L’incidenza dell’obesità e, conseguentemente, del diabete mellito di tipo 2, hanno subito un notevole incremento negli ultimi 50 anni. Se consideriamo i dati statunitensi possiamo osservare che dal 1985, quando la prevalenza dell’obesità era pari al 15%, nel 2010 secondo i dati del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) la prevalenza del fenomeno nella popolazione adulta è maggiore del 30% (www.cdc.gov/obesity/data/trends.html#State ).
L’obesità è una patologia multifattoriale che dipende non solo da fattori genetici, ma anche comportamentali e socioeconomici, quello che generalmente viene denominato “stile di vita”. Lo status socioeconomico, indubbiamente contribuisce all’epidemia alla quale stiamo assistendo, l’aumento del consumo di cibi ad alto contenuto energetico, la riduzione dell’attività fisica e quindi del dispendio calorico, rappresentano il principale fattore di rischio per lo sviluppo della malattia.
Il benessere che caratterizza il nostro secolo non deve oscurare però altri fattori di rischio come l’etnia che è associata ad una diversa prevalenza dell’obesità e del sovrappeso in alcune aree geografiche. Alcuni gruppi etnici tendono ad un maggiore indice di massa corporea , ad esempio la popolazione del sud-est asiatico, mentre altri come la Polinesia hanno costituzionalmente una minore proporzione di massa grassa. Le differenze etniche si riflettono in variazioni della massa corporea, come la proporzione di massa ossea e di tessuto muscolare scheletrico e nella differenza della distribuzione del grasso corporeo.
Importanza del BMI in Gravidanza
L’IMC o BMI è fondamentale in gravidanza perché permette a ogni donna di sapere quanto può ingrassare nel corso dei nove mesi. Indipendentemente dalla gravidanza, comunque, conoscere il proprio Indice di Massa Corporea serve a valutare se il proprio peso è nella norma oppure se può essere un fattore di rischio per eventuali malattie o complicanze.
L’IMC si può ottenere anche con un semplice calcolo matematico. Basta dividere il peso (espresso in chilogrammi) per il quadrato dell’altezza (espressa in metri). Quindi, per esempio, 55 kg diviso per il quadrato dell’altezza (1,60 x 1,60 m = 2,56) è uguale a 21,15, un IMC che indica un peso nella norma.
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Classificazione del BMI in Gravidanza
Per capire se una donna incinta è considerata sottopeso, normopeso, sovrappeso o obesa occorre considerare la sua altezza e il suo peso. Questi fattori consentono di calcolare l’indice di massa corporea (IMC), o body mass index (BMI). Questo valore va calcolato prima della gravidanza oppure, qualora non si conosca, al primo incontro in gravidanza.
Esiste una tabella per classificare il BMI, sulla base di 6 categorie:
- Sottopeso con un BMI gravidico inferiore a 18,5
- Normopeso con un BMI gravidico tra 18,5 e 24,9
- Sovrappeso con un BMI gravidico tra 25 e 29,9
- Obesità classe I con un BMI gravidico tra 30 e 34,9
- Obesità classe II con un BMI gravidico tra 35 e 39,9
- Obesità classe III con un BMI gravidico superiore o uguale a 40
Aumento di Peso Raccomandato Durante la Gravidanza
L’institute of Medicine (IOM) ha stabilito quale fosse il corretto guadagno ponderale durante la gravidanza, considerando che l’incremento del peso corporeo si ripercuote sulla salute materna e sullo sviluppo neonatale.
Un aumento di peso fisiologico varia tra i 7 e i 12 kg durante tutta la gravidanza. Questo parametro non è l’unico da considerare. Anche l'indice di massa corporea è essenziale per capire in quale stadio della classifica si trova la gestante.
L’aumento di peso sopra indicato è comunque variabile a seconda che la donna incinta risulti sottopeso, normopeso o sovrappeso. Per avere un quadro più preciso, conviene consultare la tabella riepilogativa mese per mese.
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Dai risultati emergenti dalle raccomandazioni dello IOM si evince che donne affette da obesità severa dovrebbero andare incontro ad un aumento ponderale compreso tra 5 e 9 kg durante la gravidanza.
Parallelamente all’epidemia di obesità e di DMII, è aumentato il numero di donne affette da diabete mellito di tipo II che intraprendono una gravidanza. Il diabete gestazionale complica il 10% delle gravidanze in tutto il mondo ed è associato a morbidità materna e neonatale.
La prevalenza del GDM oscilla tra l’1.3% e il 19.9% a causa dei criteri diagnostici non sempre omogenei. Studi di meta-analisi evidenziano che il rischio di diabete gestazionale è maggiore nelle donne sovrappeso (O.R. 3.56) e di gran lunga maggiore nelle pazienti con obesità (O.R. 8.56), rispetto alle donne con normale peso pregravidico.
Secondo le linee guida canadesi la donna obesa ha un aumentato rischio di sviluppare GDM con un O.R. L’HAPO Study ha proposto i criteri per la diagnosi del GDM. Previa esecuzione di glicemia a digiuno nel primo trimestre, con valori glicemici diagnostici compresi tra 92 e 126 mg/dl; si procede all’esecuzione dell’Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) con carico di 75 g di glucosio tra le 24 e le 28 settimane.
Tabella 1: Aumento di Peso Raccomandato Durante la Gravidanza in Base al BMI Pregravidico (IOM)
| BMI Pregravidico | Categoria | Aumento di Peso Totale Raccomandato (kg) |
|---|---|---|
| Inferiore a 18.5 | Sottopeso | 12.5 - 18 |
| 18.5 - 24.9 | Normopeso | 11.5 - 16 |
| 25 - 29.9 | Sovrappeso | 7 - 11.5 |
| 30 o superiore | Obeso | 5 - 9 |
Gestione del Peso in Gravidanza per Donne con Obesità
L’obesità complica il 28% delle gravidanze e circa nell’8% dei casi, noi ostetrici, ci troviamo a gestire donne con obesità grave. L’eccessivo peso pregravidico rappresenta un importante fattore di rischio per la gravidanza, predisponendo allo sviluppo di patologie metaboliche come il diabete mellito, l’ipertensione e le dislipidemie; può essere la causa di parto pretermine, macrosomia fetale e conseguente distocia di spalla e danno feto-neonatale al momento del parto.
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Aumenta il tasso di operatività vaginale, taglio cesareo e delle complicanze del postpartum come la metrorragia, gli eventi trombo embolici e l’infezione. L’ostetrico che si approccia alla donna affetta da obesità che ricerca una gravidanza , dovrebbe informare la paziente in merito alle possibili complicanze ostetriche ed internistiche conseguenti all’elevato BMI, le donne dovrebbero essere incoraggiate a ridurre il peso corporeo fino al raggiungimento di un BMI < 30 kg/m 2 , o ancor meglio < 25 kg/m2 (indicazione III-B delle raccomandazioni SOGC ) attraverso la modificazione dello stile di vita, un’adeguata alimentazione supplementata da 400 μg/die di acido folico ed esercizio fisico regolare quattro volte alla settimana (raccomandazione II -2B).
In caso di BMI > 40 kg/m2 e patologie associate, come il diabete mellito, le apnee notturne e le malattie cardiovascolari, può essere indicato il ricorso alla chirurgia bariatrica. In generale è consigliabile programmare la gravidanza almeno dopo 12-18 mesi dall’intervento per non esporre il feto al repentino calo ponderale.
Considerazioni sull'Aumento di Peso e Rischi Associati
Contrariamente Hinkle et al. suggerisce che il ridotto aumento di peso in gravidanza sarebbe correlato, come atteso, ad una maggiore incidenza di feti SGA nelle donne normopeso. Nelle donne obese di classe II e III (BMI da 30 a 39.9 kg/m2) la perdita di peso tollerabile in corso di gravidanza è di non più di 4.9 kg, un calo ponderale superiore ai 5 kg è associato significativamente a feti SGA.
Da un recente studio pubblicato da Beyerlein et al. su BJOG, che studia con un’analisi retrospettiva una popolazione di donne bavaresi, emerge come il calo ponderale, di meno di 5 kg, in gravidanza sia effettivamente associato ad una diminuzione del rischio di preeclampsia e di taglio cesareo non elettivo nelle donne obese; ma non si è dimostrato alcun miglioramento in termini di outcome nelle classi di donne sovrappeso e normopeso. In tutti i gruppi di donne, indipendentemente dai BMI, si è osservata una correlazione significativa tra perdita di peso ed incremento di feti SGA e riduzione di feti LGA al parto.
Poiché la diagnosi ed il trattamento del GDM può migliorare l’outcome della gravidanza (Crowler- Achois 2005), le modificazioni dietetiche, l’automonitoraggio glicemico, l’educazione e il monitoraggio del peso materno sono di fondamentale importanza.
L’ACOG nel novembre 2008 ha pubblicato un lavoro che si è proposto di esaminare l’associazione tra aumento ponderale ed outcome della gravidanza in caso di GDM. In questa coorte, l’aumento ponderale superiore rispetto a quello suggerito dallo IOM è associato a feti large for gestational age (LGA). Da questo lavoro si evince che un buon controllo materno riduce i rischio di macrosomia fetale e che l’elemento che correla in modo più significativo con questo parametro è l’iperglicemia postprandiale ad 1 ora dal pasto.
Consigli sull'Alimentazione
Nel 2002 lo IOM Dietary Reference Intake Report ha individuato nei 175 grammi giornalieri la quota minima di carboidrati da assumere in gravidanza; 33 grammi/die in più rispetto alle donne non gravide. Alcuni studi valutano l’impatto di diete a basso indice glicemico in gravidanze non complicate da GDM e suggeriscono l’aumento del rischio di feti SGA.
Possiamo consigliare alle pazienti di effettuare pasti piccoli e frequenti, piuttosto che pasti cospicui, con lo scopo di ridurre il fabbisogno insulinico al pasto e controllando quindi l’escursione glicemica. La colazione dovrebbe essere povera in carboidrati, poiché la resistenza insulinica è alta al mattino e ciò potrebbe potenziare l’intolleranza glucidica.
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