositivo di Alimentazione Supplementare (DAS), tazzina o bicchierino, siringa o contagocce.
L'American Academy of Pediatrics, comunque, raccomanda che tutti i neonati pretermine dovrebbero ricevere latte materno, o umano (latte donato pastorizzato) piuttosto che latte in formula.
I neonati che ricevono la Kangaroo Mother Care hanno un aumento ponderale maggiore al giorno, hanno una migliore regolazione della frequenza cardiaca e della respirazione, hanno un’ossigenazione più efficace con minor impiego di ossigenoterapia ed un minor rischio di ipotermia. La KMC è anche correlata ad una minore mortalità, minore rischio di infezione ed un migliore sviluppo cognitivo e motorio a sei mesi di età.
La Kangaroo Mother Care venne impiegata per la prima volta da due neonatologi colombiani, Rey e Martinez, come sostituzione all’incubatrice.
Nutrizione Parenterale
La nutrizione parenterale nel neonato salva la vita di molti bambini nati prematuri. Ogni anno in Italia nascono 45mila bambini prima della 37ª settimana. I prematuri sono il 7% delle nascite nel nostro Paese e 5mila di questi piccoli pesano meno di un chilo e mezzo. Mille non arrivano a pesare neanche un chilo.
L'alimentazione del neonato prematuro è estremamente importante perché serve a garantire al piccolo tutte quelle sostanze fondamentali per completare il suo sviluppo. Non sempre la mamma riesce ad attaccare al seno il neonato prematuro, che viene nutrito con latte donato e conservato nelle banche del latte oppure con il latte della mamma tirato con il tiralatte. In condizioni più serie la nutrizione deve avvenire in altri modi.
La nutrizione parenterale è un'alimentazione per endovena nei bambini troppo piccoli per potersi nutrire al seno o al biberon. Il bambino viene quindi nutrito e curato grazie ad apposite sacche che contengono prodotti medicinali e sostanze nutritive. Le sacche possono essere già pronte oppure possono essere preparate dalla farmacia dell'ospedale.
Virgilio Carnielli, direttore di neonatologia dell'ospedale G. Salesi di Ancona, spiega che spesso non fornire la nutrizione parenterale ai prematuri è come farli morire. Questo tipo di alimentazione diventa essenziale per sopperire ai fabbisogni del neonato, per far incrementare il suo peso e lo sviluppo dei suoi organi. Inoltre, 19 studi internazionali ci dicono che la nutrizione parenterale può essere fornita immediatamente al neonato perché è tollerata da subito.
Quando è indicata la nutrizione parenterale?
Questa circostanza si verifica soprattutto nei neonati molto prematuri, di peso inferiore a 1000 grammi.
La composizione delle soluzioni da somministrare ai bambini viene stabilita dagli specialisti attraverso l'uso di programmi computerizzati che riescono a calcolare, in base a precisi parametri, la quantità e la qualità dei nutrienti da dare.
In pratica, grazie alla nutrizione parenterale è possibile coprire i fabbisogni nutrizionali sin dai primi minuti di vita nel neonato molto prematuro.
Nutrizione per Gavage
Per nutrizione gavage si intende l'alimentazione tramite un sondino gastrico. In genere, questo tipo di alimentazione si rende necessaria per i bambini di età gestazionale inferiore a 30-32 settimane. Come spiega l'Istituto Superiore di Sanità, i neonati di età gestazionale di 32 settimane o più sono in genere in grado di succhiare il latte dal seno e quindi si può avviare sin da subito l'allattamento materno.